Brahiterapija oz. brahiradioterapija ali bližinsko obsevanjehttp://www.termania.net/slovarji/slovenski-medicinski-slovar/5508657/brahiterapija?query=brahiterapija, Slovenski medicinski e-slovar, vpogled: 7. 2. 2015., tudi notranje obsevanje in radioterapija z zaprtimi viri sevanja, je oblika radioterapije, pri kateri vir sevanja vstavimo v notranjost telesa. Brahiterapijo najpogosteje uporabljamo kot učinkovito zdravljenje raka materničnega vratu, prostate in dojke ter kožnega raka, primerna pa je tudi za zdravljenje raka številnih drugih organov. Brahiterapijo lahko uporabljamo samostojno ali v kombinaciji z drugimi vrstami zdravljenja, na primer s kirurgijo, z zunanjim obsevanjem (teleradioterapija - TRT) in kemoterapijo.
Za razliko od TRT, pri kateri tumor obsevamo z virom visokoenergijskih rentgenskih žarkov, ki je zunaj telesa, pri brahiterapiji vir sevanja namestimo neposredno v tumor ali njegovo bližino. Glavna značilnost brahiterapije je, da sevanje vpliva na zelo omejeno območje v bližini vstavljenih virov sevanja, izpostavljenost bolj oddaljenih zdravih tkiv pa je majhna. Pomembna lastnost brahiterapije je tudi, da ob premikanju bolnika ali tumorja viri sevanja ohranijo svoj pravilni položaj glede na tumor. Te značilnosti dajejo brahiterapiji prednost pred TRT – omogoča namreč zdravljenje tumorja z visokimi dozami sevanja, hkrati pa zmanjša verjetnost neželene poškodbe zdravih tkiv.
Zdravljenje z brahiterapijo je mogoče opraviti v krajšem času kot z drugimi tehnikami obsevanja. To zmanjšuje možnost delitve in rasti preživelih rakavih celic v intervalih med posameznimi odmerki sevanja. Poleg tega je potrebnih manj obiskov bolnišnice kot pri TRT, zdravljenje pa v nekaterih primerih lahko izvedemo ambulantno, torej brez sprejema v bolnišnico. Brahiterapija je zato za številne bolnike dostopnejša in priročnejša. Naštete lastnosti brahiterapije zagotavljajo, da jo večina bolnikov zelo dobro prenaša.
Brahiterapija zagotavlja učinkovito zdravljenje številnih vrst raka. Objavljeni rezultati dokazujejo, da je verjetnost ozdravitve po brahiterapiji primerljiva s kirurškim zdravljenjem in TRT, pri uporabi v kombinaciji s tema načinoma zdravljenja pa lahko celo višja. Poleg tega brahiterapija, če je izvedena s pravilno tehniko, zmanjšuje tveganje za pojav hudih neželenih stranskih učinkov zdravljenja.
Zgodovina thumb|right|250px|Brahiterapija z radijem sredi 20. stoletja Prva poročila o uporabi brahiterapije segajo v leto 1901 (kmalu po Becquerelovem odkritju radioaktivnosti leta 1896), ko je Pierre Curie predlagal Henriju-Alexandru Danlosu, da bi bilo mogoče vir radioaktivnega sevanja vstaviti v tumor, takšen način obsevanja pa je predlagal tudi Alexander Graham Bell. Ugotovili so, da sevanje zmanjšuje velikost tumorjev. V začetku dvajsetega stoletja sta pionirske tehnike uporabe brahiterapije preizkušala Danlos na Inštitutu Curie v Parizu in Robert Abbe v bolnišnicah St Luke's in Memorial Hospital v New Yorku.
Po začetnem zanimanju za brahiterapijo v Evropi in ZDA je sredi dvajsetega stoletja njena uporaba upadla, kar je bilo predvsem posledica tega, da so bili zdravniki, ki so ročno vstavljali radioaktivne vire, preveč izpostavljeni sevanju.
Razvoj sistemov za oddaljeno naknadno polnjenje, ki je omogočil vstavljanje radioaktivnih virov z varne razdalje, in uporaba novih radioaktivnih virov v 50-ih in 60-ih letih 20. stoletja sta zmanjšala nevarnost izpostavljenosti sevanju za zdravnike in bolnike. S tem ter z najnovejšim razvojem metod tridimenzionalnega slikanja, računalniških sistemov za načrtovanje zdravljenja in modernih obsevalnih naprav je brahiterapija postala varno in učinkovito orodje za zdravljenje številnih vrst raka.
Vrste Opredeliti je mogoče različne vrste brahiterapije, in sicer glede na (1) namestitev virov sevanja, (2) hitrost pretoka doze sevanja in (3) trajanje obsevanja.
Vstavljanje vira Glede na način vstavljanja radioaktivnih virov ločimo intersticijsko in kontaktno brahiterapijo.
Pri intersticijski brahiterapiji vire vstavimo neposredno v tumor (npr. v tumor prostate ali dojke).
Pri kontaktni brahiterapiji vire sevanja vstavimo v prostor poleg tumorja/tarčnega področja. Ta prostor je lahko telesna votlina (intrakavitarna brahiterapija): npr. maternični vrat, maternica ali nožnica; svetlina votlega organa (intraluminalna brahiterapija): npr. sapnik ali požiralnik; ali površina organa (površinska brahiterapija): npr. koža. Vir sevanja lahko vstavimo tudi v krvne žile (intravaskularna brahiterapija) pri bolnikih z aterosklerozo z namenom preprečevanja ponovne zožitve po širjenju žil.
Hitrost pretoka doze Hitrost pretoka doze pri brahiterapiji se nanaša na raven ali »intenzivnost«, s katero se sevanje prenaša v tkivo, izraža pa se v enoti Gray na uro (Gy/h).
Brahiterapija z nizko hitrostjo pretoka doze (angl. low dose rate, LDR) - vstavitev virov sevanja, ki oddajajo sevanje s pretokom doze do 2 Gy/h. LDR brahiterapija se pogosto uporablja za zdravljenje raka v ustni votlini in ustnem delu žrela, sarkomov ter raka prostate.
Brahiterapija s srednjo hitrostjo pretoka doze (angl. medium dose rate, MDR) - pretok doze od 2 do 12 Gy/h.
Brahiterapija z visoko hitrostjo pretoka doze (angl. high dose rate, HDR) - pretok doze, višji od 12 Gy/h. HDR brahiterapija se najpogosteje uporablja pri tumorjih materničnega vratu, požiralnika, pljuč, dojk in prostate. HDR brahiterapija se lahko v nekaterih primerih izvaja ambulantno, brez sprejema v bolnišnico.
Brahiterapija s pulznim pretokom doze (angl. pulsed-dose rate, PDR) - kratki pulzi sevanja, običajno enkrat na uro. PDR brahiterapija posnema hitrost in biološko učinkovitost načina LDR. S PDR brahiterapijo najpogosteje zdravimo raka na rodilih ter rake področja glave in vratu.
Trajanje dovajanja doze
Vstavitev virov sevanja na ciljno območje je lahko začasna ali trajna.
Začasna brahiterapija - vstavitev virov sevanja za določen čas (običajno nekaj minut ali ur). Trajanje zdravljenja je odvisno od številnih dejavnikov, med drugim od hitrosti pretoka doze ter vrste, velikosti in mesta raka. Pri LDR in PDR brahiterapiji vir običajno ostane vstavljen do 24 ur, pri HDR brahiterapiji pa to običajno traja samo nekaj minut.
Trajna brahiterapija - vstavitev drobnih radioaktivnih zrn (približno v velikosti riževega zrna) v tumor ali tarčno področje, kjer ostanejo vse življenje, postopoma razpadajo in oddajajo sevanje. V nekaj tednih ali mesecih se raven sevanja, ki ga oddajajo viri, zmanjša na skoraj nič. Neaktivna zrna nato ostanejo na mestu zdravljenja, vendar ne učinkujejo več. Trajna brahiterapija se najpogosteje uporablja pri zdravljenju raka prostate.
Elektronska brahiterapija Pri elektronski brahiterapiji majhne nizkoenergijske rentgenske cevke namestimo v predhodno vstavljen aplikator v telesni votlini /tumorju. Te hitro dovedejo visoke doze sevanja v ciljna tkiva, hkrati pa ohranijo nizko izpostavljenost zdravih tkiv sevanju.
Klinična uporaba thumb|500px|Deli telesa, pri katerih se za zdravljenje raka lahko uporablja brahiterapija Brahiterapija se pogosto uporablja za zdravljenje raka materničnega vratu, prostate, dojk, in kožnega raka.
Brahiterapijo je mogoče uporabljati tudi za zdravljenje tumorjev možganov, oči, predela glave in vratu (ustnice, ustno dno, jezik, nosni in ustni del žrela), dihal (sapnik in sapnice), prebavil (požiralnik, žolčnik, žolčevodi, danka in zadnjik), sečil (mehur, sečevod in penis), rodil (maternica, nožnica in zunanje spolovilo) ter mehkih tkiv.
Ker je mogoče vire sevanja natančno namestiti v tumor oz. tarčno področje, brahiterapija omogoča sprostitev visoke doze sevanja v majhen, strateško pomemben volumen. Dodatna prednost brahiterapije je, da viri sevanja, ki so nameščeni v tarčno področje oz. tumor ali poleg njega, ohranijo svoj pravilni položaj glede na tarčo tudi ob premikanju bolnika ali tumorja med zdravljenjem. S tem zdravnik doseže optimalno dozo sevanja za ves volumen tumorja, tveganje za poškodbe zdravih tkiv v okolici pa je manjša. To omogoči visoko verjetnost ozdravitve ob visoki verjetnosti ohranitve delovanja zdravih organov oz. nizki verjetnosti zapletov zdravljenja.
Brahiterapija se po navadi izvaja v manjšem številu odmerkov (frakcij) kot TRT. Bolniki, ki se zdravijo z brahiterapijo, morajo zato oddelek za radioterapijo obiskati manj pogosto kot tisti, ki se zdravijo s TRT, poleg tega je celotno obsevalno zdravljenje mogoče izvesti v krajšem času. Zdravljenje z brahiterapijo pogosto poteka ambulantno. Ta prednost je še posebno pomembna za zaposlene, starejše bolnike in tiste, ki živijo daleč od bolnišnice, saj jim s tem zagotovimo lažji dostop do obsevanja, pa tudi verjetnost, da bodo upoštevali načrt zdravljenja, je višja. Krajši čas in ambulantni način zdravljenja lahko tudi izboljšata stroškovno učinkovitost radioterapevtskih oddelkov.
Brahiterapijo lahko uporabljamo kot edino zdravljenje pri majhnih ali lokalno omejenih tumorjih pod pogojem, da bolnik nima zasevkov v oddaljenih organih, tj. da se rak ni razširil na druge dele telesa). V določenih primerih je brahiterapija pristop, ki je povsem primerljiv s kirurškim, saj dosega enako verjetnost ozdravitve in ima podobno verjetnost za pojav zapletov. Pri lokalno napredovalih tumorjih kirurški poseg ne zagotavlja nujno najboljše možnosti ozdravitve, pogosto pa tudi ni tehnično izvedljiv. V takih primerih edino možnost ozdravitve ponuja obsevanje, vključno z brahiterapijo (s kemoterapijo ali brez nje). V primerih, ko je tumor težko dostopen ali je prevelik, da bi bilo mogoče zagotoviti optimalno porazdelitev sevanja, brahiterapijo kombiniramo z drugimi načini zdravljenja, na primer s TRT in/ali s kirurškim posegom. Kombinirano zdravljenje z brahiterapijo in izključno s kemoterapijo se izvaja redko.
V bolj napredovalih fazah bolezni je mogoče brahiterapijo uporabljati kot paliativno zdravljenje za lajšanje simptomov, npr. bolečin in krvavitev.
Rak materničnega vratu Brahiterapijo lahko uporabljamo pri zdravljenju lokalno omejenega raka materničnega vratu, torej v začetnem stadiju bolezni, kjer v izbranih primerih predstavlja enakovredno alternativo kirurškemu zdravljenju. Pri napredovalih oblikah bolezni, pri katerih kirurško zdravljenje zaradi obsežnosti tumorja ni več možno, pa obsevanje predstavlja edino možnost za ozdravitev. V teh primerih je brahiterapija ključni del obsevanja. Brahiterapija, uporabljena v kombinaciji s TRT, zagotavlja boljši izid kot zdravljenje izključno s TRT. Raka na materničnem vratu lahko zdravimo z LDR, PDR ali HDR brahiterapijo in verjetnost ozdravitve je, ne glede na hitrost pretoka doze, podobna.
Najmodernejša tehnika brahiterapije raka vratu maternice, kakršna je od leta 2006 v rabi tudi na Onkološkem inštitutu Ljubljana, temelji na uporabi magnetno-resonančnega slikanja, ki omogoča visoko natančnost obsevanja. V primerjavi s klasičnim pristopom, ki je temeljil na rentgenskem slikanju, omogoča omenjena tehnika večjo verjetnost ozdravitve ob manjši verjetnosti pojava zapletov zdravljenja.
Rak prostate Brahiterapijo za zdravljenje raka prostate je mogoče izvajati v obliki trajne vsaditve radioaktivnih (običajno jodovh) zrn (LDR brahiterapija) ali v obliki začasne HDR brahiterapije.
Trajna vsaditev zrn je primerna za bolnike z lokalno omejenimi, nizko-rizičnimi tumorji. Ta oblika zdravljenja se je izkazala kot zelo učinkovita pri preprečevanju ponovitve raka. Verjetnost preživetja je podobna kot pri TRT ali kirurškem posegu (radikalni prostatektomiji), vendar pa je pri tej obliki zdravljenja manj stranskih učinkov, kot sta impotenca in urinska inkontinenca. Postopek je izveden hitro in bolniki gredo običajno lahko domov že isti dan, po enem do dveh dneh pa se lahko vrnejo k običajnim aktivnostim. Trajna vsaditev zrn je manj invazivna možnost zdravljenja od kirurške odstranitve prostate.