Туляремі́я (, також старі назвиПереважно американського походження. — чума Пахвант Валлі; гарячка оленячої мухи; інфекція, спричинена Francisella tularensis; кролина гарячка; гарячка Охари; біляча чума; мала чума; мишина хвороба) — гостра зоонозна природно-осередкова інфекційна хвороба з багатьма механізмами передачі, яка перебігає з інтоксикацією, гарячкою, ураженням лімфатичних вузлів, шкіри, слизових оболонок, легенів.
Історичні відомості Є ґрунтовні припущення, що саме туляремія була тією хворобою, яка породила епідемії в Ханаані приблизно в 1715 і 1075 роках до нашої ери. У XIV ст. до н. е. епідемія в Середземномор'ї теж, імовірно, була спричинена туляремійним збудником. Хвороба була принесена з Ханаану до Егейської Анатолії вояками з цього регіону, які воювали в Ханаані і які вели з собою заражену худобу. Звідти поширення збудника відбулося на грецькі острови, Кіпр, Єгипет. У Східній Анатолії було відзначено перше застосування збудника туляремії як біологічної зброї (так звана «Хеттська чума», Хеттська моровиця)Trevisanato, Siro I. (2007) «The ‘Hittite Plague’, an Epidemic of Tularemia and the First Record of Biological Warfare, Medical Hypotheses, Vol. 69, Issue 6, pp 1371—1374. . Уперше в медичній літературі захворювання, схоже на туляремію, було, скоріше за все, описане в Японії у 1837 році.
Починаючи з 1906 року після Великого Каліфорнійського землетрусу в штаті Каліфорнія (США) відзначено збільшення кількості тварин, які хворіли з ураженням очей і виникненням лімфаденіту. У 1910 році працівник Каліфорнійської протичумної станції Д. В. Маккой звернув увагу на чумоподібні бубони (великі лімфаденіти) у місцевих ховрахів, які жили поблизу McCoy, G. W. : A Plague-Like Disease of Rodents. Pub. Health Bull. 43 : 53-71, April 1911.. Спроби відокремити від цих мікроорганізмів збудника чуми не були успішними, але після ретельної праці у 1911 році Маккою і Ч. Чепіну вдалося виявити відмінний від чумної палички мікроорганізм, названий ними Bacterium tularensisMcCoy, G. W., and Chapin, C. W.: Further Observations on a Plague-Like Disease of Rodents With a Preliminary Note on the Causative Agent, Bacterium tularense. J. Infect. Dis. 10: 61-72, January 1912.. У 1914 році було встановлено, що цей збудник здатний уражати людейVail, D. T.: A Case of „Squirrel Plague“ Conjunctivitis in Man (Bacillus tularense Infection of the Eye). Ophth. Rec. 23: 487—495, October 1914Wherry, W. B., and Lamb, B. H.: Infection of Man With Bacterium tularense. J. Infect. Dis. 15 : 331—340, September 1914.. У 1925 р. Х. ОхараЗвідси й одна з старих назв хвороби — гарячка Охари. в Японії виділив того ж самого мікроорганізма, а пізніше американський науковець Е. Френсіс встановив їхню ідентичність і повідомив, що інфекційна хвороба, яка отримала назву туляремія, передається людині від гризунів та комахFrancis, E.: Tularaemia Francis 1921. Pub. Health Rep. 36: 1731—1753, July 1921.Francis, E.: Tularaemia. Pub. Health Rep. 38: 1391—1404, June 1923.Francis, E.: Microscopic Changes of Tularaemia in the Tick Dermacentor andersoni and the Bedbug Climex lectularius. Pub. Health Rep. 42: 2763—2772, November 1927.. Ім'я цього дослідника було увічнене у родовій назві мікроба (Francisella) і одному з синонімів туляремії (хвороба Френсіса).
Актуальність Захворювання на туляремію більше 100 видів тварин і людини зафіксовані в багатьох країнах Америки, Європи і Азії, але, як вважали тривалий час, хвороба була поширена тільки в Північній півкулі. Однак у 2003 році туляремійного збудника вперше виявили у Південній півкулі, на федеральній Північній території АвстраліїWhipp MJ, Davis JM, Lum G et al. (2003). „Characterization of a novicida-like subspecies of Francisella tularensis isolated in Australia“. Journal of Medical Microbiology 52 (Pt 9): 839-42., в 2011 році — на острові ТасманіяRare disease surfaces in Tasmania. Updated 4 Nov 2011. Туляремію у людей реєструють як у вигляді спорадичних випадків, так і епідемічних спалахів, зокрема в Австрії, Франції, Німеччині, Швеції, Японії, США. Нерідко спалах охоплюють кілька сотень людей. Вважають, що щорічна світова захворюваність складає 500 тисяч хворих. Окремі випадки і невеликі спалахи туляремії зафіксовані й в Україні.
Подібність певних форм туляремії до чуми, можливість використання як біологічної зброї, включення збудника хвороби до офіційного переліку біологічних агентів, чинників біозброїАгенти біологічної зброїСписок товарів подвійного використання, що можуть бути використані у створенні бактеріологічної (біологічної) та токсинної зброї, затверджений постановою Кабінету Міністрів України від 28 січня 2004 р. № 86 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 05.042012) — все це зумовлює актуальність цієї інфекції.
Етіологія
Загальні властивості Збудника хвороби — туляремійна паличка (Francisella tularensis) відносять до родини Francisellaceae, роду Francisella. Є 4 підвиди, які чітко відрізняються за ферментативними властивостями і ступенем патогенності: найпатогенніший американський (F. tularensis tularensis) або підвид А, що чітко асоційований з смертельними легеневими ураженнямиTularemia — United States, 1990—2000 Morbidity and Mortality Weekly Report. March 8, 2002 / Vol. 51 / No. 9.; менш патогенний палеоарктичний/голарктичний (F. tularensis holarctica) або підвид В, широко розповсюджений у Європі та Азії, менше у Північній Америці, з нечастими легеневими ураженнями і низькою летальністю. Він має 2 біовари: I, поширений як у Євразії, так і у Північній Америці, II, поширений в Японії, так і меншою мірою в деяких інших районах Євразії. середньоазійський (F. tularensis mediasiatica) підвид, поширений в основному в Центральній Азії; є мало відомостей на сьогодні про його здатність інфікувати людей; підвид F. tularensis novicidaЄ думки, що це окремий вид.Sjöstedt AB. Genus I. Francisella Dorofe'ev 1947, 176AL». Bergey's Manual of Systematic Bacteriology. 2 (The Proteobacteria), part B (The Gammaproteobacteria) (2nd ed.). New York: Springer. pp. 200—210., що відомий по декількох випадках захворювання у осіб із імунодефіцитамиKerstin Svensson, Pär Larsson, Daniel Johansson, Mona Byström, Mats Forsman, and Anders Johansson Evolution of Subspecies of Francisella tularensis. J Bacteriol. 2005 Jun; 187(11): 3903-3908.;
Морфологія Туляремійні бактерії — це дрібні коко-паличкоподібні клітини, грам-негативні. Спор не утворюють, мають капсулу. Вірулентні штами містять два антигенних комплекси: капсульний (Vi) соматичний (О). З капсульним антигенним комплексом пов'язані вірулентність та імуногенність збудника. Збудників туляремії культивують на жовткових і агарових середовищах з додаванням цистеїну, кролячої дефібринованої крові.
Стійкість У навколишньому середовищі туляремійна паличка зберігається тривалий час, особливо при низькій температурі. У зерні, соломі при температурі нижче 0°С збудник туляремії залишається життєздатним до 6 місяців, а при температурі 20-30°С — 20 днів. Кип'ятіння його вбиває миттєво, при температурі 60 °C він гине за 20 хвилин, прямі сонячні промені знищують його через 20-30 хв. Згубно діють на збудника туляремії і стандартні дезрозчини.
Патогенний потенціал F. tularensis — внутрішньоклітинний паразит. Він має низку чинників, які сприяють проникненню у фагоцит, пригнічуючи його кілерну активність, і розмноженню в інфікованій клітині (Vi-антигени, нейрамінідаза, ендотоксини тощо).
Епідеміологічні особливості Я не знаю такого іншого зоонозу, який може передаватися до від настільки різноманітних і численних видів тварин. Коротше кажучи, я відчуваю, що статус туляремії, як природної і людської хвороби, є одним з найпотенційних для біологічної зброї. Р. ПаркерParker RR. Recent studies of tick-borne diseases made at the United States Public Health Service Laboratory at Hamilton, Montana. In: Proceedings of the Fifth Pacific Congress; 1934:3367-3374.
Джерело і резервуар інфекції Для туляремії як однієї з природно-осередкових зоонозних інфекцій характерна тріада біоценозу: збудник, резервуари збудника, переносники — кровосисні комахи. Основним джерелом інфекції в природі є гризуни. Збудник виділений у 82 видів тварин, що належать до 4 родини: мишеві, зайцеві, білки і тушканчики. Людина найчастіше заражається від мишей, полівок, водяних щурів. Серед свійських тварин джерелами можуть бути вівці, свині, велика рогата худоба. Загалом більше 80 видів різних тварин є резервуаром цієї інфекції. Не відомо випадків зараження людей від хворої людини.
Механізм і фактори передачі Для туляремії характерна множинність механізмів передавання інфекції людям: контактний — при контакті з хворими гризунами або їх виділеннями; аліментарний — при вживанні харчових продуктів і води, забруднених виділеннями гризунів; аерогенний (повітряно-пиловий) — при обробці інфікованих зернових продуктів, фуражу; трансмісивний — інокуляція збудника кровосисними комахами (іксодові та гамазові кліщі, ґедзі, комарі, блохи, жалячі мухи). Для аерогенної передачі вистачає лише 50 туляремійних бактерій, тоді як для контактної — не менше 106 їх.
Сприйнятливий контингент та імунітет Частіше всього захворювання на туляремією спостерігають в сільськогосподарських районах, що прилягають до пойменно-болотяних осередків цієї інфекції. Доволі часто аерогенне та контактне зараження людей відбувається при косарських роботах («хвороба газонокосарів»), обмолоті зерна, складанні соломи тощо. В умовах міст частіше хворіють особи, які виїжджають на полювання, рибну ловлю, в епідемічні осередки, а також робітники установ м'ясної промисловості. Існує сезонність захворювання туляремією — у залежності від способу зараження (наприклад, навесні серед мисливців). Сприйнятливість до туляремії висока. Після перенесеної інфекції формується стійкий імунітет.
Патогенез
Загальні зміни Для проникнення F. tularensis через шкіру людини достатньо подряпини, садна або іншої мікротравми. Збудник легко проникає через слизову оболонку очей, дихальних шляхів і травного тракту. Розвиток клінічної форми у значній мірі залежить не лише від місця інокуляції збудника, але й від його вірулентності, інфікуючої дози, неспецифічної та імунологічної резистентності макроорганізму. Туляремійні бактерії, стійкі до фагоцитозу, по лімфатичних капілярах заносяться в регіонарні лімфовузли, де інтенсивно розмножуються, зумовлюючи запальну реакцію тканин і утворення первинних бубонів. При загибелі туляремійних бактерій звільняється ендотоксин, проникнення якого в кров зумовлює загальну інтоксикацію організму. Якщо бар'єрна функція лімфовузлів недостатня, розвивається бактеріємія. З током крові ці бактерії проникають у паренхіматозні органи, спричинюючи їх ураження. Паралельно відбувається алергізація організму, яка суттєво впливає на перебіг хвороби та її клінічні прояви.
Місцеві зміни Первинне пошкодження здебільшого локалізується на кистях, обличчі, а також на слизовій оболонці рота і глотки. На місці проникнення інфекції з'являється папула. Розмір папули швидко збільшується і досягає 1-2 см в діаметрі. Папула швидко перетворюється у пустулу, яка може раптово лопнути, і на цьому місці утворюється надзвичайно болюча виразка. При гістологічному дослідженні, крім некрозу епідермісу, в дермі або в глибині слизової оболонки знаходять туляремійні гранульоми. Вони складаються з епітеліоїдних, лімфоїдних, багатоядерних гігантських клітин типу «чужорідних тіл», поліморфно-ядерних лейкоцитів. У центрі гранульом виявляють некроз. Туляремійні гранульоми нагадують туберкульозні і відрізняються від них лише схильністю до нагноєння.
Зміни в інших органах і системах