Lartrite reumatoide (AR) è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva, a patogenesi autoimmunitaria e di eziologia sconosciuta, principalmente a carico delle articolazioni sinoviali. Può provocare deformazioni e dolori, che a loro volta possono sfociare nella perdita della funzionalità articolare.
Può presentare anche segni e sintomi in organi diversi. Si differenzia dall'osteoartrosi perché interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine, colpisce con meno frequenza e in età più giovane rispetto all'osteoartrosi; sono più colpite le donne (rapporto 3:1). La malattia interessa l'1-2% della popolazione e il numero dei casi aumenta con l'età. Infatti è colpito il 5% delle donne oltre i 55 anni. L'esordio si osserva prevalentemente al termine della adolescenza o tra 4º e 5º decennio di vita; un secondo picco si osserva tra i 60 e 70 anni. Una variante precoce è costituita dall'artrite reumatoide dell'infanzia.
È la più diffusa patologia sistemica di origine autoimmune: al 2016 affliggeva fra lo 0,5 e l'1% della popolazione mondiale adulta. La causa di insorgenza non è completamente nota. Vi è una risposta infiammatoria della sinovia con rigonfiamento delle cellule sinoviali, eccesso di liquido sinoviale e sviluppo di tessuto fibroso nella sinovia. Colpisce anche l'osso sottostante e la cartilagine, con assottigliamento e distruzione. La malattia può anche manifestarsi con infiammazioni diffuse nei polmoni, nel pericardio, nella pleura, nella sclera dell'occhio e con lesioni nodulari diffuse nel tessuto sottocutaneo. La diagnosi viene principalmente fatta sulla base dei sintomi e con la radiografia. Quest'ultima tuttavia pone in evidenza le lesioni tipiche della malattia a uno stadio già avanzato e non è un esame indicato per la diagnosi precoce come invece la risonanza magnetica. L'analisi del liquido sinoviale può contribuire alla diagnosi differenziale.
Il trattamento comprende sia la prescrizione di farmaci, sia altre misure al fine di controllare l'infiammazione articolare, nonché per prevenire il danno articolare e la conseguente disabilità. Il trattamento non farmacologico consiste nella terapia fisica, nella terapia occupazionale e cambiamenti nell'alimentazione. Farmaci antidolorifici e antinfiammatori, tra cui gli steroidi, sopprimono i sintomi, ma non fermano la progressione della malattia. Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) possono rallentare o arrestare la progressione della patologia. Il ricorso a tecniche di medicina alternativa infine non è avvalorato da alcuna prova scientifica.
Storia
Un testo del 123 fu il primo a descrivere dei sintomi molto simili a quelli riscontrabili nella patologia, ma le prime tracce dell'artrite che si sono trovate sui resti umani risalgono almeno fino al 4500 a.C. Molti reperti sono stati trovati in resti scheletrici dei nativi americani del Tennessee.
È stata notata un'anomalia nello studio delle ossa ritrovate nel sito nel Tennessee: esse non mostrano segni di tubercolosi nonostante la malattia avesse una elevata prevalenza in quel momento nelle Americhe. Jim Mobley ha scoperto che l'andamento storico delle epidemie di tubercolosi era accompagnato da un aumento del numero di casi di artrite reumatoide per un paio di generazioni successive.Patel, Sunil (1 February 2005). . Michigan Daily. Mobley attribuì ciò alla pressione selettiva causata dalla tubercolosi. Il sistema immunitario diventava ipervigilante per prevenire la tubercolosi al costo di un aumento del rischio di andare incontro a una malattia autoimmune come l'artrite reumatoide.
In Europa è apparsa molto raramente prima del XVII secolo.
È stata avanzata la teoria che alcune opere di Peter Paul Rubens possano rappresentare gli effetti dell'artrite reumatoide. Nei suoi dipinti più tardi, l'aumentata rappresentazione delle deformità delle mani, a parere di alcuni medici, può essere coerente con i sintomi della malattia. In molti dipinti del XVI secolo sembra che i segni della malattia siano stati rappresentati. Tuttavia, tra gli storici dell'arte è riconosciuta la tendenza di dipingere, tra il XVI e il XVII secolo, le mani secondo alcune convenzioni che le ritraevano deformate e stilizzate. Ciò è più evidente nella pittura manierista dove era abitudine mostrare la mano destra di Cristo in una postura deforme. Queste convenzioni possono essere facilmente interpretate come rappresentazioni della malattia.
La prima descrizione riconosciuta dell'artrite reumatoide è stata data nel 1800 dal medico francese Agostino Jacob Landré-Beauvais (1772-1840). reproduced in Il nome "artrite reumatoide" è stato invece coniato nel 1859 dal reumatologo britannico Alfred Baring Garrod.
Nella storia, i trattamenti per l'artrite reumatoide hanno incluso: riposo, applicazione di ghiaccio, compressione ed elevazione, una dieta basata su mele e noce moscata, qualche esercizio, ortiche, veleno d'api, braccialetti di rame, estrazioni di denti, digiuno, miele, vitamine, insulina, magneti e la terapia elettroconvulsivante. La maggior parte di essi non hanno portato ad alcun effetto positivo o al limite qualche miglioramento lieve e transitorio. Nel 1999 la Food and Drug Administration approvò l'utilizzo della colonna Prosorba, un dispositivo in grado di filtrare il sangue rimuovendo gli anticorpi infiammatori (IgG).Fresenius HemoCare, Inc., "New Hope for Rheumatoid Arthritis Patients," press release, September 17, 1999. Tuttavia il suo utilizzo è stato interrotto universalmente alla fine del 2006.
Epidemiologia
L'artrite reumatoide colpisce tra lo 0,5 e l'1% degli adulti nel mondo sviluppato. Tra 5 e 50 individui su sviluppano la malattia ogni anno. Nel 2010 ciò si è tradotto in circa decessi nel mondo.
Alcuni gruppi di nativi americani hanno tassi di prevalenza più elevati (5-6%) mentre gli originari della regione caraibica hanno tassi di prevalenza più bassi.
Più comunemente la malattia esordisce nelle donne tra i 40 e i 50 anni di età, mentre negli uomini un po' più tardi. L'artrite reumatoide è una malattia cronica, anche se può verificarsi, seppur raramente, una remissione spontanea.
Il rischio di ammalarsi aumenta del 10% nei familiari dei pazienti affetti da malattie reumatoidi.Società Italiana di Reumatologia. Come citata in
Eziologia
Non si conosce la causa certa, ma sicuramente c'è un'influenza genetica (associazione con antigeni del complesso MHC-II e in particolare HLA-DR1 e HLA-DR4). In realtà è presente una sequenza genica all'interno dell'HLA DR4 e DR1, responsabile della suscettibilità alla malattia o perlomeno associata alla gravità di questa, che codifica per la parte mediana della sponda dell'alfa elica del MHC di classe II, cioè quella zona che di solito è in grado di accogliere il peptide antigenico e che viene interessato dal riconoscimento del T-cell receptor.
È importante anche la positività per circa l'80% dei pazienti del fattore reumatoide FR (autoanticorpo contro il frammento costante delle IgG), dimostrabile in laboratorio con la determinazione dei fattori reumatoidi sia col metodo al lattice sia su emazie di montone secondo la tecnica di Waaler&Rose modificata. Ambedue misurano anticorpi di tipo IgM anche se possono essere presenti anticorpi di tipo IgA e IgG. È un IgM un anticorpo che ha subìto maturazione per affinità al contatto con il suo antigene, non è quindi un IgM germline. Più recentemente è stato scoperto anche un secondo marcatore diagnostico, cioè l'anticorpo anti-peptidi ciclici citrullinati (ACPA), che sembra poter avere un ruolo anche nella diagnosi precoce, più specifico del precedente.
Forse nella malattia è implicato un coinvolgimento del Virus di Epstein-Barr o il micobatterio della TBC, anche se da vari studi non è mai stato possibile isolare dalla membrana sinoviale o dal liquido sinoviale alcun microrganismo, né si è mai riusciti a trasmettere sperimentalmente la malattia da un animale a un altro. Tuttavia ciò non elimina la possibilità che sia un microrganismo a far scaturire la reazione infiammatoria/immunitaria, ma che esso sia presente solo per un periodo limitato di tempo. Si ipotizza che pure i superantigeni possano essere coinvolti, mentre gli autoantigeni (collagene, proteoglicani, fattore reumatoide e proteine citrullinate) probabilmente svolgono un ruolo nella cronicizzazione del processo.
Patogenesi L’artrite reumatoide è sostenuta da un processo infiammatorio cronico a base autoimmune. L’autoimmunità è conseguenza del concorso di fattori genetici e fattori ambientali, fra i quali sono stati ipotizzati fumo, agenti infettivi, dismicrobismo della normale flora batterica. Gli autoanticorpi (FR, ACPA) compaiono in circolo anni prima delle lesioni articolari, indicando che la produzione sistemica degli autoanticorpi precede l’infiammazione articolare (sinovite) e che altri fattori (meccanici?, infettivi?) sono necessari per la localizzazione articolare del processo infiammatorio.
La membrana sinoviale è una membrana di origine mesenchimiale formata da sinoviociti di tipo 1 (macrofagici) e di tipo 2 (fibrinoide) che nel procedere dell'infiammazione cronica va incontro a iperplasia e ipertrofia. Cresce in spessore (normalmente è costituita da 2 o al massimo 3 strati di cellule che nella malattia diventano 7 o più) e si forma così il panno sinoviale che comincia a erodere perifericamente l'osso non coperto da cartilagine (bare bone, "osso nudo"). Contemporaneamente i granulociti si spostano nel liquido sinoviale e linfociti T, B e plasmacellule a livello della membrana sinoviale formano un tessuto simil linfonodale. Le cellule del panno sinoviale assumono un aspetto simil-neoplastico, ovvero non risentono dell'inibizione da contatto.
Segni e sintomi
Dolore. Tumefazione calda ma non arrossata. Impotenza funzionale delle articolazioni: tipicamente interfalangea prossimale (IFP) e/o metacarpofalangea (MCF). Questi sintomi sono correlati al ritmo biologico circadiano. Infatti, nei soggetti sani il livello pro-infiammatorio di citochine (come ad esempio il TNF-alfa e l'interleuchina IL-6) aumenta durante la notte per raggiungere il picco al mattino presto. Inoltre, le citochine attivano l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, inducendo cambiamenti metabolici tipici delle patologie infiammatorie croniche dell'artrite reumatoide. Pertanto, fenomeni come la rigidità, il dolore e la tumefazione calda variano durante il giorno, manifestandosi maggiormente durante le prime ore del mattino.
L'infiammazione può colpire anche i tendini e allora si avranno manifestazioni cliniche diverse: "dito a collo di cigno" con iperestensione della articolazione interfalangea prossimale (IFP) e flessione della articolazione interfalangea distale(IFD); "dito a bottone in occhiello" o a "en boutonnière", con flessione IFP e iperestensione della IFD; oppure "dito a martello" con una lesione del tendine estensorio che può determinare flessione fissa della falange distale. Caratteristica infine è la cisti di Baker a livello del cavo popliteo che può rompersi creando un ematoma.
La malattia è sistemica quindi può coinvolgere anche altri organi e apparati. Tipici sono i noduli reumatoidi, superficiali o profondi, che possono formarsi anche a livello polmonare. Ci può essere fibrosi polmonare, pleurite e pleuropericardite. A livello cardiaco inoltre ci può essere un'accelerazione dell'aterosclerosi delle coronarie. A livello oculare si può avere xeroftalmia, uveiti e scleriti. Diverse sono le patologie iatrogene mentre le complicanze dell'AR sono l'amiloidosi e l'osteoporosi.
Inoltre si ha un aumento della VES, PCR, febbre e malessere generale.
Esistono quattro varianti cliniche: Sindrome di Caplan, caratterizzata da un interessamento polmonare, con una pneumopatia nodulare, legata all'esposizione ad asbesto, silice e carbone. I noduli reumatoidi in presenza dei succitati agenti aumentano di dimensioni e possono confluire e formare delle escavazioni.