мини|десно|300п|Испитивач уноси анамнезом прикупљене податке у писани облик историје болести

Анамнеза ( — сећање) јесте разговор са болесником у циљу прикупљања свих информација, које су битне за откривање стварне природе болести и тачно постављање дијагнозе. То је медицинска вештина која од испитивача захтева; добро знање, доста времена и стрпљења, а учи се кроз практичан рад. Анамнеза мора да буде потпуна и зато се сва питања постављају по тачно одређеном редоследу. Дужина разговора зависи од стручности испитивача и природе обољења. Током разговора испитивач мора разликовати битне од безначајних података, а постављена питања и прикупљени подаци не смеју нарушавати ауторитет болесника. Зато је за квалитетну анамнезу, неопходно да испитивач стекне поверење код болесника, и на тај начин избегне испуштање значајних података о садашњој болести. Анамнеза је основа и најважнији део поступка за утврђивање болести и многе болести се могу дијагностиковати већ након добро узете анамнезе.

Сви подаци добијени на овај начин, заједно са подацима добијеним током физичког прегледа и допунских испитивања, се бележе у образац који се зове историја болести. Постоји више врста историје болести, које се могу разликовати по форми (да ли су у писаном или електронском облику), али су оне у суштини сличне. Анамнеза у оквиру историје болести садржи следеће делове: генералије, главне тегобе, садашња болест, раније болести, испитивање о садашњем стању (анамнеза по системима), лична анамнеза, породична анамнеза, социјално-епидемиолошки подаци и анамнезни закључак.

Генералије Овај део анамнезе (историје болести) садржи опште (административне) податке, значајне за администрацију здравствене установе и вођење евиденције, било да се то ради у писаном или електронском облику и најчешће обухвата следеће генералије; презиме и име болесника, пол, датум и место рођења, адресу становања, брачно стање, занимање, датум пријема и отпуста у/из болнице, податке о томе ко плаћа болничке трошкове итд.

Ови подаци нису само сувопарни административни подаци, већ имају и медицински значај. Лекар ове податке може искористити за утврђивање али и за предвиђање тока болести. На пример; старост - болесник који изгледа знатно старије од година живота које има, говори да је његов организам исцрпљен болешћу, занимање - може бити од значаја код утврђивања болести, ако се сумња да су оне изазване конкретном професијом (професионалне болести), место становања - је значајно када се ради о ендемским болестима које преовладавају у појединим деловима држава или света (ендемске болести), брачно стање - може да буде значајно у утврђивању психијатријских болести итд.Пешић Х. М. Љ. Интерна пропедевтика, Просвета, Ниш,1991.

Садашња болест Сећање на садашњу болест (), је један од најзначајнијих делова анамнезе, у коме се врши разрада главних тегоба. У пракси се свакако овом делу анамнезе посвећује посебна пажња, што захтева од лекара добра знања и искуства али и правилан (хумани) приступ болеснику, како би од њега добили најбољи и најискренији одговори. Питања која поставља лекар могу се различито формулисати, али обично се у лекарској пракси најчешће постављају следећа питања; На шта се све жалите, због чега долазите лекару, које су ваше главне тегобе? Када је болест почела (за сваки симптом понаособ)? Треба инсистирати на што тачнијем термину почетка болести, било да се ради о датуму или час у почетка или годишњем добу, што може бити од значаја у утврђивању болести и процени могућих компликација. Са којим знацима и симптомима је болест почела? При чему се анализира сваки знак и симптом и њихове карактеристике, време и редослед јављања итд. Како је изгледао ток-развој болести? Како се у току развоја болести неки симптоми и знаци губе а јављају нови, треба јасно расправити са болесником када, шта и као се јавило или изгубило. Који су општи симптоми болести? Бројни симптоми одређују тежину и еволуцију болести и зато сваки симптом болести треба детаљно проверити.

Уколико болесник из различитих разлога није у стању да сам пружи све неопходне анамнестичке податке, онда се исти узимају од сродника или других особа (хетероанамнеза).

Садашње стање по системима У оквиру анамнезе по системима постављају се питања о; општим појавама, и питања из усмерене анамнезе по системима; (глава и врат, органи за дисање, органи за крвоток, органи за варење, мокраћно-полни органи, кости, зглобови, мишићи, кожа и нервни систем).

Опште појаве, су анамнезом прикупљени подаци о неспецифичним тегобама, које су карактеристичне за већи број болести као што су; (губитак апетита, малаксалост, слабост, појачано знојење, промене у тоналитету и боји гласа, температура, сувоћа уста, несаница).

Усмерена анамнеза по системима; има за циљ да прикупи податке о неспецифичним тегобама, које су карактеристичне за већи број органских система као што су; Глава и врат. Анамнеза треба да открије и анализира поремећаје на нивоу централног нервног система, чула, лимфних чворова, штитасте жлезде, кичменог стуба итд. Обично се испитују следећи фактори: главобоље (како и када се јављају, локализација, ширење, интензитет, трајање, пропратни симптоми), вртоглавице (vertigo), стање и број зуба, покретљивост врата, стање чула, евентуално увећање лимфатика и тироидне жлезде, присуство бола и сл. Дисајни органи. Анамнеза треба да открије; кашаљ, искашљавање, осећај отежаног дисања (dyspnoe), осећај гушења, звучни феномени у току дисања (звиждање, хроптање), болови у грудном кошу, цијаноза, секреција и крварење из носа, искашљавање крви (haemoptysis, haemoptoe) итд.

Органи за крвоток. У анамнези (кардиоваскуларног система) важни су следећи симптоми: диспнеја, брзо замарање, бол иза грудне кости, напади ноћног гушења, осећај јачег лупања и прескакања срца, оток на ногама (едем), грчеви, несвестице, искашљавање крви, цијаноза, гастроинтестиналне сметње…

Органи за варење Код ових органа испитују се; сметње при гутању хране, поремећаји апетита, мучнина, повраћање (vomitus, emesis), регургитација, штуцање, подригивање, гађење на храну, надутост, крчање црева, тегобе у пределу ануса, карактеристике столице, пражњење црева (дефекација) итд.

Мокраћно-полни органи. Анамнеза ових органа треба да открије; бол у пределу бубрега или мокраћне бешике, тегобе при мокрењу (печење, свраб), учестало ноћно мокрење, промене у изгледу и количини мокраће, крв у мокраћи, отоци и сл.

Кости, зглобови, мишићи и кожа. У анамнези се анализирају промене на кожи, свраб, тегобе при кретању, бол у зглобовима и мишићима, грчеве, промене у покретљивости, замарање, оток, црвенило и друге сличне симптоме.

Нервни систем. У анамнези је важно установити како пацијент спава (да ли је сан здрав, окрепљујући), да ли се јављају несвестице и колико често, да ли су оне праћене мучнином и повраћањем, да ли особа добро види, чује, осећа мирис, укус и додир, да ли је присутна несигурност у ходу и стајању, да ли пацијент носи наочаре итд.

Раније болести У овом делу анамнезе која се још зове лична прошлост болесника или (), прикупљају се подаци о личној прошлости пацијента и бележе сви важни подаци о његовим; ранијим болестима, почев од најранијег детињства до момента пријема у здравствену установу, евентуалним ранијим операцијама, повредама, болничким лечењима, вакцинацијама, поствакциналним реакцијама и прележаним дечјим болестима, алергијским појавама, првој менструацији, менструалним циклусима, побачајима и порођајима ако се ради о пацијенту женског пола.

Навике болесника У прикупљању података о личној прошлости у анамнези се бележе и штетне навике пацијента у погледу пушења, конзумирање алкохола, лекова, злоупотреби опијата (дроге). Наводи се колико дуго пацијент пуши и колико цигарета дневно, кад је евентуално оставио пушење; од када пије, коју врсту и количину алкохола конзумира; које лекове користи или је користио и у којој количини и ритму итд. Такође се уносе подаци везани за хобије, кућне љубимце, неуобичајене навике у исхрани, наводе се опширнији подаци о занимању.

Породична анамнеза Здравствено стање ближе родбине пацијента је такође предмет прикупљања података. У породичној анамнези () испитују се и анализирају подаци о болестима у ужој и широј породици, пацијента, који су често веома драгоцени за откривање тачне природе болести. Нарочито су важне информације о болестима у ближој породици (родитељи, браћа и сестре, деца, ујаци, стричеви, тетке, али и супружници).

Постављају се питања о свим болестима за које наслеђе игра битну улогу: туберкулоза, шећерна болест, хипо- и хипертензија, болести срца, малигнитети, душевне болести, гојазност, хемофилија итд. Питања морају бити директна, јасна и усмерена, јер пацијенти често нерадо говоре или не запажају, одређене болести у породици.

Значајно место у прикупљању података о породици, имају и случајеви напрасне смрти у породици (када су умрли, од чега су умрли и у којим годинама живота) а у психијатрији и о самоубиствима.

Социјално-епидемиолошки подаци Ови подаци се односе на породични, професионални, стамбени и материјални статус, тј. на проблеме које болесник има из једне од ових сфера живота.

Анамнезни закључак На основу свих прикупљених података и њихове подробне анализе, у овом делу се изводи закључак о томе о којој се конкретно болести највероватније ради, или у ком смеру диференцијално дијагностички треба усмерити физикални преглед. Он није исто што и дијагноза, али ипак мора да буде прецизан и реалан, (нека врста „радне“ дијагнозе), како би испитивача упутио у даљи ток утврђивања болести, јер тек након целокупно спроведене методологије утврђивања болести следи поуздан и прави закључак - дијагноза.

Референце

Литература

Антић Р. Интерна пропедевтика, Институт за стручно усавршавање и специјализацију здравствених радника, Београд, 1976.

Категорија:Општа пракса