Дијабетесна кетоацидоза (ДКА) је најучесталија, најтежа и потенцијално по живот опасна, са високом стопом морбидитета акутна компликација код пацијената са шећерном болести.Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Beograd, Карактеристично, симптоматологија праћена хиперкетонемијом, хипергликемијом и метаболичким ацидозом, а уједно је и клиничка дефиниција обољења. Предоминантно се јавља код оболелих од тип 1 шећерне болести, али може да се јави и код болесника са тип 2 шећерном болешћу под одређеним условима. ДКА резултује смањењем инсулина у серуму; као одговор, организам почиње да сагорева масне киселине производећи кисела кетонска тела која изазивају већину симптома и компликација.
ДКА може да буде први симптом претходно недијагностикованог дијабетеса, али се такође може јавити и код људи за које се знало да имају дијабетес као резултат више узрока, као што је присуство још неког обољења или лоша комплијанса у смислу инсулинске терапије. Повраћање, дехидратација, дубоко дахћуће дисање, конфузија, понекад и кома типични су симптоми. ДКА је дијагностикована крвним и мокраћним анализама; разликује се од друге, ређе форме кетоацидозе присуством високог нивоа шећера у крви. Терапија укључује интравенско укључивање течности, како би се смањила дехидратација, инсулин да сузбије производњу кетонских тела, терапија за било који основни узрок, као што су инфекције, и блиска опсервација како би се спречиле и идентификовале компликације.
ДКА је једно од ургентних стања у медицини, и без терапије доводи до смрти. ДКА је први пут описана 1886; до увођења инсулинске терапије 1920-их година била је скоро искључиво фатална. Данас носи стопу смртности од мање од 1% уз адекватну и благовремену терапију.
Дефиниција У медицинској литератури и даље не постоји потпуна и опште прихваћена дефиниција ДКА, јена од најчешће коришћених је,
Клиничка дефиниција овог обољења, наведена у Националном водичу добре клиничке праксе за шећерну болест, Министарства здравља Републике Србије (2012), гласи,
Алберти је својевремено (1976) предложио радну дефиницију која није у потпуности заживела у пракси.
Историјат Први у потпуности описан случај дијабетесне кетоацидозе приписан је Џулијусу Дрешфелду, немачком патологу који је радио у Манчестеру, у Уједињеном Краљевству. У његовом опису, који је дао у свом предавању из 1886. на Краљевском докторском колеџу у Лондону, искористио је извештаје Адолфа Кусмаула, такође описујући главне кетоне, ацетоацетате и β-хидроксибутрате, и њихово хемијско одређивање. Стање је остало скоро универзално фатално до открића инсулина током 1920-их; до 1930-их, смртност је опала на 29%, и до 1950-их, опала је на испод 10%. Појава можданог едема услед ДКА описана је 1936, од тима доктора из Филаделфије.
Бројна научна истраживања од 1950-их била су фокусирана на идеалан третман за дијабетесну кетоацидозу. Значајан део ових истраживања био је спроведен на Центру за здравствену науку Универзитета у Тенасију и Медицинском факултету Универзитета у Еморију. Проучаване опције за терапију укључивале су високо- или ниско-дозну интравенску, субкутану или интрамускуларну (нпр. „Албертијев режим“) примену инсулина, надокнаде фосфата, потребу за иницијално већом дозом инсулина, и подесности употребе бикарбонатне терапије код средње озбиљних случајева ДКА. Разна питања остају неодговорена, као што су да ли примена бикарбоната у озбиљним случајевима ДКА прави праву разлику за клинички ток, и да ли је иницијално већа доза инсулина потребна код одраслих.
Појава кетози-склоног типа 2 шећерне болести први пут је описана 1987, након неколико претходних пријављених случајева. У почетку се мислило да је то вид шећерне болести младих у почетку зрелости, и прошло је неколико других описних имена (као што је „идиопатски тип 1 шећерне болести“, „атипична шећерна болест“ и тип „тип 1,5 шећерне болести“) пре него што је садашња терминологија као „кетози-склон тип 2 шећерне болести“ усвојена.
Епидемиологија Учесталост ДКА у различитим земљама и подручјима света доста је неуједначена и најчешће условљена нивоима организованости и опремљености здравствене службе, опште здравствене просвећености становништва, стручне контроле дијабетичара, али и могућностима друштва да улаже значајна средства у превенцију и лечење болесника са шећерном болешћу. Наведене чињенице најбоље илуструју подаци из Србије из деведесетих година 20. века, изазвани неадекватном здравственом заштитом због недостатка инсулина, изазваних ратовима на простру Југославије, сукоба на Косову и Метохији и међународне економске изолације и НАТО агресије Србије;
Дијабетесна кетоацидоза, као једна од од најчешћих компликација шећерне болести, према бројним епидемиолошким студијама и подацима из литературе, има годишњу инциденцу од 14 случајева на 100.000 становника, од чега је 20% нових (новооткривених) случајева шећерне болести. На основу ових података произилази да ДКА чини 1,6% свих примарних узрока код болесника лечених од шећерне болести, мада поједини аутори наводе да је чак 8% свих болесника са шећерном болести болнички лечено због ове компликације.Singh RK, Perros P, Frier BM. .
Национална група Сједињених Америчких Држава за дијабетес даје процену годишње инциденце од 4,6-8,0 епизода ДКА на 1.000 пацијената. која је произашла из података да се у Сједињеним Државама, због ДКА годишње лечи 135.000 болесника, што чини измерени трошак од 2,4 милијарде долара или четвртину до половине укупног трошка за негу оболелих од типа 1 шећерне болести.American Diabetes Association. .
Процењује се да је код око 20% новооткривених одраслих болесника са шећерном болести ДКА иницијални знак болести.. In: Ledingham JG, ur. Tenth advanced medicine symposium Код деце са новооткривеним типом 1 шећерне болести, проценат ДКА је већи и износи око 30%.
Учесталост ДКА је значајно већа код особа са већ постојећим фактором ризика, као што је поремећај исхране и они који не могу редовно да приуште лечење инсулином. Стопа морталитета код пацијената са дијабетесном кетоацидозом је <5% у врхунским болничким центрима.Kreisberg RA: .
Етиологија мини|Дијаграм метаболизма глукозе ДКА најчешће настаје код пацијената који су већ имали шећерну болест, али такође може први пут да се развије код некога за кога се није претходно знало да болује од шећерне болести. Обично постоји посебан основни проблем који је довео до ДКА епизоде; то може бити споредна болест (као што је упала плућа, инфлуенца, гастроентеритис, инфекција уринарног тракта), трудноћа, неправилна примена инсулина (нпр. неисправна справа за давање инсулина), инфаркт миокарда (срчани удар), мождани удар или злоупотреба кокаина. Млађи пацијенти са повратном епизодама ДКА могу у основи да имају поремећај исхране, или могу користити недовољно инсулина из страха да би он изазвао дебљање.
Дијабетесна кетоацидоза може да се јави код особа за које се претходно знало да имају тип 2 шећерне болести или код особа за које се даљим истраживањем успостави да имају карактеристике типа 2 шећерне болести (нпр. гојазност, јаку породичну историју); ово је чешће код људи из Африке, Афроамериканаца и Хиспано народа. Њихово стање је онда означено као кетози-склон тип 2 шећерне болести.
Патофизиологија
Главна компонента у патогенези дијабетесне кетоацидозе је смањен ниво ефективне концентрације циркулишућих инсулин и пратећих нивоа корегулаторних хормона (катехоламина, глукагона, хормона раста и кортизола), што доводи до изражених упала, чак и у одсуству инфекција. Наведене хормоналне промене доводе до следећа три, главна метаболичка догађаја у ДКА:
1. Хипергликемија
У ДКА хипергликемија најчешће настаје због убрзане глуконеогенезе и смањеног искоришћење глукозе у неадекватно регулисаној инсулинској терапији. Међутим у различитим ситуацијама, као што је инфекција, потреба за инсулином расте, и нису повезана са отказивањем панкреаса, већ су последица секундарне болести. У таквим условима ниво шећера у крви расте, наступа дехидратација, отпорност на нормалне ефекте инсулина повећава се у смислу зачараног круга.
Недостатак инсулина и неодговарајући ниво глукагона у ДКА покреће процес повећаног стварања глукозе у јетри (који је у нормалним условима спречен инсулином) из гликогена преко гликогенезе и глуконеогензе. Хипергликемија такође иницијално изазива излазак воде из ћелија, накнадни развој интрацелуларне (унутарћелијске) дехидратације и хипонатремије уз енормно гомилање течности у екстраћелијском простору, која утиче на појачану диурезу (измокравања), којом губици воде прелазе ниво натријума због губитка хлорида. Висок ниво глукозе која у ДКА прелази у мокраћу, организму одузима воду и у води растворљиве материје (као што су натријум и калијум) упоредо са процесом који се назива осмотска диуреза. То доводи до полиурије, дехидратације, компензаторне жеђи и полидипсије. Уринарне губици могу довести до прогресивне дехидратације, због сталног смањења волумена течности у ткивима, што изазива смањену филтрацију и проток мокраће и веће задржавање глукозе у плазми.
2. Повећана протеолиза и смањен ниво синтезе протеина.
3. Повећана липолиза и продукција кетона.
Одсуство инсулина такође доводи до ослобађања слободних масних киселина из масних ткива (липолиза), који су преобраћени, поново у јетри, у кетонска тела (ацетоацетат и β-хидроксибутрират). β-Хидроксибутрират може такође да служи и као извор енергије у одсуству инсулински-посредоване испоруке глукозе, и представља одбрамбени механизам за случај изгладњивања. Кетонска тела, ипак, имају ниску -{pKa}- и зато праве крв киселом (метаболичка ацидоза). Организам иницијално пуферује промену бикарбонатним пуферским системом, али тај систем је убрзо преплављен, и други механизми морају да раде да би компензовали ацидозу. Пример таквог механизма је хипервентилација која смањује ниво угљен-диоксида (вид компензаторне респираторне алкалозе). Та хипервентилација, у екстремном облику, може бити обзервисана као Кусмаулово дисање..
Као крајњи резултат наведених промена настаје енормна хипергликемија праћена метаболичком ацидозом због увећаног плазма анјонског јаза..
Резултат горе наведених механизама, просечан одрасли пацијент с ДКА има смањену количину укупне воде за око 6 литара (или 100 -{mL/kg}-), придодато на смањење у натријуму, калијуму, хлоридима, фосфатима, магнезијуму и калцијуму. Ниво глукозе је обично премашује 13.8 -{mmol/L}- или 250 -{mg/dL}-.
right|thumb|β-хидроксибутират, иако хемијски садржи карбоксилну киселину уместо кетона, главно је „кетонско тело“ код дијабетесне кетоацидозе.
ДКА је честа у типу 1 шећерне болести, како је овај вид шећерне болести повезан са апсолутним недостатком у производњи инсулина у Ленгерхансовим острвцима. У типу 2 шећерне болести, производња инсулина је присутна али недовољна да задовољи захтеве организма, као резултат инсулинске резистенције због отказивања органа. Обично, ове количине инсулина су довољне да зауставе кетогенезу. Ако се ДКА појави код особе са типом 2 шећерне болести, њено стање се назива „кетози-склон тип 2 шећерне болести“. Тачан механизам за овај феномен је нејасан, али постоје докази и за ослабљену секрецију инсулина и инсулинске активности. Када се стање залечи, производња инсулина се наставља и пацијент је често у могућности да настави са дијететском терапијом или узимањем таблета као што је обично и препоручено у типу 2 шећерне болести.