Menopauzalny zespół układu moczowo-płciowego (ang. genitourinary syndrome of menopause, GSM) – zespół objawów i oznak klinicznych związanych ze spadkiem stężeń estrogenów i innych steroidów płciowych w okresie przejścia menopauzalnego i po menopauzie, obejmujący zmiany w obrębie sromu, pochwy, cewki moczowej i pęcherza moczowego.
Definicja i terminologia Termin ten został wprowadzony w 2014 roku przez International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) i The North American Menopause Society (NAMS) jako określenie szersze od wcześniejszych nazw, takich jak „zanikowe zapalenie pochwy” i „atrofia sromowo-pochwowa”. Termin zastąpił wcześniejsze nazwy używane dla zmian atroficznych w obrębie pochwy, ponieważ uznano go za trafniejszy medycznie, bardziej całościowy i bardziej akceptowalny społecznie.
W ujęciu konsensusu ISSWSH i NAMS oraz późniejszych wytycznych GSM oznacza zespół dokuczliwych objawów i zmian fizykalnych wynikających z obniżenia stężeń estrogenów i innych hormonów płciowych, dotyczących warg sromowych większych i mniejszych, łechtaczki, przedsionka i wejścia do pochwy, pochwy, cewki moczowej oraz pęcherza moczowego.
Patofizjologia Podstawą GSM jest przewlekły niedobór estrogenów i innych steroidów płciowych, prowadzący do zmian atroficznych w obrębie sromu, pochwy i dolnych dróg moczowych. Opisywane zmiany obejmują ścienienie nabłonka, spadek zawartości glikogenu, kolagenu i włókien elastycznych, zmniejszenie ukrwienia tkanek oraz pogorszenie ich elastyczności. Towarzyszą temu zaburzenia mikrobiomu pochwy, w tym spadek liczby pałeczek kwasu mlekowego i wzrost pH pochwy, co może sprzyjać podrażnieniom, dyzurii oraz nawracającym zakażeniom dróg moczowych.
Objawy i obraz kliniczny Objawy GSM zwykle grupuje się w trzy kategorie: związane z narządami płciowymi, seksualne oraz związane z układem moczowym.
Do objawów związanych z narządami płciowymi należą przede wszystkim suchość pochwy, pieczenie, świąd, podrażnienie oraz ból lub dyskomfort w obrębie sromu i pochwy. Wśród objawów seksualnych opisywane są zwłaszcza niedostateczne nawilżenie, ból podczas współżycia, krwawienie kontaktowe oraz wtórne zaburzenia funkcji seksualnych wynikające z dolegliwości miejscowych. Objawy związane z dolnymi drogami moczowymi obejmują m.in. dysurię, parcia naglące, częstomocz, nykturię, nietrzymanie moczu oraz skłonność do nawracających zakażeń dróg moczowych.
W badaniu przedmiotowym można stwierdzić m.in. suchość, ścieńczenie i zblednięcie błony śluzowej, utratę fałdowania pochwy, spadek elastyczności, zwężenie wejścia do pochwy, kruchość nabłonka z wybroczynami lub krwawieniem kontaktowym, a także wyraźniejszy zarys ujścia cewki moczowej. Nasilenie dolegliwości zgłaszanych przez pacjentkę i nasilenie zmian w badaniu przedmiotowym nie zawsze są proporcjonalne.
Rozpoznanie i różnicowanie Rozpoznanie GSM opiera się przede wszystkim na obecności objawów zgłaszanych przez pacjentkę, z lub bez współistniejących zmian stwierdzanych w badaniu fizykalnym, po wykluczeniu innych przyczyn lub patologii współistniejących. Nie ustalono powszechnie akceptowanej minimalnej liczby ani rodzaju objawów koniecznych do rozpoznania.
Badanie ginekologiczne oraz ocena okolicy sromu i przedsionka pochwy służą potwierdzeniu zmian atroficznych i wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości. Pomocniczo wykorzystuje się pomiar pH pochwy, wskaźnik dojrzewania nabłonka (VMI) oraz kliniczne skale oceny, takie jak Vaginal Health Index (VHI) i Vulvar Health Index (VuHI); narzędzia te mają znaczenie wspomagające i częściej są wykorzystywane w badaniach lub do ujednolicenia oceny klinicznej niż jako samodzielne kryteria rozpoznania. Do oceny wpływu dolegliwości na codzienne funkcjonowanie i dobrostan stosuje się także kwestionariusze samooceny, między innymi Day-to-Day Impact of Vaginal Aging (DIVA).
Różnicowanie obejmuje inne przyczyny objawów sromowo-pochwowych oraz dolnych dróg moczowych, ponieważ dolegliwości przypisywane GSM mogą nakładać się na inne schorzenia, w tym zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych, takie jak zespół pęcherza nadreaktywnego, oraz inne patologie wymagające odrębnego rozpoznania i leczenia.
Leczenie Celem leczenia jest zmniejszenie dokuczliwych objawów i poprawa jakości życia; wybór terapii zależy od nasilenia dolegliwości, preferencji pacjentki oraz profilu korzyści i ryzyka poszczególnych metod.
Leczenie niefarmakologiczne W łagodnych postaciach GSM oraz jako uzupełnienie innych metod stosuje się dopochwowe środki nawilżające i lubrykanty; według stanowiska NAMS terapie niehormonalne bez recepty są często wystarczające u kobiet z łagodnymi objawami. Przegląd systematyczny wskazuje, że nawilżacze dopochwowe mogą przynosić krótkoterminową poprawę przynajmniej części objawów, zwłaszcza suchości.
Leczenie hormonalne miejscowe Miejscowe niskodawkowe estrogeny dopochwowe należą do najlepiej udokumentowanych metod leczenia GSM. Mogą być stosowane w postaci kremów, tabletek lub wkładek dopochwowych oraz pierścieni dopochwowych. Wytyczne AUA/SUFU/AUGS wskazują, że spośród metod hormonalnych właśnie miejscowy niskodawkowy estrogen dopochwowy ma najsilniejszą bazę dowodową. U kobiet z GSM i nawracającymi zakażeniami dróg moczowych zaleca się miejscowy niskodawkowy estrogen dopochwowy również w celu zmniejszenia ryzyka kolejnych epizodów zakażenia.
Inne metody farmakologiczne Do innych opcji terapeutycznych o udokumentowanej skuteczności należą dopochwowy dehydroepiandrosteron (prasteron, DHEA) oraz doustny . NAMS wskazuje także, że u części kobiet poprawę objawów GSM może przynieść systemowa menopauzalna terapia hormonalna, szczególnie gdy współistnieją inne objawy menopauzy, jednak dobór leczenia powinien być zindywidualizowany. Zgodnie z wytycznymi AUA nie ma wystarczających danych, aby zalecać sztywną sekwencję przechodzenia między poszczególnymi terapiami hormonalnymi; decyzje powinny zapadać w ramach wspólnego podejmowania decyzji przez lekarza i pacjentkę.
Metody o ograniczonych dowodach W literaturze opisywano także metody wykorzystujące energię, w tym laseroterapię pochwy, jednak stanowisko NAMS podkreśla, że brak wystarczającej liczby kontrolowanych badań z użyciem placebo, aby wyciągać pewne wnioski dotyczące ich skuteczności i bezpieczeństwa lub formułować zalecenia terapeutyczne. W przeglądach i rekomendacjach podkreśla się, że metody te nie stanowią obecnie leczenia rutynowego o porównywalnie udowodnionym poziomie skuteczności w porównaniu do standardowych terapii hormonalnych i niehormonalnych.
Rokowanie i znaczenie kliniczne Menopauzalny zespół układu moczowo-płciowego jest zwykle schorzeniem przewlekłym i postępującym, ale w większości przypadków objawy można skutecznie zmniejszyć właściwie dobraną terapią. Odpowiednie rozpoznanie i leczenie mogą poprawiać komfort życia, funkcjonowanie seksualne i ograniczać część dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, w tym ryzyko nawrotowych zakażeń u wybranych pacjentek leczonych estrogenem dopochwowym.
Epidemiologia GSM należy do częstych następstw hipoestrogenizmu po menopauzie i według stanowiska NAMS dotyczy około 27–84% kobiet po menopauzie. Częstość występowania zależy od definicji objawów, badanej populacji, wieku i czasu od menopauzy; w przeglądach szacuje się, że objawy zgłasza od około 14% do 87% kobiet, a rozsądny przedział dla populacji ogólnej wynosi około 40–60%. Zespół jest prawdopodobnie niediagnozowany i niedoleczony, mimo że może istotnie pogarszać zdrowie, funkcje seksualne i jakość życia.
Klasyfikacja ICD-10 W klasyfikacji chorób ICD-10 „menopauzalny zespół układu moczowo-płciowego” (lub „genitourinary syndrome of menopause”) nie występuje jako oddzielna pozycja (kod); jego elementy są natomiast ujmowane w innych jednostkach, m.in. w obrębie bloku N95, gdzie znajduje się m.in. N95.2 (postmenopausal atrophic vaginitis). W jednym z opracowań zestawiających kody ICD-10 wskazano genitourinary syndrome of menopause jako „nową nazwę” przy pozycji N95.2 (atrophic vaginitis).
Przypisy
Kategoria:Choroby ginekologiczne