Рак печінки — злоякісна пухлина, яка формується в печінці. Рак, який поширився з інших місць на печінку, відомий як метастази в печінці, є більш поширеним, ніж той, що починається в печінці. Симптоми раку печінки можуть включати біль у правому боці під грудною кліткою, асцит, жовтяницю, втрату ваги, зниження апетиту та слабкість.

Частою причиною раку печінки є цироз внаслідок гепатиту В, гепатиту С або зловживання алкоголем. Інші причини включають афлатоксини, неалкогольний стеатогепатит. Найпоширенішим видом є гепатоцелюлярна карцинома, яка найчастіше виникає внаслідок гепатитів C і B та становить до 80% усіх випадків раку печінки. Холангіокарцинома розвивається з епітелію жовчних протоків, часто через опісторхоз і клонорхоз. Менш поширеними є муцинозно-кістозне новоутворення та інтрадуктальне папілярне біліарне новоутворення. Діагноз може бути встановлений за допомогою аналізів крові та методів медичної візуалізації, а також підтвердженний біопсією тканини.

Профілактичні заходи включають імунізацію проти гепатиту В і лікування осіб, вже інфікованих вірусами гепатиту B або C. Пацієнтам із хронічними захворюваннями печінки рекомендується регулярне періодичне обстеження. Варіанти лікування можуть передбачати хірургічне втручання, хімієтерапію та променеву терапію. У певних випадках застосовують абляційну або емболізаційну терапію, а такою трансплантацію печінки.

Первинний рак печінки посідає шосте місце у світі за частотою діагностування (6%) і є другою провідною причиною смерті від онкологічних захворювань (9 %). У 2018 році рак печінки був діагностований у 841 000 людей та став причиною смерті 782 000 людей. У 2015 році 263 000 смертей від раку печінки були наслідком гепатиту В, 245 000 — від зловживання алкоголем та 167 000 — від гепатиту С. Найвищі показники раку печінки реєструються там, де поширені гепатити В та С, включаючи Азію та Субсахарську Африку. Чоловіки частіше уражаються гепатоцелюлярною карциномою, ніж жінки. Хвороба найчастіше зустрічається в людей, віком від 55 до 65 років. П'ятирічний рейтинг виживання становить 18 % у США.

Клінічні прояви Оскільки рак печінки є парасольковим терміном для багатьох видів раку, ознаки та симптоми залежать від того, яким є тип раку. Холангіокарцинома пов'язана з пітливістю, жовтяницею, болем у животі, втратою ваги та збільшенням печінки. Гепатоцелюлярна карцинома пов'язана зі зміною маси живота, болем у животі, блювотою, анемією, болями в спині, жовтяницею, сверблячкою, втратою ваги та гарячкою.

Причини

Вірусна інфекція

Вірусні інфекції, спричинені вірусом гепатиту В або вірусом гепатиту С є головною причиною раку печінки на сьогодні, зумовлюючи близько 80 % випадків гепатоцелюлярної карциноми. Віруси провокують її виникнення через поширення в печінці хронічного запалення, фіброзу та можливого цирозу печінки. Гепатоцелюлярна карцинома, переважно розвивається на тлі цирозу, так у пацієнтів із цирозом, зумовленим хронічним гепатитом С, щорічна захворюваність становить 1,7 %. Близько 5-10 % осіб, які інфікуються вірусом гепатиту В, стають хронічними носіями, і приблизно у 30 % із них розвиваються хронічні захворювання печінки, що можуть прогресувати до гепатоцелюлярної карциноми. Інфекція гепатиту В також пов'язана з холангіокарциномою. Роль інших вірусів у розвитку раку печінки вивчена значно менше, хоча існують деякі докази того, що коінфекція вірусом гепатиту С та вірусом гепатиту D може підвищувати ризик виникнення гепатоцелюлярної карциноми.

Під час хронічного перебігу гепатитів В і С у клітинах печінки накопичуються генетичні та епігенетичні зміни, які є головними факторами онкотрансформації. Віруси індукують злоякісні зміни, порушуючи метилювання ДНК, змінюючи експресію генів, активуючи або пригнічуючи шляхи передачі внутрішньоклітинного сигналу. У такий спосіб віруси можуть блокувати механізм запрограмованої загибелі клітини (апоптоз), сприяти реплікації та персистенції вірусу.

Гепатит В та гепатит С також індукують злоякісні зміни, викликаючи пошкодження ДНК та геномну нестабільність. Цей процес зумовлений утворенням активних форм кисню та експресією вірусних білків, які пригнічують дію ферментів репарації ДНК. Також гепатит С активує мутаторний фермент AICDA.

Цироз

Окрім вірусного цирозу, до розвитку гепатоцелюлярної карциноми можуть призвести й інші причини цирозу. Споживання алкоголю корелює з ризиком виникнення гепатоцелюлярної карциноми, при чому цей ризик значно вищий у пацієнтів з алкогольною індукцією цирозу печінки. До раку можуть призвести й деякі спадкові та метаболічні розлади, включаючи спадковий гемохроматоз та первинний біліарний цироз.

Афлатоксин Вплив афлатоксинів може призвести до розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Афлатоксини — це група хімічних речовин, що виробляються грибами Aspergillus flavus (назва походить від A. flavus токсину) та A. parasiticus. Забруднення їжі цими грибами призводить до потрапляння в організм високогепатотоксичних сполук. Найчастіше токсинами забруднюються зернові культури, арахіс та овочі. Проблема забруднення їжі поширена в країнах Африки, Південно-Східній Азії та в Китаї. Поєднання зараження ВГВ та впливу афлатоксинів підвищує ризик розвитку раку печінки більш ніж утричі, порівняно з пацієнтами, інфікованими ВГВ без дії афлатоксинів. Механізм канцерогенної дії афлатоксинів полягає в індукції мутацій та епігенетичних змін. Афлатоксини індукують спектр мутацій включаючи дуже часту мутацію в гені-супресорі пухлин p53. Ця мутація, ймовірно, спільно з іншими мутаціями, спричиненими афлатоксином, та епігенетичними змінами, ймовірно, є частою причиною канцерогенезу, спричиненого афлатоксинами.

Інші причини у дорослих Диспластичні вузли високого ступеня є передраковими ураженнями печінки. Ризик розвитку раку з цих вузликів протягом двох років становить 30-40 %. Ожиріння є важливим фактором ризику, оскільки може призвести до стеатогепатиту. Цукровий діабет підвищує ризик виникнення гепатоцелюлярної карциноми. Тютюнопаління збільшує ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми, порівняно з не курцями та колишніми курцями. У людей із первинним склерозуючим холангітом існує близько 5-10 % ризику холангіокарциноми протягом життя. Інфекція печінковими сисунами збільшує ризик виникнення холангіокарциноми. У Таїланді особливо високі показники цього раку печінки.

Діти Підвищений ризик розвитку раку печінки у дітей може бути спричинений синдромом Беквіта-Відемана (асоційованим із гепатобластомою), сімейним аденоматозним поліпозом (асоційованим з гепатобластомою), низькою вагою при народженні (пов'язаною з гепатобластомою), прогресуючим сімейним внутрішньопечінковим холестазом (асоційований з гепатоцелюлярною карциномою) та трисомією 18 (асоційованою з гепатобластомою).

Діагностика Для діагностики первинного раку печінки застосовують різні методи візуалізації. Для виявлення гепатоцелюлярної карциноми використовують сонографію (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ). Якщо при ультразвуковому дослідженні печінки виявляють утворення розміром більше ніж 2 см, імовірність того, що це гепатоцелюлярна карцинома, становить більше ніж 95 %. Більшість холангіокарцином (рак жовчних протоків) локалізовані в ділянці воріт печінки і часто спричиняють непрохідність жовчних проток. За підозри на злоякісну причину непрохідності застосовують ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, УЗД, КТ, МРТ та магнітно-резонансну холангіопанкреатографію.

Пухлинні маркери – хімічні речовини, що іноді виявляються в крові людей, хворих на рак, допомагають у діагностиці та моніторингу перебігу раку печінки. Високий рівень альфа-фетопротеїну (АФП) в крові спостерігається у багатьох випадках гепатоцелюлярної карциноми та внутрішньопечінкової холангіокарциноми. Для діагностики холангіокарциноми часто використовують такі онкомаркери: вуглеводний антиген 19-9, раково-ембріональний антиген та раковий антиген 125. Ці маркери можуть виявлятися як при первинному раку печінки, так і при інших злоякісних новоутвореннях є, деяких доброякісних пухлинах печінки) та інших порушеннях.

Класифікація Найпоширенішим раком печінки, який становить приблизно 75 % усіх первинних ракових захворювань печінки, є гепатоцелюлярна карцинома (також названа гепатомою, що є некоректним, оскільки аденоми зазвичай доброякісні). Гепатоцелюлярна карцинома виникає внаслідок злоякісної трансформації клітин печінки (гепатоцитів). Іншим типом раку, що утворюється клітинами печінки, є гепатобластома, яка утворюється з незрілих клітин печінки. Це рідкісна злоякісна пухлина, що трапляється переважно у дітей, становить близько 1 % усіх дитячих онкологічних захворювань та 79 % первинних ракових захворювань печінки у 59дітей віком до 15 років. У більшості випадків гепатобластома локалізується у правій частці печінки.

Рак печінки може також розвиватися з інших її структур, таких як жовчні протоки, кровоносні судини та імунні клітини. Злоякісні пухлини жовчних проток (холангіокарцинома та холангіоцелюлярна цистаденокарцинома) становлять близько 6 % первинних ракових захворювань печінки. Існує також змішана форма комбінованої гепатоцелюлярної та холангіокарциноми. Пухлини судинного походження (ангіосаркома і гемангіоендотеліома), ембріональна саркома і фібросаркома походять із сполучної тканини, відомої як мезенхіма. З м'язових елементів печінки розвиваються лейоміосаркома і рабдоміосаркома. До інших, менш поширених пухлин печінки, належать карциносаркоми, тератоми, пухлини жовткового мішка, карциноїдні пухлини та лімфоми. Лімфоми зазвичай мають характер дифузної інфільтрації печінкової тканини, однак у рідкісних випадках можуть формувати вогнищеві утворення.

Багато злоякісних пухлин, виявлених у печінці, є метастатичними утвореннями (вторинним раком), які поширилися з інших органів. Найчастіше джерелом метастазування є органи шлунково-кишкового тракту через особливості кровопостачання та лімфовідтоку печінки, зокрема рак підшлункової залози, рак шлунка, рак товстої кишки та карциноїдні пухлини апендикса.Також у печінку часто метастазують рак молочної залози, яєчників, легень, нирок, передміхурової залози.

Профілактика Профілактику раку можна розділити на первинну, вторинну та третинну профілактику. Первинна профілактика запобігає зменшенню впливу ризику раку печінки. Однією з найуспішніших первинних профілактик раку печінки є вакцинація проти гепатиту В. Вакцинація проти вірусу гепатиту С наразі недоступна. Інші форми первинної профілактики спрямовані на обмеження передачі цих вірусів шляхом сприяння безпечній практиці ін'єкцій, скринінгу продуктів здачі крові та скринінгу безсимптомних осіб високого ризику. Вплив афлатоксину можна уникнути після врожаю після збирання врожаю для відлякування цвілі, що було ефективно на заході Африки. Зменшення зловживання алкоголем, ожиріння та діабет також знизили б рівень раку печінки. Контроль дієти при гемохроматозі може зменшити ризик перевантаження залізом, знизивши ризик раку.

Вторинна профілактика включає як вилікування збудника, що бере участь у формуванні раку (канцерогенез), так і запобігання канцерогенезу, якщо це неможливо. Вилікувати людей, заражених вірусом, неможливо, але лікування противірусними препаратами, такими як інтерферон, може знизити ризик раку печінки. Хлорофілін може потенційно зменшувати ефекти афлатоксину.

Третинна профілактика включає лікування, щоб запобігти рецидиву раку печінки. Сюди входить використання хіміотерапевтичних препаратів та противірусних препаратів.

Лікування

Гепатоцелюлярна карцинома