miniatura|Nome IUPAC: Ácido (1S,2R,18R,19R,22S,25R,28R,40S)- 48- {[(2S,3R,4S,5S,6R)- 3- {[(2S,4S,5S,6S)- 4- amino- 5- hidroxi- 4,6- dimetiloxan- 2- il]oxi}- 4,5- dihidroxi- 6- (hidroximetil)oxan- 2- il]oxi}- 22- (carbamoilmetil)- 5,15- dicloro- 2,18,32,35,37- pentahidroxi- 19- [(2R)- 4- metil- 2- (metilamino)pentanamido]- 20,23,26,42,44- pentaoxo- 7,13- dioxa- 21,24,27,41,43- pentaazaoctaciclo[26.14.2.23,6.214,17.18,12.129,33.010,25.034,39]pentaconta- 3,5,8(48),9,11,14,16,29(45),30,32,34,36,38,46,49- pentadecaeno- 40- carboxílico. miniatura|Modelo da vancomicina. Nome comercial Vancocina entre outros.
A vancomicina é un medicamento antibiótico glicopeptídico usado para tratar certas infeccións bacterianas. Adminístrase por inxección intravenosa para tratar infeccións cutáneas complicadas, infeccións no sangue, endocardite, infeccións en ósos e articulacións e a meninxite causada por Staphylococcus aureus resistente á meticilina. Deben medirse os seus niveis sanguíneos para determinar a dose correcta. A vancomicina tamén se toma por vía oral para tratar infeccións por Clostridioides difficile. Cando se toma oralmente, absórbese mal.
Efectos secundarios comúns son dor na área de inxección e reaccións alérxicas. Ocasionalmente, prodúcese perda de oído, presión sanguínea baixa ou supresión da medula ósea. A súa seguridade durante o embarzo non está clara, pero non hai probas de que se produzan danos, e probablemente é seguro o seu uso durante a lactación. É un tipo de antibiótico glicopeptídico e funciona bloqueando a construción da parede celular bacteriana.
Aprobouse para o seu uso médico nos Estados Unidos en 1958. É un dos medicamentos da Lista de medicinas esenciais da OMS. A OMS clasifica a vancomicina como moi importante para a medicina humana. Está dispoñible como medicameno xenérico. A vancomicina prodúcea a bacteria do solo Amycolatopsis orientalis.
Usos médicos A vancomicina está indicada para o tratamento de infeccións graves potencialmente mortais causadas por bacterias grampositivas aerobias ou anerobias que non responden a outros antibióticos.
A crecente frecuencia de infeccións por enterococo resistente á vancomicina tivo como resultado o desenvolvemento de directrices para o uso nos hospitais, as cales restrinxen o uso da vancomicina ás seguintes indicacións: tratamento de infeccións graves causadas por organismos susceptibles resistentes a penicilinas, como o S. aureus resistente á meticilina (SARM) e o S. epidermidis resistente a multifármacos (SERM), tratamento de infeccións en persoas con alerxias graves ás penicilinas, tratamento da colite pseudomembranosa causada por C. difficile; en especial, en casos de recaída ou onde a infección non responde ao tratamento con metronidazol (para esta indicación a vancomicina adminístrase oralmente e non por vía intravenosa), tratamento de infeccións causadas por microorganismos grampositivos en pacientes con alerxias graves a antimicrobianos beta-lactámicos, profilaxe antibacteriana para a endocardite despois de certos procedementos en persoas con hipersensibilidade á penicilina en lto risco, profilaxe cirúrxica para procedementos maiores nas que se implantaron próteses en institucións cunha alta proporción de SARM e SERM, o inicio do tratamento como antibiótico empírico por posible infección por SARM mentres se espera pola identificación en cultivo do organismo infeccioso, parada da progresión da colanxite esclerosante primaria e prevención de síntomas; a vancomicina non cura o paciente e o éxito é limitado, tratamento da endoftalmite por inxección intravitreal para cobertura de bacterias grapositivas; foi usada para previr a condición, pero non se recomenda debido ao risco de efectos secundarios.
Espectro de susceptibilidade A vancomicina é un medicamento de último recurso para o tratamento da sepse e infeccións do tracto respiratorio inferior, pel e óso causadas por bacterias grampositivas. Os datos de susceptibilidade da concentración inhibitoria mínima para unhas cantas bacterias medicamente significativas: S. aureus: 0,25 μg/mL a 4,0 μg/mL S. aureus (resistente á meticilina ou SARM): 1 μg/mL a 138 μg/mL S. epidermidis: ≤0,12 μg/mL a 6,25 μg/mL
Aínda que algunha vez se describiu como un espectro estreito, numerosos estudos mostraron agora que a vancomicina diminúe os niveis dun amplo espectro de bacterias, incluíndo membros das Bacteroidota gramnegativas que son importantes na microbiota intestinal humana.
Efectos secundarios Administración oral Entre os efectos secundarios comúns asociados coa administración de vancomicina oral (usada para tratar infeccións intestinais) están: efectos adversos gastrointestinais (como dor abdominal e náuseas); disxeusia (distorsión do sentido do gusto), en caso de administración de solución oral de vancomicina, pero non co uso de cápsulas de vancomicina.
Administración intravenosa Os niveis de vancomicina sérica poden monitorizarse para intentar reducir os efectos secundarios, pero cuestionouse o valor desa monitorización. Adoitan monitorizarse os niveis de pico e val, e para propósitos de investigación a área baixo a curva de concentración é tamén utilizada ás veces. A toxicidade monitorízase mellor observando os valores val. Para medir os niveis de vancomicina utilízanse normalmente inmunoensaios.
As reaccións adversas comúns (≥1% dos pacientes) asociadas coa vancomicina intravenosa inclúen: dor, avermellamento ou inchazo no sitio da inxección; a síndrome de rubor da vancomicina antes chamada síndrome do home vermello; tromboflebite, que é común cando se administra por medio de catéteres periféricos pero non cando e usan os catéteres venosos centrais, aínda que este segundo tipo de catéteres son un factor que predispón á trombose de veas profundas das extremidades superiores.
Os danos aos riles (nefrotoxicidade) e ao oído (ototoxicidade) eran efectos secundarios das primeiras versións impuras da vancomicina, e eran comúns en ensaios clínicos realizados a metade da década de 1950. Os ensaios posteriores nos que se usaban formas máis puras da vancomicina atoparon que a nefrotoxicidade é un efecto adverso infrecuente (0,1 % ao 1 % dos pacientes), pero isto é acentuado en presenza de aminoglicósidos.
Efectos adversos raros asociados coa vancomicina intravenosa (<0,1 % dos pacientes) inclúen a anafilaxe, a necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme, superinfección, trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, tinnitus, mareos e ototoxicidade, e síndrome DRESS.
A vancomicina pode inducir no paciente a formación de anticorpos reactivos a plaquetas, orixinando trombocitopenia grave e hemorraxias con petequias floridas, equimoses e púrpura húmida.
Historicamente, a vancomicina foi considerada un fármaco nefrotóxico e ototóxico, baseado en numerosos informes de casos na litertura médica despois da aprobación inicial da FDA en 1958. Pero como o seu uso se incrementou co espallamento do SARM que empezou na década de 1970, volveron a reavaliarse os riscos de toxicidades. Coa eliminación das impurezas presentes nas primeiras formulacións do fármaco, e coa introdución da monitorización de fármacos terapéuticos, reduciuse o risco de toxicidade grave.
Nefrotoxicidade
O grao de nefrotoxicidade da vancomicina é controvertido. Na década de 1980, dispoñíase de vancomicina cunha pureza de > 90 %, a toxicidade renal definida por un incremento na creatinina sérica de polo menos o 0,5 mg/dL producíase soamente no 5 % dos pacientes. Pero as directrices de dosificación desde a década de 1980 ata o 2008 recomendaban concentracións val de vancomicina entre 5 e 15 μg/mL. A preocupación de que houbese fallos nos tratamentos motivou recomendacións de doses máis altas (vales de 15 a 20 μg/mL) para infeccións graves, e aumentaron as taxas de lesión renal aguda (LRA) atribuíble á vancomicina.
Un dato importante é que o risco de LRA se incrementa coa co-administración doutras nefrotoxinas coñecidas, en especial aminoglicósidos. Ademais, o tipo de infección tratada con vancomicina pode tamén causar LRA, e a sepse é a causa máis común de LRA en pacientes gravemente doentes. Finalmente, os estudos en humanos son principalmente estudos de asociación, onde a causa das LRA adoita ser multifactorial.
Os estudos en animais demostraron que doses máis altas e de maior duración de vancomicina correlaciónanse cun incremento de danos histopatolóxicos e elevacións dos biomarcadores urinarios da LRA. Os danos son máis frecuenctes no túbulo proximal, o que está ademais apoiado por biomarcadores urinarios, como a molécula de lesión urinaria-1 (KIM-1), a clusterina e a osteopontina (OPN). En humanos, a proteína que se une ao factor de crecemento similar á insulina 7 (IGFBP7) tamén é parte da proba do nefrotest.
Os mecanismos que subxacen na patoxénese da nefrotoxicidade da vancomicina son multifactoriais pero inclúen a nefrite intersticial, os danos tubulares debido ao estrés oxidaivo e a formación de cilindros urinarios (castsDocus What Are Casts in Urine?).
Pode utilizarse a monitorización de fármacos terapéutica durante a terapia con vancomicina para minimizar o risco de nefrotoxicidade asociada cunha excesiva exposición a fármacos. Os inmunoensaios utilízanse comunmente para medir os niveis de vancomicina.
En nenos, a administración concomitante de vancomicina e piperacilina/tazobactam foi asociada cunha elevada incidencia de LRA en relación a outros réximes antibióticos.
Ototoxicidade
Os intentos de establecer as taxas de ototoxicidade inducida pola vancomicina son aínda máis difíciles debido á falta de bos datos. O consenso é que os casos claramente relacionados de ototoxicidade da vancomicina son raros. A asociación entre os niveis séricos de vancomicina e a ototoxicidade é tamén insegura. Informouse de casos de ototoxicidade en pacientes cuxo nivel sérico de vancomicina superaba os 80 μg/mL, pero tamén se informou de casos en pacientes con niveis terapéuticos. Deste xeito, seguimos sen saber se a monitorización de fármacos terapéutica da vancomicina co propósito de manter os niveis "terapéuticos" prevén a ototoxicidade. Aínda así, a monitorización de fármacos terapéutica pode utilizarse durante a terapia con vancomicina para minimizar o risco de ototoxicidade asociada cunha excesiva exposición ao fármaco.
Interaccións con outras nefrotoxinas
Outra área de discusión e incerteza é se a vancomicina incementa (e en que proporción) ou non a toxicidade doutras nefrotoxinas. Os estudos clínicos produciron resultados variados, pero os modelos animais indican que o efecto nefrotóxico probablemente se incrementa cando se engade vancomicina a nefrotoxinas como os aminoglicósidos. Non se estableceu unha relación de efecto de dose ou nivel sérico.
Reacción de rubor da vancomicina (ou "síndrome do home vermello")
Recoméndase administrar a vancomicina en dilución diluída lentamente, en polo menos 60 minutos (velocidade máxima de 10 mg/min para doses >500 mg) debido á alta incidencia de dor e tromboflebite e para evitar a reacción á infusión coñecida como reacción de rubor da vancomicina. Este fenómeno denominouse clinicamente ás veces como "síndrome do home vermello". A reacción normalmente aparece nos 4 a 10 min despois do comezo ou pouco despois do final de recibir unha infusión do fármaco e caracterízase por un rubor (pel arroibada) e/ou erupción eritematosa que afecta a face, pescozo e torso superior, atribuída á liberación de histamina polas células mastoides. Esta reacción é causada pola interacción da vancomicina con MRGPRX2, unha desgranulación das células mastoides independente de Ig no que son mediadores os GPCR. Menos frecuentemente, prodúcense hipotensión arterial e anxioedema. Os síntomas poden tratarse ou previrse con antihistamíicos, como a difenhidramina, e é menos probable que ocorran cunha infusión lenta.
Consideracións de dosificación