Геморагічна гарячка з нирковим синдромом (основні синоніми: геморагічний нефрозонефрит, далекосхідна геморагічна гарячка, корейська геморагічна гарячка, епідемічна нефропатія) — гостра вірусна природно-осередкова хвороба, що характеризується гарячкою, загальною інтоксикацією, своєрідним ураженням нирок, розвитком гострої ниркової недостатності та тромбогеморагічного синдрому.
Актуальність Хвороба нині реєструється на Далекому Сході (Японія, Корейський півострів, Китай, далекосхідна Росія), Північній Азії (Уральські та Сибірські регіони Росії), Східній та Північній Європі (Росія до Уралу, Білорусь, Україна, країни Балтії, Фінляндія, Швеція, Норвегія, Данія, Бельгія, Франція), Балканському регіоні, США. У Китаї щорічно з 2015 року реєструють до 250 тисяч випадків цієї хвороби. Серед усіх країн Китай є найпостраждалішим від цієї хвороби, на нього припадає понад 90 % від загальної кількості випадків в усьому світі. Упродовж 1950—2014 років у Китаї було зареєстровано 1625002 випадків та 46 968 смертей, із летальністю 2,89 %. Тяжкість перебігу хвороби в Європі та Азії змінюється в широких межах (від легких до тяжких форм), що пов'язано з неоднорідністю популяції вірусів та їхніми різними патогенними властивостями. Летальність досягає 15 %, переважно при ураженнях, які спричинює хантавірус Hantaan. У північній Європі, в основному в Швеції та Фінляндії, рівень летальності становить 0,1–1 %. В Україні подібні захворювання трапляються практично по всій природній території, але найбільша кількість припадає на північно- та південно-східні райони. Реєструються як спорадичні випадки з переважно доброякісним перебігом, але, ймовірно, реальна захворюваність значно вище і не враховується офіційною статистикою в зв'язку з тим, що лабораторії недостатньо забезпечені діагностичними тест-системами, через що верифікація діагнозу в ряді випадків неможлива.
Історичні відомості У 1913—1941 роках геморагічна гарячка з змінами нирок у вигляді поодиноких випадків та невеликих спалахів була описана російськими лікарями. У 1941 році О. В. Чурілов вперше виділив це захворювання в самостійну нозологічну форму під назвою «геморагічний нефрозонефрит». Випадки цієї хвороби спостерігалися під час 2-ї світової війни на Карельському фронті. Але хвороба привернула увагу світової медичної спільноти під час Корейської війни 1950—1953 років, коли велика кількість американських та корейських солдат перехворіла на геморагічну гарячку з нирковим синдромом з 10 % летальності. Але лише в 1976 році корейському науковцю Х.-В. Лі разом з американським вірусологом Карлом Джонсоном вдалося виділити з легенів гризуна вірус Hantaan (за назвою річки Хантаан, що протікає по території Корейського півострова) та довести, що саме цей вірус є відповідальним за виникнення геморагічної гарячки зі специфічним ураженням нирок.
Етіологія
Наразі збудники хвороби відносяться до родини Bunyaviridae і виділені в окремий рід, який включає 23 види вірусів. Для людини патогенними по цій хворобі вважають азійські (корейська геморагічна гарячка) Hantaan, Amur та Seoul і європейські віруси (епідемічна нефропатія) Puumala, Dobrava-Belgrade та Saaremaa. Віруси цього роду — сферичні, РНК-вмісні. Глікопротеїни G-1 і G-2, що входять до складу оболонки, сприяють проникненню вірусу в клітину, стимулюють розвиток в організмі реакцій нейтралізації і гемаглютинації вірусів. Окрім РНК-залежної РНК-полімерази вірусами кодується ще нуклеокапсидний білок, що безпосередньо контактує з вірусним геномом. Цей білок є єдиним антигеном, що безпосередньо використовується у практичній серологічній діагностиці хантавірусних захворювань. Геном HTNV-РНК складається з трьох сегментів, позначених S: малий: 1700—2100 нуклеотидів, M середній: 3600–3700, та L великий: ~ 6500. S-сегмент кодує нуклеокапсидний білок; М-сегмент кодує оболонкові глікопротеїни (G1 і G2); L-сегмент кодує РНК-залежний полімеразний білок. Є дуже стабільним і може залишатися патогенним протягом 2 тижнів при кімнатній температурі і, ймовірно, протягом більше часу при більш низькій температурі. Інактивуються при температурі 50 °С протягом 30 хвилин, вони більш стабільні при низьких температурах (до 12 годин при температурі 0-4 °С), тривало зберігаються при -60 °С в інфікованих клітинах.
Вірус Хантаан віднесено до тих біологічних агентів, які офіційно визнано чинниками біологічної зброїПриложение 3 Биологические и химические агенты//Руководство ВОЗ «Ответные меры системы общественного здравоохранения на угрозу применения биологического и химического оружия» .
Епідеміологічні особливості
Джерела інфекції Джерелами геморагічної гарячки з нирковим синдромом є різні дикі мишоподібні гризуні, зрідка щури. Віруси, що спричинюють цю геморагічну гарячку, різні за своєю вірулентністю. Найтяжчі захворювання у людей спричиняє вірус Hantaan, що циркулює в природних осередках Далекого Сходу: Японії, Китаю, Росії, Корейському півострові. Основним джерелом цього вірусу є смугаста польова миша. У гризунів захворювання перебігає безсимптомно після інфікування, оскільки хантавіруси розробили різні механізми спротиву імунній системі під час тривалої спільної еволюції з цими хазяями. На Корейському півострові циркулює вірус Seoul, джерелом якого є сірі (Rattus norvegicus) та чорні (Rattus rattus) пацюки, які наявні в багатьох портових містах світу, що не виключає можливості розвитку там геморагічної гарячки з нирковим синдромом. Декілька таких випадків було описано в США. За тяжкістю проявів займає середню позицію між Hantaan та Puumala. Вірус Amur циркулює на Далекому Сході. Puumala виявлений у Фінляндії, Швеції, Бельгії, Франції, Росії, Білорусі та Україні. Джерелом його є руда європейська полівка. Спричинює захворювання з доброякісним перебігом, що називалося раніше епідемічною нефропатієюMustonen J, Mäkelä S, Outinen T, Laine O, Jylhävä J, Arstila PT, Hurme M, Vaheri A. The pathogenesis of nephropathia epidemica: new knowledge and unanswered questions. Antiviral Res. 2013 Dec;100(3):589-604. doi: 10.1016/j.antiviral.2013.10.001. . Вірус Dobrava-Belgrade поширений у країнах Балканського півострова: Болгарія, Македонія, Чорногорія, Сербія, Греція; джерелом його встановлена жовтошия миша, за тяжкістю перебігу трохи поступається вірусу Hantaan. Вірус Saaremaa був виділений пізніше, його джерело — польова миша, а поширений цей вірус у Прибалтиці, північній Росії, Скандинавії, за перебігом подібний до епідемічної нефропатії Puumala. У гризунів ця інфекція виявляється у вигляді латентного вірусоносійства. Збудник виділяється з калом, сечею. Передача між гризунами здійснюється в основному через дихальні шляхи.
В Україні циркуляція збудників існує, але достеменних досліджень на всій території не проведено. Є розрізнені дані, так на території Харківської області, у підтриманні циркуляції вірусів беруть участь принаймні 9 видів дрібних ссавців, у тому числі встановлено інфікованість таких видів, як нориця руда, миша хатня, мишак лісовий, мишак жовтогрудий, мідиця звичайна тощо. Найвищою серед дрібних ссавців є питома вага заражених особин нориці рудої (Myodes glareolus), яка становить 67,0 %, тобто дві третини всіх особинЗоря, О. Дрібні ссавці як основні носії збудників геморагічної гарячки з нирковим синдромом на території Харківської області . Праці Теріологічної Школи. 2015. Том 13: 87–90. http://doi.org/10.15407/ptt2015.13.087. Проте, вже в 2021–2023 роках, в Україні було офіційно зареєстровано 9 випадків геморагічної гарячки з нирковим синдромомВипадки геморагічної гарячки з нирковим синдромом, спричиненої хантавірусом, на території Харківської області у військовослужбовців. // Хорошун Е.М., Бодня К.І., Завгородня Л.В., Асоян І.М., Нартов П.В., Негодуйко В.В., Кондратюк В.В. Медицина невідкладних станів, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online). Том 21, № 3, 2025. стор. 34-38.
Механізм і фактори передачі Зараження людини відбувається контактним механізмом, повітряно-пиловим шляхом, при вдиханні сухих випорожнень інфікованих гризунів, потраплянні їх на пошкоджену шкіру та мікроураження слизових ока, носо- й ротоглотки, можливо — нижчих дихальних шляхів. Передача вірусу можлива також при безпосередньому зіткненні з гризунами (роботи з зоологічним матеріалом, укусу пацюків) або інфікованими об'єктами довкілля (хмиз, солома, сіно тощо), що були заражені виділеннями мишоподібних гризунів. Допускається можливість зараження людини при вживанні продуктів, які не піддавалися термічній обробці (капуста, морква тощо) і були забруднені гризунами. Передачі інфекції від людини до людини не зафіксовано.
Сприйнятливість, сезонність та імунітет Захворюваність характеризується вираженою сезонністю. З січня по травень захворювань майже не зустрічається, що пов'язане з різким скороченням чисельності мишоподібних гризунів у зимовий час, їхнім мінімальним пересуванням. Наприкінці травня захворюваність починає підвищуватися і досягає піку в червні-жовтні. Хворіють частіше чоловіки (70-90 % хворих) в основному найактивнішого віку (від 16 до 50 років). Основними групами ризику вважаються лісогосподарські робітники, лісоруби, лісники, жителі сільських лісових районів, дачники, пов'язані з початком весняних робіт на дачних ділянках і в самих дачних будинках, тоді як миші на час холодів заселяють порожні приміщення, забруднюючи їх. У дітей хвороба часто перебігає сприятливо або, навіть, субклінічно. Після перенесеної хвороби виникає тривалий імунітет, повторні випадки не описані. Існує перехресний імунітет між різними видами хантавірусів.
Патогенез Хвороба вважається одним із типів синдрому системної запальної відповіді, а патофізіологічні прояви гіпотензивної стадії нагадують такі при типовому дистрибутивному шоці. Вхідними воротами інфекції є пошкоджена (навіть мінімально) слизова оболонка носа, ока, ротоглотки, ймовірно, гортані та трахеї, та, рідше, шкіра. На місці воріт інфекції змін не спостерігається. Патогенез значною мірою ще не прояснений, але вважають, що імунні механізми відіграють важливу роль. Після зараження відмічена продукція цитокінів, калікреїн-кінінів, активація природних Т-кілерів, комплементного шляху та підвищення рівня ціркулюючих імунних комплексів. Надмірне виробництво запальних цитокінів виявлено у цих хворих, що дало підставу вважати, що так званий «цитокіновий шторм» може відігравати ключову роль у патогенезі захворювання. У хворих виявлено збільшення рівня TNF-α, IL6, IFN-γ, IL8, IP10 та RANTS (проте не IL4). Виявлено, що цитокіни продукують різні клітини (макрофаги, моноцити і лімфоцити) у відповідь на прозапальні сигнали. Ці компоненти відіграють важливу роль під час гарячкової і гіпотензивної стадії. У гострій фазі тяжкість захворювання змінюється відповідно до рівня активації комплементу. Усі вищевказані фактори спричинюють пошкодження ендотелію кровоносних капілярів, яке є клінічно значущими особливостями захворювання.
Антитіла до нуклеокапсидного білку вірусу можуть бути виявлені при настанні гострої ниркової недостатності (ГНН). Чим їхній титр вище, тим більше ступінь ГНН. Активація Т-лімфоцитів відбувається дуже рано і асоціюється з абсолютним збільшенням числа нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів, Т-супресорів. А кількість Т-хелперів не змінюється, що приводить до зниження відношення CD4+:CD8+. Вірус виділяється з В-лімфоцитів і моноцитів, але не з Т-лімфоцитів. Таким чином, Т-клітинна активація відповіді на збудника відбувається внаслідок активації інших типів клітин, а не є наслідком прямого вірусної інфекції. Продукція γ-інтерферону Т-клітинами може допомогти зменшити ризик прогресування ГНН.