Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (łac. leiomyosarcoma) – rzadki nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki mięśniowej gładkiej należący do grupy mięsaków tkanek miękkich. Jest to jeden z najczęściej występujących mięsaków tkanek miękkich u ludzi. Klinicznie pod względem lokalizacji jest dzielony na mięsaka przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej, mięsaka kończyn i tułowia, mięsaka naczyń krwionośnych i mięsaka skóry. Głównym objawem jest stwierdzenie obecności guza w tkankach miękkich, ale nowotwór może być przyczyną objawów wynikających z ucisku lub nacieku sąsiednich struktur anatomicznych. Podejrzenie obecności mięsaka tkanek miękkich jest stawiane na podstawie badań obrazowych, ale ostateczne rozpoznanie mięśniakomięsaka gładkokomórkowego jest możliwe wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego drogą biopsji. Podstawą leczenia choroby bez przerzutów jest resekcja z zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowych tkanek. U części chorych konieczne jest adiuwantowa radioterapia. Leczenie choroby z przerzutami polega na chemioterapii opartej na doksorubicynie, aktywność wykazują również dakarbazyna, trabektedyna i pazopanib stosowane zwykle w dalszych liniach leczenia.
Epidemiologia Mięśniakomięsak gładkokomórkowy jest jednym z najczęstszych mięsaków tkanek miękkich u ludzi, stanowi około 5–10% przypadków mięsaków tkanek miękkich u ludzi. Jest jednym z najważniejszych mięsaków przestrzeni zaotrzewnowej, najczęstszym mięsakiem dużych naczyń krwionośnych, a także stanowi 10–15% wszystkich mięsaków tkanek miękkich kończyn. Jest to najczęstszy mięsak macicy u ludzi, stanowi około 1,3% przypadków nowotworów złośliwych tego narządu.
U ludzi mięśniakomięsak gładkokomórkowy występuje głównie u osób w wieku średnim i starszym, choć może występować u osób młodych, a rzadko również u dzieci. Szczyt zachorowań przypada na szóstą dekadę. Generalnie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. W przybliżeniu około dwóch trzecich mięśniakomięsak gładkokomórkowych w przestrzeni pozaotrzewnowej i trzy czwarte w żyle głównej dolnej stwierdza się u kobiet.
Objawy kliniczne Głównym objawem mięśniakomięsaka gładkokomórkowego jest stwierdzenie obecności nieprawidłowej masy w tkankach miękkich. Podobnie jak inne mięsaki mięśniakomięsak gładkokomórkowy może wywoływać niespecyficzne objawy związane z uciskiem, przemieszczeniem lub naciekiem sąsiednich struktur. W obrębie przestrzeni zaotrzewnowej guz może wywoływać ból, nudności, wymioty, utratę masy ciała. Wzrost nowotworu w obrębie żyły głównej dolnej powoduje jej zwężenie do niedrożności wywołując zespół żyły głównej dolnej, a zamknięcie żył wątrobowych zespół Budda-Chiariego.
Histopatologia thumb|Mięśniakomięsak gładkokomórkowy w macicy thumb|Mięśniakomięsak gładkokomórkowy skóry Mięśniakomięsak gładkokomórkowy występuje przede wszystkim w obrębie kończyny dolnej, choć faktycznie może występować w każdej lokalizacji. Kolejnym typem klinicznym jest lokalizacja w obrębie dużych naczyń krwionośnych, głównie żyły głównej dolnej. Występowanie w naczyniach tętniczych jest rzadkie. Czwartą grupą jest lokalizacja w obrębie skóry właściwej. Makroskopowo guz tworzy mięsistą, cielistą masę koloru szarego do białego lub jasnobrązowego. W pewnym stopniu zmiany mogą mieć pozawijany wygląd przypominający mięśniaka gładkokomórkowego. Guz zwykle jest dobrze odgraniczony, choć może naciekać sąsiednie narządy, szczególnie w przypadku mięsaka w przestrzeni zaotrzewnowej. W większych guzach może być obecna martwica, ogniska krwotoczne i zmiany torbielowate. Mikroskopowo mięśniakomięsak gładkokomórkowy jest utworzony przez ostro odgraniczone grupy komórek o wrzecionowatym kształcie. Komórki zwykle są ułożone w pęczki, w dobrze zróżnicowanych guzach podłużne i poprzeczne pęczki mogą krzyżować się niemal pod kątem prostym. Jednak w licznych miejscach wzór nie jest tak dobrze uporządkowany i przeplatany wzór nowotworu może przypominać włókniakomięsak typu dorosłych. Komórki są wydłużonego, wrzecionowatego kształtu, zawierają obfitą ilość cytoplazmy, jądro komórkowe jest charakterystycznie wydłużone. Jądra komórkowe mogą wykazać hiperchromazję i pleomorfizm. Zwykle są obecne figury mitotyczne. Cytoplazma może być eozynofilna do bladej.
Guzy przestrzeni zaotrzewnowej częściej dają przerzuty odległe od guzów w obwodowej tkance łącznej. Przerzuty najczęściej występują w płucach (53% chorych z chorobą przerzutową) i w wątrobie (47%), rzadziej w obrębie tkanki łącznej, węzłów chłonnych, kości i przewodu pokarmowego.
Lokalizacja Mięśniakomięsak gładkokomórkowy przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej Około 50–75% mięśniakomięsaków gładkokomórkowych jest zlokalizowana w przestrzeni pozaotrzewnowej, jest to drugi po tłuszczakomięsaku pod względem częstości mięsak przestrzeni zaotrzewnowej u ludzi. W tej lokalizacji guz występuje znacznie częściej u kobiet. Zwykle guzy są rozpoznawane gdy osiągają wielkość około 5 cm, ale możliwa jest obecność masy o średnicy przekraczającej 10 cm. Nowotwór często nacieka sąsiednie struktury, w tym nerki, trzustkę i kręgosłup.
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy kończyn i tułowia (somatycznej tkanki łącznej) Jest to rzadsza lokalizacja w porównaniu do przestrzeni zaotrzewnowej. Guzy najczęściej występują w kończynie dolnej. Około połowę z tych guzów stwierdza się w tkance podskórnej, resztę w obrębie mięśni. W tej lokalizacji mięsak występuje po równo u obu płci.
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy naczyń krwionośnych Jest to bardzo rzadka lokalizacja mięśniakomięsaka gładkokomórkowego. Guz jest obecny w dużych naczyniach krwionośnych. Najczęściej jest stwierdzany w żyle głównej dolnej, 80–90% chorych to kobiety. Rzadziej guz wzrasta w żyłach biodrowych, udowej lub odpiszczelowej. W naczyniach tętniczych nowotwór najczęściej pojawia się w pniu płucnym. Nowotwór może również pojawiać się w obrębie małych naczyń i prawdopodobnie większość przypadków mięśniakomięsaka gładkokomórkowego wywodzącego się z małych naczyń pozostaje nierozpoznana.
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy skóry Jest to typ mięśniakomięsaka gładkokomórkowego, który pierwotnie obejmuje skórę właściwą i wtórnie może zajmować tkankę podskórną. Nowotwór wywodzi się z mięśnia przywłosowego lub błony kurczliwej moszny, główną lokalizacją są kończyny po stronie prostowników, w mniejszym stopniu skóra głowy i tułów. Częściej występuje u mężczyzn, zwykle pojawia się w szóstej dekadzie życia, wyjątkowo rzadko również u dzieci. Klinicznie występuje jako lita zmiana w obrębie skóry o wielkości mniejszej niż 2 cm, często powoduje owrzodzenie lub odbarwienie leżącej nad zmianą skóry.
Etiologia Etiologia choroby nie została dobrze poznana. Oceniono wiele zewnętrznych czynników etiologicznych. Zaobserwowano, że infekcja wirusem Epsteina-Barr u chorych z nabytą immunosupresją w przebiegu AIDS lub farmakologiczną związaną z przeszczepieniem narządu jest związana z występowaniem nowotworów tkanki mięśniowej gładkiej, w tym mięśniakomięsaka gładkokomórkowego, których większość mięśniakomięsaków gładkokomórkowych pojawia się u dzieci i młodych dorosłych. Ze względu na większą częstość występowania u kobiet oraz współwystępowanie nowotworu z ciążą postulowany jest związek mięsaka ze stymulacją estrogenową, choć rola estrogenu w etiologii choroby pozostaje niejasna. Chorzy z wrodzoną mutacją genu RB1 predysponującą do rozwoju siatkówczaka mają zwiększone ryzyko rozwoju mięśniakomięsaka gładkokomórkowego. Zwiększone ryzyko choroby występuje również u chorych z zespołem Li-Fraumeni. Dziedziczna mięśniakowatość gładkokomórkowa i rak nerkowokomórkowy również jest związana ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na mięśniakomięsaka gładkokomórkowego macicy. Czynnikiem ryzyka zachorowania może być radioterapia.
Rozpoznanie thumb|Mięśniakomięsak gładkokomórkowy wywodzący się z żyły nadnerczowej thumb|Mięśniakomięsak gładkokomórkowy macicy u 74-letniej kobiety Podejrzenie mięsaka, w tym mięśniakomięsaka gładkokomórkowego, jest stawiane na podstawie badania klinicznego oraz badań obrazowych. Badania obrazowe nie pozwalają na rozpoznanie konkretnego typu mięsaka, jednak umożliwiają na wstępne rozpoznanie choroby nowotworowej, zaplanowanie biopsji, a także na ocenę zaawansowania choroby. Podstawą rozpoznania mięsaka tkanek miękkich, w tym mięśniakomięsaka gładkokomórkowego, jest wynik badania histopatologicznego materiału uzyskanego drogą biopsji diagnostycznej lub materiału (preparatu) pooperacyjnego.
Badania obrazowe Badania obrazowe wykonywane są w początkowym etapie diagnostyki mięsaków tkanek miękkich. Pozwalają na postawienie klinicznego podejrzenia choroby nowotworowej i zaplanowanie biopsji, która z kolei umożliwia wykonanie badania histopatologicznego dającego ostateczne rozpoznanie choroby i określającego typ histologiczny choroby.
Rezonans magnetyczny (MRI) jest preferowanym badaniem w ocenie guzów w lokalizacji kończynowej, w obrębie powłok tułowia oraz miednicy. Badanie umożliwia dokładną ocenę struktur naczynio-nerwowych i przedziałów mięśniowych. Tomografię komputerową (TK) stosuje się w diagnostyce zmian z przestrzeni pozaotrzewnowej i śródotrzewnowej, gdzie wykazuje podobną skuteczność jak rezonans magnetyczny, choć rezonans magnetyczny może być przydatny do oceny zajęcia struktur naczyniowych. Tomografia komputerowa jest lepszym badaniem w ocenie nacieku kości lub oceny zwapniałych zmian. Zdjęcie rentgenowskie jest przydatne do różnicowania głęboko położonych mięsaków tkanek miękkich od mięsaków kości naciekających tkanki miękkie. W celu wykluczenia obecności przerzutów odległych w płucach może być stosowana tomografia komputerowa klatki piersiowej lub zdjęcie rentgenowskie. Ultrasonografia (USG) ma zastosowanie wyłącznie w ramach wstępnej diagnostyki i wymaga przeprowadzenia dokładniejszych badań, takich jak TK lub MRI.
Biopsja thumb|Diagnostyczna biopsja pod kontrolą USG guza w lewym ramieniu Standardowym postępowaniem po wykonaniu badań obrazowych jest diagnostyczna biopsja gruboigłowa lub biopsja wycinająca w przypadku powierzchniowych (znajdujących się powyżej powięzi) zmian o wielkości poniżej 3 cm. Biopsja jest planowana w taki sposób, aby nie utrudniać wykonania radykalnego onkologicznie leczenia miejscowego, a miejsce jej przebiegu w tkankach i powstająca po niej blizna w miarę możliwości mogły zostać wycięte podczas resekcji nowotworu. Miejsce wykonania biopsji może być oznaczane tatuażem.
Badanie histopatologiczne Badanie histopatologiczne materiału uzyskanego w biopsji lub preparatu pooperacyjnego umożliwia ostateczne rozpoznanie mięśniakomięsaka gładkokomórkowego, pozwala ocenić zaawansowanie choroby oraz dostarcza istotnych rokowniczo informacji. Rozpoznanie opiera się na ocenie atypii, martwicy i aktywności mitotycznej.
Nie ma specyficznego profilu immunohistochemicznego charakterystycznego dla mięśniakomięsaka gładkokomórkowego. W większości przypadków tego nowotworu stwierdza się pozytywną reakcję w kierunku SMA, desminy i h-caldesmonu. Reakcja może być również dodatnia w przypadku keratyny, EMA, CD34 i S100. Reakcja w kierunku KIT (CD117), w odróżnieniu od guzów stromalnych (GIST), jest negatywna. Nie rozpoznano typowych zmian w badaniach cytogenetycznych, często stwierdza się utratę regionów 3p21-23, 8p21, 13q12-13, 13q32 i uzyskanie dodatkowej kopii regionu 1q21-31.
Leczenie Leczenie choroby bez przerzutów