Ивабрадин (Кораксан, Прокоролан) — противоишемический (антиангинальный) лекарственный препарат, снижающий частоту сердечных сокращений за счет селективного и специфического ингибирования так называемых "пейсмейкерных" ионных токов (If) и, как следствие, уменьшения скорости медленной спонтанной (самопроизвольной) диастолической деполяризации синоатриального узла, а также других тканей сердца, относящихся к водителям ритма и способных к спонтанной деполяризации, таких как атриовентрикулярный узел и волокна Пуркинье. Улучшает толерантность к физическим нагрузкам у пациентов со стабильной стенокардией. Показан при хронической сердечной недостаточности, хроническом коронарном синдроме, а также в ряде случаев при остром коронарном синдроме.
Механизм действия и фармакодинамика В фазе диастолы (расслабления) сердечной мышцы в клетках тканей водителей ритма ("пейсмейкерных" клетках), в первую очередь, в синотриальном узле, происходит фаза медленной спонатнной деполяризации, когда мембранный потеницал клеток этого узла постепенно поднимается от –60...–70 мВ до порогового значения ~40мВ, после чего происходит резкое увеличиение потеницала, запускающее следующую систолу (сокращение) сердечной мышцы. За процесс деполяризации отвечает поток катионов черех Na–K-канал в клеточных мембранах, который применительно к регуляции сердечного ритма получил название f-канал, а ток водителя ритма — название If-ток или "пейсмейкерный" ток. Именно он ответственен за самопроизвольную регуляцию (модуляцию) частоты сердечных сокращений (ЧСС). При открытии f-канала ивабрадин проникает в него и связывается с блокирующим участком, что снижает If-ток, замедляет диастолическую деполяризацию и, как следствие, увеличивает интервал до следующего сокращения сердечной мышцы, снижая ЧСС. Ключевой особенностью действия ивабрадина является селективность действия именно на f-канал, что определяет отсутствие влияиние на другие фазысердечного ритма помимо деполяризации, а также отрицательного воздействия на среднее артериальное давление и величину просвета кровеносных сосудов (коронарный вазомоторный тонус). Активность препарата выше при больших значениях ЧСС, и плавно снижается при выравнивании ритма.
Благодаря дозозависимому снижению ЧСС ивабрадин уменьшает нагрузку на миокард, что снижает потребление кислорода и питательных веществ сердечной мышцей, а, с другой стороны, за счет увеличения времени диастолы улучшает возможности её снабжения этими веществами, что имеет значение для купирования острых стрессовых состояний, возникающих при ишемии миокарда и остром коронарном синдроме (ОКС).
Показания Согласно данным, полученным в крупных рандомизированных исследованиях, ивабрадин рекомендован для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронического коронарного синдрома (ХКС). В случае ХСН ивабрадин показан пациентам с фракцией выброса левого желудочка 35% и менее, у которых сохраняется тахикардия, несмотря на терапию с использованием других препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями. Кроме этого данный препарат рекомендован в терапии второй линии для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХКС, которые не переросят традиционные антиангинальные препараты, такие как β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия, или у которых симптомы недостаточно контролируются этими средствами. FDA также одобрило применение ивабрадина для детей старше 6 месяцев с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной дилатационной кардиомиопатией.
В случае ОКС ивабрадин является возможным, безопасным и эффективным вариантом лечения для контроля ЧСС как в виде монотерапии, так и в дополнение к одновременному применению β-блокаторов. Применение ивабрадина также может быть связано с уменьшением последствий инфаркта миокарда, однако такая взаимосвязь в исследованиях на людях остается неоднозначной. Ивабрадина, вероятно, не влияет на снижение краткосрочной смертности и частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с контрольным лечением в терапии ОКС.
Фармакокинетика
Всасывание Ивабрадин достигает максимальной концентрации в плазме крови примерно через 1 час после приёма внутрь натощак. В результате действия эффекта первого прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень его абсолютная биодоступность при пероральном приёме составляет около 40%. Приём пищи замедляет всасывание примерно на 1 час и увеличивает экспозицию в плазме на 20–40%. Поэтому ивабрадин следует принимать во время еды.
Распределение Связывание ивабрадина с белками плазмы составляет примерно 70%. Объём распределения в равновесном состоянии составляет около 100 литров.
Метаболизм Ивабрадин подвергается интенсивному печёночному метаболизму путём окисления под действием фермента CYP3A4 в печени и кишечнике. Основным метаболитом является продукт N-деметилирования, который обладает фармакологической активностью, сходной с активностью исходного соединения; его концентрация в плазме составляет около 40% от концентрации ивабрадина. Этот метаболит также далее метаболизируется под действием CYP3A4.
Выведение Периодом полураспределения ивабрадина в плазме крови составляет около 2 часов, эффективный период полувыведения составляет около 6 часов. Общий клиренс — 24 л/ч, при этом почечный клиренс составляет примерно 4,2 л/ч. Около 4% принятой дозы выводится в неизменённом виде с мочой, в то время как метаболиты выводятся преимущественно с мочой и калом.
Формы выпуска Ивабрадин выпускается в форме таблеток для приёма внутрь по 5 мг и 7,5 мг, а также в виде перорального раствора 5 мг/5 мл (1 мг/мл). Таблетки имеют риску и могут быть разделены для получения дозы 2,5 мг.
Прием особыми группами пациентов У пациентов, принимающих ивабрадин, ЧСС в состоянии покоя должна составлять не менее 70 ударов в минуту , а также должен быть нормальный синусовый ритм.
Нарушение функции печени Коррекции дозы не требуется при лёгкой или умеренной печеночной недостаточности. При этом ивабрадин противопоказан пациентам с тяжёлой печёночной недостаточностью.
Нарушение функции почек Коррекция дозы ивабрадина не требуется при клиренсе креатинина от 15 до 60 мл/мин. Клинические данные для пациентов с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин отсутствуют. Ивабрадин уменьшал гипотензию, связанную с гемодиализом, и частоту сердечных сокращений у пациентов на гемодиализе с хронической сердечной недостаточностью, что указывает на потенциал улучшения качества жизни таких пациентов.
Беременность При приеме ивабрадина во время беременности не было выявлено значимых тератогенных эффектов. Однако из-за неблагоприятных исходов в исследованиях на животных и отсутствия данных у людей ивабрадин противопоказан при беременности, и следует отдавать предпочтение более безопасным альтернативным методам лечения. Женщинам с репродуктивным потенциалом рекомендовано использовать надёжные методы контрацепции во время лечения ивабрадином.
Грудное вскармливание Согласно инструкции по применению, данные о содержании ивабрадина в грудном молоке человека или его влиянии на грудных детей или выработку молока отсутствуют. Исследования на животных показали, что ивабрадин выделяется с молоком крыс, поэтому грудное вскармливание не рекомендуется из-за потенциального риска для младенцев.
Дети Безопасность и эффективность ивабрадина установлены у детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Для пациентов с массой тела менее 40 кг начальная доза составляет 0,05 мг/кг два раза в сутки во время еды. Коррекция дозы на 0,05 мг/кг может проводиться каждые 2 недели в зависимости от частоты сердечных сокращений.
Пожилые пациенты Ивабрадин не показл существенных различий в эффективности между пациентами в возрасте 65 лет и старше и более молодыми пациентами.
Побочные эффекты Наиболее частые нежелательные явления, связанные с применением ивабрадина, включают брадикардию, фибрилляцию предсердий, артериальную гипертензию и фосфены.
Противопоказания Ивабрадин противопоказан пациентам со в следующих случаях: декомпенсированная сердечная недостаточность, артериальное давление менее 90/50 мм рт. ст., нарушения проводимости (синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада или АВ-блокада III степени) без электрокардиостимулятора, тяжёлая печёночная недостаточность, приём ингибиторов CYP3A4, ЧСС покоя < 60 уд/мин до начала терапии. Ивабрадин следует применять с осторожностью в случаях фибрилляции предсердий, АВ-блокада II степени, брадикардии.
Примечание
Категория:Сердечно-сосудистые средства