La venlafaxina, conosciuta con i nomi commerciali Efexor, Faxine, Zarelis, è un farmaco antidepressivo appartenente alla classe degli SNRI (inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina) utilizzato come trattamento di diversi disturbi psichiatrici (depressione maggiore, ansia generalizzata, attacchi di panico, fobia sociale) ma anche condizioni non prettamente psichiatriche come neuropatia diabetica, prevenzione dell'emicrania, vampate di calore in donne in menopausa o uomini nell'ambito della terapia del tumore prostatico.
Introdotta sul mercato nel 1993 come trattamento antidepressivo e dei disturbi d'ansia, attualmente non è raccomandata come farmaco di prima linea per via della minore tollerabilità rispetto ad altri antidepressivi, dei maggiori effetti collaterali da sospensione nonché dell'aumentato rischio di suicidio.
Usi clinici La venlafaxina è uno degli antidepressivi maggiormente utilizzati, soprattutto laddove gli SSRI dimostrano di non essere efficaci. Tuttavia, a causa di una minore tollerabilità rispetto ad altri antidepressivi e i rischi associati ad alcuni potenzialmente gravi effetti collaterali, non viene considerata come una opzione di prima linea.
Approvato inizialmente solo nel trattamento della depressione maggiore, a oggi ha mostrato in diversi studi efficacia anche nel trattamento dei disturbi ansiosi (sia dell'ansia generalizzata sia del disturbo d'ansia sociale), nonché nel trattamento del disturbo da attacchi di panico associati o meno ad agorafobia. Numerosi sono ormai i clinici che ricorrono alle prescrizioni off-label di questo farmaco per il trattamento dei dolori cronici e delle neuropatie, come emicrania e neuropatia diabetica.
Grazie alla sua azione sia sul sistema serotoninergico sia su quello adrenergico, la venlafaxina è utilizzata anche come trattamento per ridurre gli episodi di cataplessia, una forma di debolezza muscolare, nei pazienti affetti da narcolessia. Diversi studi ne hanno suggerito l'efficacia nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), del disturbo post-traumatico da stress e del disturbo ossessivo-compulsivo.
Trattamento della depressione Una review degli studi pubblicata nel 2012, evidenza come la venlafaxina sarebbe più efficace di altri antidepressivi di comune utilizzo come paroxetina e fluoxetina nel trattamento della depressione maggiore, tuttavia meno efficace di bupropione e con un'efficacia dose-dipendente. Comuni sono anche le associazioni della venlafaxina con altri antidepressivi per potenziarne l'efficacia terapeutica nei pazienti resistenti al trattamento con altri farmaci: ad esempio degli studi hanno evidenziato la notevole efficacia della combinazione di venlafaxina con la mirtazapina (colloquialmente conosciuta negli Stati Uniti col nome di California rocket-fuel) così come stanno emergendo prove dell'efficacia della combinazione della venlafaxina con l'antipsicotico multimodale aripiprazolo.
Attualmente non è noto se il trattamento con venlafaxina della depressione negli adolescenti comporti miglioramenti clinicamente significativi. Inoltre, nei bambini e negli adolescenti con depressione, la venlafaxina aumenta il rischio di pensieri o tentativi di suicidio.
Effetti collaterali Nella maggioranza dei casi gli effetti collaterali sono di lieve entità e rientrano nell'ambito della cefalea, dei disturbi gastrointestinali (nausea, disturbi dell'appetito), insonnia, ansia e irritabilità, disfunzioni sessuali e ottundimento emotivo. Sono in genere autolimitanti, cioè tendono a presentarsi nei primi giorni di assunzione per poi sparire nel corso delle prime settimane di trattamento. Gli effetti collaterali sulla sfera sessuale ed emotiva tendono invece a comparire nel corso delle prime settimane di trattamento e a persistere nel corso dell'assunzione.
Altri effetti collaterali comuni sono: disturbi gastrointestinali (nausea, stipsi, diminuzione dell'appetito) cefalea vertigini secchezza delle fauci apatia deficit di concentrazione, memoria e senso confusione ansia e irritabilità (acatisia) disturbi del sonno (sogni vividi, insonnia, sedazione o sonnolenza). Questi effetti richiedono particolare cautela nel trattamento di soggetti che svolgono attività che richiedono attenzione costante.
Meno comuni, ovvero con frequenza al di sotto di 1 caso ogni 100 pazienti trattati, sono altri effetti quali: aritmie cardiache, polmonite interstiziale, aumento del colesterolo, attacchi di panico, confusione, tremori, reazioni allergiche, pancreatite, psicosi, pensieri o azioni di tipo suicida o omicida, allucinazioni.
Venlafaxina per gli effetti sul sistema noradrenergico può indurre aumento dei valori pressori soprattutto quando utilizzata a dosi superiori a 200 mg/die. È stata anche associata ad aumento della frequenza dei battiti cardiaci e ad aritmie cardiache. Inoltre rientra nei farmaci che potenzialmente possono indurre prolungamento dell'intervallo QTc. Durante il trattamento è perciò importante monitorare periodicamente la pressione sanguigna e l'elettrocardiogramma.
Venlafaxina è stata associata, raramente, a tossicità epatica ed epatite. È quindi importante monitorare segni e sintomi di possibile disfunzione epatica (ad esempio urine scure, ittero, perdita di appetito e alterazione del colore delle feci).
Durante il trattamento con venlafaxina si possono presentare convulsioni, pertanto il farmaco non è raccomandato in caso di epilessia non controllata. Nei soggetti con storia clinica di epilessia sotto controllo farmacologico, venlafaxina deve essere somministrata con grande cautela e sospesa alla comparsa di convulsioni. Nei trial clinici l'incidenza di convulsioni nei pazienti in terapia con venlafaxina è stata dello 0,26%.
Venlafaxina così come altri farmaci antidepressivi attivi sul sistema serotoninergico sono stati associati a sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (ADH). I pazienti a rischio sono soprattutto gli anziani. Ulteriori fattori di rischio sono rappresentati dal trattamento antidiuretico e dalla disidratazione. È perciò opportuno monitorare natremia e uremia all'inizio del trattamento e dopo due settimane eseguendo ulteriori controlli qualora i pazienti manifestino sintomi come debolezza, letargia, cefalea, anoressia, confusione, stipsi e aumento di peso.
La diaforesi (sudorazione eccessiva) è un evento avverso comune con i farmaci antidepressivi. Questo effetto indesiderato costringe spesso a ridurre il dosaggio dell'antidepressivo oppure a interrompere la terapia. Nel caso questo non sia possibile è possibile ricorrere alla somministrazione di uno dei seguenti farmaci: benztropina (anticolinergico), ciproeptadina (antagonista di acetilcolina, serotonina, istamina), labetalolo (beta antagonista) oppure clonidina (contro diaforesi di origine ipotalamica).
In alcuni soggetti è possibile la comparsa di rash cutaneo: negli studi clinici l'incidenza di questo effetto avverso ha interessato fino al 3% dei pazienti in terapia con venlafaxina. La venlafaxina è stata associata a comparsa di blefarospasmo tardivo, occorre pertanto monitorare movimenti cronici e involontari delle palpebre e dei muscoli orbicolari.Lee Y. et al., Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2007, 31, 1139g
Disturbi della coagulazione Venlafaxina e altri antidepressivi che inibiscono la ricaptazione della serotonina sono associati a un aumento del rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, uterino e associato a intervento chirurgico ortopedico. Questo rischio è tanto maggiore quanto più elevata è la capacità di inibizione del farmaco sul reuptake della serotonina. Per quanto riguarda il rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale, il rischio assoluto di ricovero ospedaliero è risultato pari a 1 per 135 pazienti/anno di trattamento per venlafaxina e altri farmaci con capacità di inibizione intermedia sul reuptake della serotonina. Ulteriori fattori di rischio aggiuntivi sono un'età maggiore di 80 anni e una pregressa emorragia gastrointestinale. Il pericolo di incorrere in un episodio emorragico nei pazienti in terapia con antidepressivi attivi sul sistema serotoninergico è favorito dalla co-somministrazione con farmaci già di per sé gastrolesivi quali i FANS e l'acido acetilsalicilico (ASA). Il rischio assoluto di ricovero ospedaliero per emorragia gastrointestinale superiore per pazienti per anno di trattamento è stato stimato pari a 1 per 300/anno per gli SSRI inclusa venlafaxina, pari a 1 per 200/anno per SSRi più ASA; pari a 1 per 80/anno per SSRI più FANS; pari a 1 per 200/anno per FANSPatron C. Ferrier I.N., BMJ, 2005, 334, 529..
Disfunzioni sessuali Come accade per la maggior parte degli antidepressivi serotoninergici, l'effetto collaterale più comunemente riscontrato è il calo del desiderio sessuale e l'appiattimento emotivo. Altri disturbi a carico della sessualità riguardano l'eiaculazione ritardata o l'impossibilità di raggiungere l'orgasmo, ovvero l'anorgasmia e l'impotenza vera e propria, nell'uomo. Come rilevato per gli SSRI, può accadere che alcuni effetti collaterali sessuali persistano per un tempo indefinito (anche anni) dopo la sospensione del trattamento, dando origine alla sindrome post-trattamento.
Rischi di suicidio L'ideazione suicidaria è una componente insita nel disturbo depressivo maggiore e in altre forme patologiche di disturbi del comportamento. Ovviamente il rischio di suicidio rimane alto fino a quando non sono evidenti segni di miglioramento connessi con la terapia farmacologica. È quindi molto importante, in particolare nelle prime settimane di terapia, monitorare segni e sintomi riconducibili all'ideazione di suicidio. Infatti nella fase iniziale del trattamento, quando ancora non è stato raggiunto un controllo ottimale della patologia, e ogni qualvolta viene modificato il dosaggio del farmaco, il rischio di suicidio appare più elevato.
In ogni caso le più recenti ricerche hanno mostrato come la venlafaxina, come anche altri antidepressivi, è associata a un aumento del rischio di suicidio nelle persone che l'assumono. Ciò ha spinto la Food and Drug Administration (FDA), l'autorità che vigila in campo farmaceutico negli USA, a imporre l'obbligo di indicare direttamente sulla confezione, in evidenza, il possibile rischio di suicidio correlato alla venlafaxina.
Secondo una ricerca finlandese, svolta su un campione di 15 000 pazienti, l'aumento del rischio di suicidio sarebbe di 1,6 volte, il più alto differenziale rispetto a tutti gli altri antidepressivi. L'incidenza di comportamenti suicidari sembrerebbe più frequente, rispetto a placebo, nell'intervallo di età compreso fra 18 e 30 anni. Nessuna differenza è stata riscontrata quando il confronto è stato fatto fra inibitori della ricaptazione della serotonina e antidepressivi triciclici. Secondo le analisi svolte dalla FDA, il rischio di suicidio sarebbe ancora più elevato, fino a cinque volte, negli individui di età inferiore a 25 anni, tanto che se ne sconsiglia fortemente l'utilizzo in bambini, adolescenti e anche giovani adulti.
Suicidio e ideazione di suicidio in pazienti pediatrici Venlafaxina non è registrata per il trattamento della depressione nei pazienti pediatrici. La depressione è una patologia rara nel bambino (prevalenza 0,5%). Tuttavia aumenta nell'adolescenza (prevalenza 3%) ed è associata a un rischio suicidario importanteExpertise Collective Inserm, Les éditions Inserm: Paris; 2003..
Sulla base dell'analisi di undici studi clinici in pazienti pediatrici trattati con farmaci che inibiscono la ricaptazione della serotonina per il disturbo depressivo maggiore (MDD), le agenzie regolatorie inglese CSM (Committee on Safety of Medicines) e americana FDA hanno verificato che ci sono dati clinici di efficacia per fluoxetina e probabilmente per citalopram, ma non per paroxetina, sertralina e venlafaxina.