Ендопротезування кульшового суглоба

Ендопротезування кульшового суглоба (артропластика кульшового суглоба) — метод оперативного лікування патології кульшового (тазостегнового) суглоба, під час якого зруйновані хворобою або травмою частини суглоба замінюються штучними, що повторюють форму нормального суглоба з метою відновлення його функції. Під час операції кульшовий суглоб безповоротно видаляється з організму. Після цього на його місце імплантується ендопротез.Голка, Г. Г., Бур'янов, О. А., Климовицький, В. Г., Лоскутов, О. Є., Івченко, В. К., Скляренко, Є. Т., & Шимон, В. М. (2014). Травматологія та ортопедія. Вінниця: Нова Книга. с. 276

Тотальне ендопротезування кульшового суглоба означає заміну всіх відповідних поверхонь суглоба, тоді як часткова заміна (субтотальне ендопротезування, геміартропластика) передбачає заміну лише однієї або кількох поверхонь, але не всього кульшового суглоба. При геміартропластиці (субтотальному ендопротезуванні) кульшового суглоба замінюють лише головку та шийку стегнової кістки. Діаметр головки стегнової кістки остаточно підбирають інтраопераційно. Після видалення головки стегнової кістки перевіряють стан вертлюжної западини і, якщо спостерігається артроз вертлюжної западини, слід розглянути можливість переходу на тотальне ендопротезування кульшового суглоба.

Ендопротезування кульшового суглоба є однією з найбільш часто виконуваних реконструктивних операцій. За оцінками, щороку в усьому світі проводиться 1,5 мільйона процедур. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба є однією з найбільш економічно ефективних і стабільно успішних операцій в ортопедії.Varacallo MA, Herzog L, Toossi N, Johanson NA. Ten-Year Trends and Independent Risk Factors for Unplanned Readmission Following Elective Total Joint Arthroplasty at a Large Urban Academic Hospital. J Arthroplasty. 2017 Jun;32(6):1739-1746.Varacallo M, Chakravarty R, Denehy K, Star A. Joint perception and patient perceived satisfaction after total hip and knee arthroplasty in the American population. J Orthop. 2018 Jun;15(2):495-499. Вона забезпечує надійні результати для пацієнтів, які страждають на кінцеву стадію дегенеративного остеоартриту кульшового суглоба. Зокрема, це призводить до полегшення болю, функціонального відновлення та покращення якості життя.

В англомовній літературі для позначення процедури ендопротезування кульшового суглоба в загальному сенсу використовують термін ; для позначення тотального ендопротезування кульшового суглоба — , скор. ; для позначення субтотального ендопротезування кульшового суглоба (геміартропластика) — , скор. .

Історія

Конструкції ендопротезів кульшового суглоба розвивалися з кінця 1800-х років, коли доктор Фемістокл Глюк постійно експериментував із різними варіантами заміни суглобів у експериментах на тваринах. У 1890 році один із 14 загальних ендопротезів суглобів, про які доктор Глюк повідомляв, включав заміну головки стегнової кістки у людини. У 1940 році доктор Остін Мур співпрацював з хірургом-травматологом доктором Гарольдом Больманом у розробці першого ендопротеза для геміартропластики кульшового суглоба для лікування переломів шийки стегнової кістки зі зміщенням. У 1952 році доктор Мур розробив свій розповсюджений «ендопротез Остіна-Мура» як готову заміну суглоба, доступну в усьому світі. Сер Джон Чарнлі в 1960-х роках, ввів концепцію «артропластики з низьким тертям», використовуючи металеву стегнову ніжку та невелику головку стегнової кістки, з'єднану з цементованим поліетиленовим компонентом вертлюжної западини.

Показання до ендопротезування кульшового суглоба Основними показаннями до проведення операції ендопротезування кульшового суглоба є:

остеоартроз кульшових суглобів (коксартроз) ІІІ, IV стадії; хвороба Бєхтєрєва з переважним ураженням кульшових суглобів; ураження кульшових суглобів при псоріазі; асептичний некроз головки стегнової кістки; незрощені переломи і хибні суглоби після перелому головки стегнової кістки; свіжі переломи вертлюгової западини і шийки стегна у пацієнтів старше 65 років; ревматоїдний артрит з ураженням кульшових суглобів; пухлини головки стегнової кістки, шийки стегна у пацієнтів будь-якого віку; вроджені захворювання кульшового суглоба, включаючи дисплазію кульшового суглоба;

Протипоказання

Місцеві: інфекція кульшового суглоба або сепсис; Віддалена (тобто позасуглобова) активна, поточна інфекція або бактеріємія; Важкі випадки судинної дисфункції;

Вибір типу ендопротеза

Якщо лікарем обирається операція ендопротезування, наступне питання полягає в тому, який потрібен тип ендопротезування. Двома основними типами є геміартропластика (заміна головки та шийки стегнової кістки) або тотальна артропластика кульшового суглоба, при якій замінюються як головка, шийка стегнової кістки, так і поверхня кульшової западини. Геміартропластика є менш складною операцією і дає в цілому задовільні результати для малоактивних літніх пацієнтів. Геміартропластика є дешевшою та має менший ризик вивиху, ніж тотальна артропластика кульшового суглоба, але може призвести до болю та ерозії кульшової западини, що потребує ревізійної операції пізніше.

Результати тотального ендопротезування кульшового суглоба при переломах шийки стегнової кістки покращуються, тому тотальне ендопротезування кульшового суглоба стає все більш популярним при переломах шийки стегнової кістки зі зміщенням, особливо для активніших літніх пацієнтів. Пацієнтам із наявним остеоартритом також показано тотальне ендопротезування кульшового суглоба. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба, яке виконується при переломах шийки стегнової кістки, повинні виконувати лише хірурги, які є компетентними у виконанні цієї процедури.

Оригінальні геміартропластичні ендопротези проксимального відділу стегнової кістки були виготовлені з однієї відливки (уніполярної), де ніжка стегнової кістки кріпилася до шийки та голівки стегнової кістки. Більш сучасні геміартропластичні ендопротези є модульними, що дозволяє різні комбінації ніжки, довжини шийки та головки ендопротеза. Вони забезпечують кращу підгонку протеза для більшості пацієнтів, тому довжину ноги та зміщення стегнової кістки можна вирівняти, а напругу м'язів стегна можна відрегулювати для кращої функції та зменшення ризику вивиху кульшового суглоба. Так звані біцентричні або біполярні ендопротези мають меншу внутрішню кульку, яка шарнірно з'єднується з більшим компонентом головки, який поміщається в вертлюжну западину. Хоча вважалося, що таке з'єднання зменшує зношування суглобової поверхні вертлюжної западини, отримані результати з цим типом протезів не кращі, ніж з несуглобовими (однополярними) протезами.

Проксимальний стегновий компонент ендопротеза встановлюють у стегнову кістку після розрізання шийки стегна та підготовки медулярного каналу стегнової кістки. Введення цементної ніжки передбачає використання техніки вакуумного змішування та введення цементу під тиском. Безцементні ніжки мають поверхню, яка сприяє вростанню кістки.

При тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба крім головки та шийки стегнової кістки замінюють кульшову западину. Вертлюжний компонент вибирається на основі анатомії пацієнта за допомогою передопераційних рентгенівських знімків та інтраопераційних проб. Основним показанням до тотального ендопротезування кульшового суглоба є пацієнт із наявним остеоартритом або запальним артритом кульшового суглоба та переломом шийки стегнової кістки.

Тотальний ендопротез стегнової кістки складається з ніжки, цементованої або безцементної, і модульної головки, яка вміщується в чашку кульшової западини. Чашка вертлюжної западини може застосовуватися як цементована, так і безцементна.

Варіанти опорних поверхонь тотального ендопротеза кульшового суглоба включають:Lau YJ, Sarmah S, Witt JD. 3rd generation ceramic-on-ceramic cementless total hip arthroplasty: a minimum 10-year follow-up study. Hip Int. 2017 Jul 29;:0.Peters RM, Van Steenbergen LN, Stevens M, Rijk PC, Bulstra SK, Zijlstra WP. The effect of bearing type on the outcome of total hip arthroplasty. Acta Orthop. 2018 Apr;89(2):163-169.

Метал-поліетилен (MoP): має найдовшу історію серед усіх опорних поверхонь за найнижчої вартості; Кераміка-поліетилен (CoP): стає все більш популярним варіантом; Кераміка на кераміці (CoC): CoC має найкращі властивості зношування з усіх опорних поверхонь; Метал-метал (MoM): майже не використовується, хоча історично демонстрував кращі властивості зношування, ніж його аналог метал-поліетилен. Пара тертя метал-метал має нижчий рівень лінійного зносу та менший об'єм утворених частинок. Однак потенціал для розвитку псевдопухлини, а також реакцій на основі металозу (реакції сповільненої гіперчутливості IV типу) призвели до зниження використання таких ендопротезів. Така пара тертя також протипоказаний вагітним жінкам, пацієнтам із захворюваннями нирок і пацієнтам із ризиком гіперчутливості до металів.

Техніка операції Передопераційне планування

Який б тип ендопротезування не було обрано, операція повинна бути ретельно і досить детально спланована.

Рекомендуються передопераційні рентгенограми, включаючи передньо-задню проекція таза в положення стоячи та передньо-задню і бокову проекцію ураженого(их) стегна(ів). Коли хірург стикається з випадками важкої дисплазії кульшового суглоба та розглядає можливість використання індивідуальних компонентів, рекомендується отримати передопераційну комп'ютерну томографію з тонкими (1 мм) розрізами. Під час візуалізації тазостегновий суглоб оцінюється на предмет звуження суглобової щілини, наявності остеофітів і наявності субхондрального склерозу та/або дегенеративних кіст.

Виберається ендопротез за допомогою рентгенографічних шаблонів (або електронного програмного забезпечення для планування з цифровими рентгенівськими знімками) і відповідних рентгенівських знімків нормального та ушкодженого стегна. Крім обраного ендопротеза, в операційній повинні бути доступні можливі альтернативи.

Хірургічний доступ

Ендопротезування кульшового суглоба може бути виконано через кілька різних розрізів. Немає переконливих доказів того, що один з них краще. Таким чином, вибір залишається за хірургом:

Передньолатеральний доступ (Уотсона-Джонса); Прямий латеральний доступ; Прямий передній доступ (модифікований Сміт-Петерсен); Задній доступ;

Етапи операції при субтотальному ендопротезуванні (геміартропластиці) кульшового суглоба

Після забезпечення хірргучного доступа один з вибраних методів, виконуються такі основні етапи оперативного втручання:

Видалення голівки стегнової кістки; Визначення розміру компонента головки стегнової кістки; Підготовка до введення ніжки ендопротеза: остеотомія шийки стегнової кістки; визначення правильної орієнтації ніжки ендопротеза в стегні; підготовка кістковмозковогу каналу стегна; вибір правильного розміру ніжки. Встановлення та складання ендопротеза: введення та правильне розташування ніжки ендопротеза у фронтальній площині; цементування (для цементних типів ендопротезів); введення ніжки протеза в кістковомозковий канал (до моменту затвердіння цементу у випадку цементних типів ендопротеза); збірка біполярного або однополюсного протеза. Остаточна оцінка правильного положення ендопротеза. Контрольні рентгенограмми.

Етапи операції при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба

Після забезпечення хірргучного доступа один з вибраних методів, виконуються такі основні етапи оперативного втручання:

Видалення голівки стегнової кістки; Розміщення ацетабулярного компонента: розсвердлювання кульшової западини; створення анкерних отворів (для цементованої чашки); вибір правильного розміру ендопротеза вертлюжної западини; орієнтація ацетабулярного компонента; установка вертлюжного компонента ендопротеза; Підготовка до введення ніжки ендопротеза: остеотомія шийки стегнової кістки; визначення правильної орієнтації ніжки ендопротеза в стегні; підготовка кістковмозковогу каналу стегна; вибір правильного розміру ніжки.