Žuta groznica je bolest koju prouzrokuje virus žute groznice (-{YFV}-, iz roda -{Flavivirus}-), koga prenosi komarac -{Aedes aegypti}-. Ovi komarci ne mogu da se hrane i razvijaju na temperaturi nižoj od 23 °C i zbog toga je žuta groznica bolest tropskih predela. Međutim, u uslovima avionskog saobraćaja njihovo prenošenje je preko leta moguće i u krajeve sa umerenom klimom.
Žuta groznica je akutna virusna bolest. U većini slučajeva se javljaju sledeći simptomi: groznica, jeza, gubitak apetita, mučnina, bol u mišićima i to naročito leđnim i glavobolje. Obično za pet dana dolazi do poboljšanja. Kod nekih ljudi se jedan dan nakon poboljšanja ponovo javlja groznica i bol u stomaku, a kao posledica oštećenja jetre javlja se žutilo kože. Ako dođe do ovoga, povećava se i rizik od pojave krvarenja i problema sa bubrezima.
Uzročnik bolesti je virus žute groznice, koji se širi ujedom ženke komarca. On pogađa samo ljude, ostale primate i nekoliko vrsta komaraca. U gradovima se širi prvenstveno putem komaraca vrste Aedes aegypti . Virus predstavlja RNK virus roda Flavivirus. Ovu bolest nije lako razlikovati od drugih bolesti, naročito u početnim fazama. U slučaju sumnje na ovu bolest potrebno je uraditi analizu krvi putem metode polimerazna lančana reakcija da bi se potvrdilo prisustvo bolesti.
Postoji sigurna i efikasna vakcina protiv žute groznice, pa je za putovanja u neke zemlje neophodna prethodna vakcinacija. Među ostalim merama za sprečavanje zaražavanja nalazi se smanjenje populacije komaraca koji su prenosnici ove bolesti. U područjima gde je žuta groznica uobičajena, a vakcinacija nije, za sprečavanje izbijanja bolesti je veoma važna rana dijagnostika i imunizacija većeg dela stanovništva. Kada dođe do zaražavanja primenjuje se simptomatsko lečenje, jer nema nekih specifičnih efikasnih mera protiv samog virusa. Kod ozbiljnijih slučajeva bolesti dolazi do smrtnog ishoda kod oko polovine slučajeva obolelih osoba koje nisu lečene.
Svake godine žuta groznica uzrokuje 200.000 slučajeva zaražavanja i 30.000 smrtnih slučajeva, od čega se gotovo 90% slučajeva javlja u Africi. U delovima sveta gde je ova bolest česta živi skoro milijarda ljudi. Ona se često javlja u tropskim predelima Južne Amerike i Africi, ali ne i u Aziji. Od 1980-tih godina broj slučajeva obolelih od žute groznice je u porastu. Veruje se da je to posledica slabijeg imuniteta ljudi, porasta broja ljudi koji žive u gradovima i njihovih učestalih selidbi, kao i klimatskih promena. Ova bolest je poreklom iz Afrike, odakle se proširila na Južnu Ameriku putem trgovine robljem u XVII veku. Od XVII veka dogodilo se nekoliko velikih izbijanja ove bolesti u Amerikama, Africi i Evropi. U XVIII i XIX veku se žuta groznica smatrala jednom od najopasnijih zaraznih bolesti. Virus žute groznice je prvi otkriveni ljudski virus.
Znaci i simptomi Žuta groznica započinje nakon razdoblja inkubacije od tri do šest dana. U većini slučajeva isprva dolazi samo do blage infekcije sa vrućicom, glavoboljom, drhtanjem, bolovima u leđima, umorom, mučninom, gubitkom apetita i katkad povraćanjem. U tim slučajevima, infekcija traje samo tri do četiri dana.
U oko 15% slučajeva, zaraženi ulaze u drugu, toksičnu fazu bolesti sa dugotrajnom vrućicom, kojoj sledi žutica zbog oštećenja jetre, te bolovi u stomaku. U nekim slučajevima, dolazi do krvarenja iz desni, očiju, a iz probavnog trakta se pojavljuje krvavo povraćanje, zbog čega je španski naziv za žutu groznicu -{vomito negro}- („crno povraćanje”). Toksična faza je smrtonosna u otprilike 20% slučajeva, te je stoga sveukupna stopa smrtnosti te bolesti oko 3%. U najtežim epidemijama, mortalitet katkad prelazi i 50%.
Oni koji prežive bolest stiču doživotni imunitet, te normalno nema trajnih oštećenja organa.
Uzrok
Žutu groznicu uzrokuje virus žute groznice, RNK virus prečnika od 40 do 50 -{nm}-, tip vrste koja pripada grupi -{Flaviviridae}-. To je bila prva bolest za koju je dokazano da se prenosi komarcima i filtriranim ljudskim serumom, a to je dokazao Volter Rid oko 1900. RNA virusa dug je oko 11.000 nukleotida i ima jedan otvoreni okvir čitanja koji kodira poliprotein. Domaćinova proteaza reže ovaj poliprotein u tri strukturna (-{C, prM, E}-) i sedam nestrukturnih proteina (-{NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5}-); a brojevi odgovaraju rasporedu gena u genomu koji kodiraju ove proteine. Minimalna -{3’UTR}- regija virusa žute groznice (-{YFV}-) potrebna je za zaustavljanje 5'-3' egzonukleaze domaćina -{XRN1}-. -{UTR}- sadrži -{PKS3}- pseudočvornu strukturu koja služi kao molekularni signal da se zaustavi egzonukleaza, te je jedini resurs koji virus koristi od domaćina za proizvodnju podgenomskog flavivirusa RNK (sfRNK). SfRNK kopije su rezultat nedovršene degradacije virusnog genoma egzonukleazom te su bitni za virusovu patogenezu. Žuta groznica spada u grupu hemoragijskih groznica.
Virusi inficiraju, između ostalog, monocite, makrofage i dendritske ćelije. Oni se pričvrste za površinu ćelije uz pomoć određenog receptora, te se unose pomoću vezikula. Unutar endozoma, smanjeni -{pH}- stvara fuziju endozomske membrane sa virusnom ovojnicom. Kapsid ulazi u citosol, razgrađuje se, te ispušta genom. Povezivanje receptora, kao i fuzija membrane, se kataliziraju proteinom E, koji menja svoju konformaciju pri niskim pH vrednostima, što pak stvara preoblikovanja iz 90 homodimera u 60 homotrimer.
Nakon ulaska u ćeliju domaćina, virusni genom se replikuje u endoplazmatičnom retikulumu (ER) i u tzv. paketima vezikula. Isprva, nezreli oblik virusne čestice se formira unutar ER-a, čiji M-protein još nije poprimio zreli oblik, te je stoga naznačen kao prM (prekurzor M) i sačinjava kompleks sa proteinom E. Nezrele čestice se procesuju u Goldžijevom aparatu uz pomoć proteina domaćina furina, koji pospešuje sazrevanje prM u M. Ovaj proces ispušta E iz kompleksa, koji sada može da preuzme svoje mesto kao zreli, infektivni virus.
Prenos мини|-{Aedes aegypti}- sise krv
Virus žute groznice se uglavnom širi ugrizom komarca -{Aedes aegypti}-, ali i druge vrste kao što su tigrasti komarci (-{Aedes albopictus}-) mogu takođe da posluže kao vektor ovom virusu. Poput drugih arbovirusa koji se šire uz pomoć komaraca, virus žute groznice ubira ženka komarca kada upija krv zaraženog čoveka ili primata. Virusi stižu do stomaka komarca, te ako mu je koncentracija visoka, virioni inficiraju epitelno tkivo te se tamo replikuju. Potom stižu do cirkulatornog sistema komarca i odatle idu do pljuvačne žlezde. Kada komarac sledeći put sise krv, on ubaci slinu u ranu, a virus se od mesta uboda širi kroz krv ugrizene osobe. Uočen je i prenos virusa ženke komarca na njena jaja, a potom i na larve. Ova infekcija vektora bez prethodnog obroka krvlju igra značajnu ulogu u izbijanju iznenadnih epidemija bolesti.
Odigravaju se tri epidemiološki različita infektivna ciklusa, u kojima se virus prenosi sa komarca na čoveka i na druge primate. „Urbani ciklus” uključuje jedino komarca -{A. aegypti}-. Dobro je adaptiran na urbana područja, te može da prenosi i druge bolesti, kao što su denga groznica i čikungunja. Urbani ciklus je odgovoran za većinu epidemija žute groznice u Africi. Izuzev epidemije 1999. godine u Boliviji, ovaj urbani ciklus više ne postoji u Južnoj Americi.
Drugi je „ciklus prašume” gde -{Aedes africanus}- (u Africi) ili komarci roda -{Haemagogus}- i -{Sabethes}- (u Južnoj Americi) služe kao vektori. U prašumama, komarci inficiraju primate; bolest je većinom bez simptoma kod afričkih primata. U Južnoj Americi, tako se još jedinom zaraze ljudi, što objašnjava i nisku pojavu te bolesti na tom kontinentu. Ljudi koji se zaraze u prašumi potom šire virus u naseljena područja.
U Africi postoji i treći, tzv. „ciklus savane”, a odigrava se između prašume i urbanog ciklusa. Uključeni su različiti komarci roda -{Aedes}-. U nedavnoj istoriji je to postao glavni način širenja žute groznice po Africi.
Patogeneza Nakon prenosa sa komarca, virus se replikuje u limfnim čvorovima te inficira prvenstveno dendritske ćelije. Odatle stižu u jetru i inficiraju hepatocite (verojatno indirektno preko Kupferovih ćelija), što dovodi do eozinofilske degradacije tih ćelija i ispuštanja citokina. Strukture poznate kao Kaunsilmanova tela pojavljuju se u citoplazmi hepatocita što ukazuje na njihovu nekrozu.
Smrtnost se može javiti usled poplave citokina, šoka i višestrukog zatajenja organa.
Dijagnoza Dijagnoza žute groznice je klinička, i često se oslanja na prebivalište zaražene osobe tokom vremena inkubacije. Blagi slučajevi bolesti mogu se potvrditi jedino virološki. Pošto takvi blagi slučajevi mogu doprineti mesnim epidemijama, svaki potencijalni slučaj žute groznice se ozbiljno mora lečiti.
Ako se sumnja na žutu groznicu, virus se ne može potvrditi sve do 10 dana nakon bolesti. Direktno se potvrđuje obrnutom polimeraznom lančanom reakcijom pri čemu se genom virusa uvećava. Još jedan direktan pristup je izolacija virusa i njegovo uzgajanje u kulutui ćelija uz pomoć krvne plazme; za ovo je potrebno i do četiri nedelje.
Elisa test tokom akutne faze bolesti, koji koristi određeni -{IgM}- za žutu groznicu ili povećanje u specifičnom IgG-titru (u poređenju sa ranijim uzorkom) može da potvrdi žutu groznicu. Zajedno sa kliničkim simptomima, detektovanje IgM-a ili četvorostruko povećanje IgG-titra smatra se dovoljnim da ukaže na žutu groznicu. Ovi testovi mogu međusobno delovati, kao i sa drugim flavivirusima.
Biopsija jetre može da potvrdi upalu i nekrozu hepatocita i detektovati virusne antigene. Zbog tendencije krvarenja pacijenata žute groznice, biopsija je jedino preporučljiva post mortem da potvrdi uzrok smrti.
U diferencijalnoj dijagnozi, infekcije žute groznice mora se razlikovati od drugih groznica kao što su malarija, ebola, Lasa virus, Marburg virus i drugi.
Prevencija Prevencija žute groznice obuhvata vakcinaciju i izbegavanje ugriza komaraca u područjima u kojima se javlja ta bolest. Institucijske mere sprečavanja ove bolesti uključuju programe za vakcinaciju i poboljšanje uslova za kontrolu razmnožavanja komaraca. Mreže protiv komaraca smanjuju slučajeve i malarije i žute groznice.
Vakcinacija мини|Uverenje koje potvrđuje da je neka osoba zvanično vakcinisana protiv žute groznice
Vakcinacija se preporučuje za sve osobe koje putuju u područja zahvaćena žutom groznicom, jer stranci često obole puno teže od domorodaca, ako se zaraze. Zaštita započinje 10. dana nakon vakcinacije kod 95% osoba, te traje najmanje 10 godina. Oko 81% osoba je i dalje imuno i nakon 30 godina. Živi vakcinacijski kalem 17D je 1937. razvio Maks Tejler. Svetska zdravstvena organizacija (WHO) preporučuje rutinske vakcinacije za osobe koje žive u tim regijama između devetog i dvanaestog meseca nakon rođenja. Jedna od četiri osobe dobiju groznicu, bolove i crvenilo na mestu injekcije.Yellow Fever Vaccine Information Statement. Centers for Disease Control and Prevention. 30.3. 2011.
U vrlo retkim slučajevima (1:200.000 do 300.000), vakcinacija može uzrokovati nuspojave, koje su smrtonosne u 60% slučajeva. To je verojatno zbog genetske morfologije imunskog sistema. Još jedna nuspojava je infekcija nervnog sistema, koja se isto događa u jednom na 200.000 do 300.000 slučajeva, koja može uzrokovati meningoencefalitis te je smrtonosna u manje od 5% slučajeva.
Godine 2009. odigralo se do tada najveće vakcinisanje protiv žute groznice u zapadnoj Africi, prvenstveno u državama Benin, Liberija i Sijera Leone. Završeno je 2015, a u njemu je 12 miliona osoba direktno vakcinisano protiv te bolesti. Prema organizaciji WHO, masovna vakcinacija ne može da eliminiše žutu groznicu, jer je prisutan velik broj inficiranih komaraca u urbanim područjima tih zemalja, ali će se značajno smanjiti broj inficiranih osoba. WHO je objavila da planira vakcinacije i u drugim afričkim državama, te da bi se 160 miliona ljudi na tom kontinentu moglo naći u opasnosti, ako ta organizacija ne dobije dodatno finansiranje za masovno vakcinisanje.