Rak żołądka (łac. carcinoma ventriculi) – pierwotny nowotwór złośliwy żołądka, wywodzący się z nabłonka błony śluzowej żołądka. Histopatologicznie gruczolakorak stanowi około 90% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka u ludzi. Epidemiologicznie należy do najczęściej występujących nowotworów złośliwych u ludzi, stanowi piąty nowotwór złośliwy pod względem zapadalności i trzeci pod względem śmiertelności, co przekłada się na 1 000 000 nowych zachorowań i 740 000 zgonów rocznie na całym świecie.
Rak żołądka zwykle jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium. Do wczesnych objawów należą niecharakterystyczne objawy niestrawności, niewskazujące na poważną patologię. We wczesnym raku żołądka występują ból, pobolewanie lub dyskomfort w nadbrzuszu środkowym, uczucie wczesnej pełności czy sytości po jedzeniu, nudności i wymioty. Klasyczne objawy raka żołądka pojawiają się w stadium zaawansowanym. Często stwierdzanym objawem jest znaczny spadek masy ciała. Ból brzucha może mieć stały charakter, lecz częściej jest okresowy i pojawia się po posiłku. Nudności i wymioty są najbardziej nasilone w przypadku raka zlokalizowanego w pobliżu odźwiernika, natomiast rak zlokalizowany w okolicy wpustu może powodować zaburzenie połykania. Przewlekłe krwawienie może być przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza. Nierzadko zaawansowana choroba może być rozpoznana przez stwierdzenie palpacyjnie wyczuwalnej masy w nadbrzuszu lub poprzez rozpoznanie przerzutów odległych.
W powstawaniu raka żołądka u ludzi kluczowe znaczenie ma przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka spowodowane przez zakażenie Helicobacter pylori oraz nieprawidłowa dieta bogata w produkty słone lub konserwowane azotanami oraz uboga w świeże warzywa i owoce. Stanem przednowotworowym jest neoplazja śródnabłonkowa.
W rozpoznaniu choroby kluczowe znaczenie ma gastroskopia, która umożliwia wstępne rozpoznanie nowotworu i pobranie biopsji do badania histopatologicznego, umożliwiającego rozpoznanie typu histologicznego raka. W rozpoznaniu wczesnego raka w endoskopii przydatne jest barwienie błony śluzowej żołądka. W ocenie zaawansowania stosuje się ultrasonografię endoskopową, tomografię komputerową i pozytonową tomografię emisyjną (PET). Markery nowotworowe pełnią pomocniczą rolę w diagnostyce raka żołądka.
Wycięcie żołądka z marginesem zdrowych tkanek z odpowiednio rozległym usunięciem węzłów chłonnych jest jedyną metodą pozwalającą na wyleczenie raka żołądka. Niewielkie wczesne zmiany są możliwe do usunięcia podczas gastroskopii. W większości przypadków konieczna jest okołooperacyjna chemioterapia, która składa się z kilku cykli chemioterapii przedoperacyjnej (neoadiuwantowej) i chemioterapii uzupełniającej (adiuwantowej). Chemioradioterapia jest stosowana u chorych, którzy nie otrzymali chemioterapii neoadiuwantowej. W chorobie zaawansowanej miejscowo i uogólnionej stosuje się paliatywną chemioterapię, która wydłuża przeżycie leczonych oraz poprawia jakość życia.
Objawy Ze względu na niespecyficzne objawy rak żołądka zwykle jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium. Żaden objaw nie wskazuje jednoznacznie na tę chorobę, a występujące niecharakterystyczne objawy są często długo lekceważone przez chorych.
We wczesnym raku objawy mogą być zróżnicowane i przypominać objawy dyspeptyczne lub chorobę wrzodową. Występuje ból, pobolewanie lub dyskomfort w nadbrzuszu środkowym, uczucie wczesnej pełności lub sytości po jedzeniu, a także nudności i wymioty. Objawy trwają kilka miesięcy, a rzadziej kilka lat. Rzadko stwierdzany jest bezobjawowy wczesny rak żołądka.
W zaawansowanym raku żołądka występują klasyczne objawy tej choroby. Typowy jest brak łaknienia i spadek masy w ciągu kilku miesięcy, często prowadzący do wyniszczenia (zespół kacheksja-anoreksja). Spadek masy ciała o 10% stwierdzany jest nawet u 80% chorych. Występują okresowe nudności i wymioty, szczególnie w raku zlokalizowanym w obwodowej części żołądka. Ból w nadbrzuszu lub śródbrzuszu może mieć stały charakter, ale częściej pojawia się po spożyciu posiłku i nie jest mocno nasilony. Krwawienie z guza może powodować powstanie smolistych stolców (15% chorych), fusowatych albo krwistych wymiotów (10–15% chorych). Znaczne krwawienie z przewodu pokarmowego nie jest częste. Przewlekłe krwawienie może być przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza. Guzy okolicy wpustu mogą powodować problemy z połykaniem (dysfagia) lub ból podczas połykania (odynofagia).
W badaniu przedmiotowym bywa wyczuwalny palpacyjnie guz w nadbrzuszu. Mogą być wyczuwalne powiększone węzły z powodu przerzutów w dole nadobojczykowym (węzeł Virchowa). Palpacja może wykazać obecność dużych przerzutów do jajników (guz Krukenberga) lub do skóry wokół pępka. W badaniu przez odbyt może być wyczuwalny próg Blumera, który jest spowodowany przez przerzuty do zachyłków otrzewnej. Masy nowotworowe w jajniku lub otrzewnej mogą powodować trudności z oddaniem stolca. W przebiegu zaawansowanej choroby może występować powiększenie wątroby, żółtaczka, wodobrzusze lub wysięk do opłucnej. Rozproszone zajęcie otrzewnej lub całkowite zamknięcie światła żołądka może być przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego. Szerzenie się raka poprzez więzadło żołądkowo-okrężnicze może doprowadzić do powstania przetoki.
Zespoły paraneoplastyczne Rakowi żołądka mogą towarzyszyć zespoły paraneoplastyczne: acanthosis nigricans – w 55% przypadków tego zespołu występuje rak żołądka, zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe, pęcherzyca paraneoplastyczna, ataksja, zespół Lesera-Trélata, zespół Cushinga, zespół rakowiaka, idiopatyczna zakrzepica żylna (zespół Trousseau).
Epidemiologia thumb|Standaryzowany wskaźnik umieralności względem wieku z powodu raka żołądka na 100 000 w 2004 roku Rak żołądka jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u ludzi na świecie. Jest piątym najczęściej rozpoznawanym nowotworem na świecie i trzecim pod względem umieralności. Rocznie na świecie jest rozpoznawanych 1 000 000 nowych przypadków zachorowań, co stanowi niemal 8% wszystkich nowych przypadków nowotworów złośliwych i powoduje około 740 000 zgonów, co stanowi około 10% wszystkich zgonów z powodu choroby nowotworowej. Bezwzględna zapadalność na świecie nieznacznie zwiększa się ze względu na wzrost liczebności oraz średniej wieku populacji.
Zapadalność na raka żołądka u ludzi znacząco różni się pod względem geograficznym i występują ponad dziesięciokrotne różnice w częstości zachorowań. Najwyższa zapadalność występuje w Japonii, Korei, wysokie ryzyko dotyczy Chile, Kolumbii, Rosji i niektórych krajów Europy (Węgry, Włochy, Portugalia, Finlandia). Niską zapadalność obserwuje się w krajach południowej Azji, północnej i wschodniej Afryce, północnej Europie, Ameryce Północnej, Australii i Nowej Zelandii.
Polska jest krajem o średniej zapadalności na tego raka, która wynosi 11,8/100 000 u mężczyzn i 4,6/100 000 u kobiet. Szacuje się, że w 2012 roku w Polsce na raka żołądka zachorowało około 5000 osób, w tym 3330 mężczyzn i 1700 kobiet. Jest to piąty nowotwór pod względem zapadalności u mężczyzn i ósmy u kobiet. Stanowi czwartą przyczynę zgonów z powodu choroby nowotworowej u mężczyzn i ósmą u kobiet. W Polsce obserwuje się powolny spadek częstości zachorowania na ten nowotwór.
Częstość zachorowania na raka żołądka rośnie wraz z wiekiem. Jest on stosunkowo rzadko rozpoznawany przed 30 rokiem życia, najwyższa zapadalność występuje pomiędzy 50–70 rokiem życia. Rak żołądka dwukrotnie częściej dotyka mężczyzn, jednak w lokalizacji w okolicy wpustu aż pięciokrotnie częściej niż u kobiet. Zapadalność na tę chorobę w lokalizacji pozawpustowej jest wyższa u ludzi czarnoskórych oraz w populacjach o gorszych warunkach socjoekonomicznych. Lokalizacja w okolicy wpustu jest częstsza u chorych rasy białej oraz lepiej sytuowanych ekonomicznie.
Występowanie poszczególnych typów histopatologicznych Lauréna różni się epidemiologicznie. Typ jelitowy u ludzi częściej dotyczy mężczyzn, osób czarnoskórych i w starszej grupie wiekowej, a także w niektórych obszarach geograficznych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania. Z kolei typ rozlany w równym stopniu dotyczy kobiet i mężczyzn, częściej pojawia się u chorych w młodszym wieku.
Czynniki ryzyka Do czynników ryzyka wystąpienia raka żołądka u ludzi należą: czynniki dietetyczne – dieta bogata w produkty słone, smażone, wędzone, konserwowane związkami azotowymi i uboga w świeże warzywa i owoce, infekcja Helicobacter pylori, czynniki genetyczne, dziedziczny rozlany rak żołądka, zespół Lyncha, polipowatość młodzieńcza, zespół Peutza-Jeghersa, rodzinna polipowatość gruczolakowata, palenie tytoniu, otyłość, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka związane z chorobą Addisona-Biermera, grupa krwi A – zwiększone ryzyko raka rozlanego według Lauréna, wcześniejsza resekcja żołądka, szczególnie sposobem Billrotha II z powodu zarzucania żółci, zakażenie wirusem Epsteina-Barr, napromieniowanie – u osób, które przeżyły wybuchy i katastrofy jądrowe, narażenie zawodowe.
Helicobacter pylori thumb|Błona śluzowa żołądka, widoczne liczne bakterie Helicobacter pylori Zakażenie gram-ujemną bakterią Helicobacter pylori jest ważnym czynnikiem ryzyka powstania raka żołądka u ludzi. W regionach o wysokiej częstości zakażenia Helicobacter pylori zwykle współistnieje wysoka zapadalność na raka żołądka, a jednocześnie w krajach rozwiniętych, gdzie spada częstość zakażenia tą bakterią, obserwowany jest spadek zapadalności na raka żołądka. Liczne badania wykazały związek zakażenia z powstawaniem raka żołądka, bakteria wywołuje wielokrotny wzrost ryzyka (od 2 do 16 razy większe) zachorowania na raka żołądka.
W modelu Correa karcynogeneza powodowana przez Helicobacter pylori jest wywoływana przez sekwencję kolejnych zmian patologicznych indukowanych przez bakterię. Początkowo dochodzi do powierzchniowego zapalenia błony śluzowej żołądka, następnie do zanikowego zapalenia błony śluzowej, następnie metaplazji jelitowej, dysplazji, doprowadzając ostatecznie do inwazyjnego raka żołądka. Ryzyko raka jest większe w przypadku zakażenia szczepem posiadającym cytotoksynę cagA. Cytotoksyna zwiększa ryzyko zapalenia zanikowego błony śluzowej i ryzyka powstania raka dystalnej części żołądka. Bakteria jest bardziej związana ze zwiększonym ryzykiem raka odźwiernika niż wpustu.
Czynniki dietetyczne Nadmierne spożywanie słonej i żywności konserwowanej solą kuchenną jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka żołądka u ludzi. Wykazano zwiększone ryzyko rozwoju raka u osób spożywających nadmierną ilość soli kuchennej. Przypuszcza się, że rakotwórczość jest związana ze zmianami lepkości śluzu chroniącego żołądek, co prowadzi do wzmożonej ekspozycji na inne czynniki rakotwórcze, w tym związki N-nitrozowe, sól może nasilać kolonizację i zjadliwość bakterii Helicobacter pylori oraz może powodować odpowiedź zapalną błony śluzowej żołądka ze zwiększoną naprawczą proliferacją komórek nabłonkowych, ostatecznie zwiększając ryzyko mutacji.
Również spożycie żywności konserwowanej azotanami przyczynia się do zwiększonego ryzyka raka żołądka. Azotany w odpowiednich warunkach ulegają redukcji do azotynów, które prowadzą do powstania związków rakotwórczych. W badaniach na zwierzętach związki N-nitrozowe wykazują działanie rakotwórcze. Badania kohortowe wskazują na niewielki, nieistotny wzrost ryzyka zachorowania na raka w grupach o wysokim spożyciu azotynów w porównaniu do grup o niskim spożyciu azotynów. Spożycie soli jest związane z większą śmiertelnością z powodu raka żołądka niż spożycie azotanów.
Stwierdzono, że spożywanie świeżych liściastych, zielonych i żółtych warzyw oraz świeżych owoców istotnie redukuje ryzyko zachorowania na raka żołądka. Działanie protekcyjne jest wiązane z obecnością witaminy C, E i β-karotenu. Ryzyko zachorowania zmniejsza również czosnek i cebula.