Ентеровірусні інфекції () — група людських інфекційних хвороб, які спричинюють віруси з роду Ентеровірус. Характеризуються поліморфізмом клінічних проявів від легких гарячкових форм і простого носійства до менінгоенцефалітів, міокардитів та інших тяжких уражень. До цієї групи не входить поліомієліт, хоча збудник його входить до цього роду вірусів. Поліомієліт через його велику соціальну значимість виділено в окрему нозологічну форму.
Історичні відомості Вірусну природу ентеровірусних захворювань було підтверджено після відкриття американськими дослідниками Г. Делдорфом і Г. Сіклз в 1948 р. вірусів Коксакі (за назвою містечка в штаті Нью-Йорк, де були отримані перші фекальні культури цих вірусів), а в 1952 році американські вірусологи Д. Мелнік та К. Огрен виділили ECHO вірус у клінічно здорових дітей в Єгипті.
Хвороба «рука-нога-рот» (або Ентеровірусний везикулярний стоматит з екзантемою) була вперше визначена як специфічний прояв ентеровірусних інфекцій у 1956 році.
Класифікація Ентеровірусам зараз присвоюють послідовні номери та групують на основі генетичної та фенотипової подібності. На сьогоднішній день ідентифіковано понад 110 генетично різних ентеровірусів.
Актуальність Ентеровірусні інфекції відносяться до широко поширених у всіх країнах світу. Точна кількість випадків невідома. Восени 2004 року в США відбулася епідемія з тисячами захворілих дітей, при якій спостерігалися численні смерті внаслідок поліомієлітоподібних паралічів і респіраторного дистрес-синдрому. Секвеновані віруси були майже ідентичними та поділяли гомологію з поліовірусом та ентеровірусом D70, які, як відомо, пов'язані з гострим мієлітом. Ентеровірусні інфекції щорічно призводять до великої кількості візитів людей в заклади медичної допомоги. Встановлено, що ентеровірусні інфекції призводять до прямих медичних витрат у межах від 69 до 771 доларів США на один випадокPichichero ME, McLinn S, Rotbart HA, et al. Clinical and economic impact of enterovirus illness in private pediatric practice. Pediatrics. 1998 Nov. 102(5):1126-34. . Крім того, такі пацієнти пропускають мінімум 1 день у школі чи літньому таборі, а деякі пропускають і по 3 дні школи чи табору. Значні економічні та медичні наслідки ентеровірусних інфекцій виникають переважно в пікові місяці літа та восени. Ентеровірус 71 в останні роки є причиною часто швидкого смертельного енцефаліту у зв'язку з епідеміями захворювання у країнах Східної Азії. Він, як видається, є особливо агресивним нейтротропним серотипом серед інших ентеровірусів. У зв'язку з різким зниженням в останні роки захворюваності на поліомієліт епідеміологічне значення ентеровірусних інфекцій зросло. Масові міграції людей, широке розповсюдження туризму призводять до поширення в колективах нових штамів ентеровірусів, до яких у людей немає імунітету. Також відмічено підвищення вірулентності окремих штамів вірусу в результаті їхньої природної циркуляції.
Етіологія
Збудники ентеровірусних інфекцій належать до роду (+)ssРНК-вмісних вірусів, пов'язаних з кількома хворобами людини і ссавців. Отримали назву ентеровіруси через їхню часту локалізацію в кишечнику (від — кишечник).
Серологічні дослідження розрізняли 71 серотип ентеровірусу людини на основі тестів нейтралізації антитіл. У кількох серотипах визначали додаткові антигенні варіанти на основі зниженої нейтралізації між варіабельними штамами або за її відсутності. На основі їхнього патогенезу у людей та тварин, ентеровіруси спочатку були розділені на чотири групи: поліовіруси, віруси Коксакі А, віруси Коксакі B ECHO-вірус. Проте було швидко з'ясовано, що існують значні дублювання біологічних властивостей вірусів у різних групах.
Віруси Коксакі розділяють на групи А і В. Коксакі А мають 23 серотипи, Коксакі В — 6 серотипів. Відомо 34 серотипи вірусів ECHO, більша частина з яких патогенна для людини. ECHO — це перші букви англійських слів «Enteric Cytopathogenic Humar Orfhan» («кишкові цитопатогенні людські сирітки»). Крім вірусів Коксакі й ECHO є ще 4 типи ентеровірусів (68 — 71). Два з них 68 і 69 є збудниками респіраторних і кишкових захворювань, тип 70 — геморагічного кон'юнктивіту, тип 71 виділений від хворих на менінгіт і енцефаліт. Ентеровіруси стійкі до заморожування, чутливі до нагрівання, висушування й впливу дезінфікуючих препаратів. Усі серотипи вірусів Коксакі В і типів 68-71, деякі серотипи вірусів Коксакі А культивуються в культурі клітин нирок мавп та інших культурах. Вони мають виражену цитопатичну дію. Усі серотипи можуть бути виділені при зараженні сисунців білих мишей. Ентеровіруси, виділені недавно, називаються за системою послідовних чисел: EV68, EV69, EV70, EV71 тощо.Oberste MS, Maher K, Kilpatrick DR, Pallansch MA (1999). «Molecular Evolution of the Human Enteroviruses: Correlation of Serotype with VP1 Sequence and Application to Picornavirus Classification». J. Virol. 73 (3): 1941–8. PMC 104435 Freely accessible. PMID 9971773
Усі ентеровіруси антигенно гетерогенні й мають широкий географічний розподіл. За даними CDC, було ідентифіковано 65 серотипів ентеровірусів, які здатні спричинити ураження в людей, однак невелика кількість їх спричинює більшість спалахів.
Ентеровіруси стійкі у довкіллі, резистентні до низьких температур, стійкі до заморожування і відтавання (у фекаліях при низькій температурі зберігають життєздатність більше півроку). Стійкі до 70 % розчину етанолу. У стічних водах, дрібних водоймах у залежності від температури можуть зберігатися до 1,5-2 місяці. Чутливі до висушування, при кімнатній температурі зберігаються до 15 діб. При температурі 33-35°С гинуть протягом 3 годин, при температурі 50-55°С — протягом декількох хвилин, при кип'ятінні та автоклавуванні — миттєво. Швидко гинуть під впливом формальдегіду, гетероциклічних барвників (метиленового синього тощо), окислювачів (перманганату калію і перекису водню), а також ультрафіолетового опромінення, ультразвуку, іонізуючої радіації. Вільний залишковий хлор (0,3-0,5 мг/л) швидко інактивує ентеровіруси у водних суспензіях, проте присутність органічних речовин, що пов'язують хлор, може знизити ефект інактивації.
Епідеміологічні особливості Джерелом інфекції є лише людина, хворий або вірусоносій, що виділяє збудника в довкілля з випорожненнями. Крім того, віруси іноді виділяються зі слизом верхніх дихальних шляхів. Найбільш інтенсивне виділення вірусу відбувається в перші дні хвороби, але іноді може тривати протягом декількох місяців. Механізми передачі переважно фекально-оральний, зрідка повітряно-крапельний, можлива й трансплацентарна передача. Захворювання спостерігаються у вигляді спорадичних випадків і спалахів. Відзначається висока контагіозність. Імунітет видоспецифічний, стійкий. У помірному кліматі спалахи ентеровірусної інфекції з респіраторною передачею виникають цілий рік. Сезонність захворювання типова для випадків з фекально-оральним механізмом передачі, пік захворюваності спостерігається в кінці літа — початку осені (в період з серпня по жовтень). Перенесена клінічна форма або інапарантна інфекція (зустрічається в 17-46 % випадків, частіше у дітей молодшого віку) залишає після себе імунітет до того типу вірусу, яким спричинив ураження. Є перехресні імунологічні реакції між деякими ентеровірусами.
Патогенез Реплікація вірусів зазвичай відбувається в епітеліальних клітинах і лімфоїдних утвореннях кишечнику й верхніх дихальних шляхів. Віруси Коксакі здатні розмножуватися і ушкоджувати глотку, шкіру, міокард і оболони мозку. Рідше це надниркові залози, підшлункова залоза, печінка, плевра та легені. ECHO-віруси можуть реплікуватися в печінці, міокарді, шкірі, мозкових оболонах, легенях та надниркових залозах.
При герпангіні, синдромі гострого респіраторного захворювання на місці воріт інфекції виникають зміни у вигляді ураження слизових оболонок. При зниженні реактивності макроорганізму збудник проникає в кровоносну систему і розноситься по всьому організму. Різноманіття клінічних форм ентеровірусних інфекцій пояснюють як мутацією капсидних антигенів, гетерогенністю вірусної популяції, так і тропністю різних генотипів збудника до окремих тканин (епітеліальних клітин, нервової тканини і м'язів). Ентеровіруси, які тропні до нервової й м'язової тканини, можуть спричинити міокардит, менінгіт, енцефаліт. Для всіх клінічних форм ентеровірусних інфекцій характерні рецидиви з появою повторних хвиль гарячки і поверненням клінічної симптоматики. Під час вагітності ентеровіруси здатні від матері проникати через плаценту і пошкоджувати внутрішні органи плода.
Класифікація У залежності від того, який симптомокомплекс переважає, виділяють кілька клінічних форм: герпангіна (везикулярний фарингіт), епідемічна міалгія (плевродінія), серозний менінгіт, ентеровірусний енцефаліт, енцефаломіокардит новонароджених, полірадикулоневрит з синдромом Гієна — Барре, ентеровірусна гарячка (мала хвороба), гарячка з екзантемою, везикулярний стоматит з екзантемою (ящуроподібний синдром, Hand-foot-and-mouth), епідемічний геморагічний кон'юнктивіт, міокардит та/або перикардит, гостре респіраторне захворювання (так званий «літній грип»), ентеровірусна діарея, гепатит. За ступенем тяжкості клінічного перебігу розділяють легку, середньої тяжкості й тяжку форми.
Згідно з МКХ 10-го перегляду вирізняють: ентеровірусний везикулярний стоматит з екзантемою (B08.4); ентеровірусний везикулярний фарингіт (В08.5); ентеровірусний енцефаліт (G05.1); ентеровірусний менінгіт (G02.0*); ентеровірусна екзантематозна гарячка [бостонська екзантема] (A88.0); гострий епідемічний геморрагічний кон'юнктивіт (ентеровірусний) (Н13.1*); епідемічна міалгія (B33.0); ентеровірусна інфекція неуточнена (B34.1); ентеровіруси як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках (B97.1).
Клінічні ознаки
Загальні прояви Інкубаційний період триває від 2 до 7 днів. Віруси спочатку інфікують слизову оболонку кишечника або верхніх дихальних шляхів, що супроводжується легкою віремією та низьким вірусним навантаженням. При всіх клінічних варіантах захворювання починається гостро. Температура тіла підвищується до 38-40ºС, пацієнти скаржаться на головний біль, запаморочення, слабкість.
Герпангіна Спричинюють її ентеровіруси Коксакі А (серотипи 2, 3, 4, 6, 7, 10) та Коксакі В — 3. Незважаючи на гарячку, загальний стан хворих залишається задовільним. Хворі скаржаться на біль у горлі. Характерні зміни в ротоглотці: на тлі гіперемірованої слизової оболонки на передніх дужках, язичку, піднебінних мигдалинах з'являються папули, що швидко перетворюються у везикули. Через 1-2 дні везикули розриваються й на їхньому місці утворюються поверхневі ерозії з вузькою облямівкою гіперемії. Окремі ерозії можуть зливатися з утворенням великих виразкових дефектів. До кінця тижня ерозії загоюються без сліду. Збільшуються підщелепні лімфатичні вузли.
Епідемічна міалгія Існують й інші назви цієї форми — плевродінія, Борнгольмська хвороба, чортова хвороба, грип диявола. Спричинюють ентеровіруси Коксакі В (серотипи 1-5), Коксакі А-9 та, ймовірно) ECHO (серотипи 1, 6, 9). При цій формі на тлі гарячки й загальної інтоксикації з'являються напади сильного болю у м'язах грудей, живота, кінцівок, що обумовлено розвитком гострого міозиту. Біль посилюється при русі та кашлі. Напади болю тривають від декількох хвилин до декількох годин, багаторазово повторюються протягом доби. При ураженні м'язів грудної клітки дихання поверхневе, супроводжується задишкою, тахікардією, посиленим потовиділенням. При локалізації процесу у м'язах живота пальпаторно відзначається різко виражена болючість, що може бути розлитою по всьому животі або ж виявлятися тільки з одного боку. Напади можуть імітувати картину «гострого живота», ниркової кольки. Однак симптоми подразнення очеревини, притаманні синдрому гострого живота, при епідемічній міальгії відсутні.
Серозний менінгіт