Атропинокомато́зная терапи́я, сокращённо АКТ (, или, иначе, атропи́ношоковая терапи́я — АШТ), нередко называемая в среде психиатров просто «атропин» — один из методов интенсивной биологической терапии в психиатрии, основанный на внутримышечном или внутривенном введении высоких доз сильного центрального М-холиноблокатора атропина, вызывающих глубокое угнетение или отключение сознания — атропиновую кому.
Существует также методика лечения высокими, но не коматозными, дозами атропина, вызывающими не кому, а атропиновый делирий или галлюциноз — атропино-делириозная терапия (АДТ).
Использовалась в 1950-х — 1960-х годах в нескольких лечебных учреждениях США и до 1970-х в странах Восточной Европы. Метод атропинокоматозной терапии не получил широкого распространения из-за технической сложности, необходимости неотступного врачебного контроля в течение длительного времени и выраженных соматических и неврологических расстройств в клинической картине комыБлейхер В. М., Крук И. В. Атропинокоматозная терапия. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. Бокова С. Н. В 2-х томах. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996., И. В. Крук, 1995 г..
В настоящее время атропинокоматозная терапия не является признанным методом на Западе На русском: Доклад делегации США по оценке недавних перемен в советской психиатрии . Специальная медицинская литература в СССР сообщала о значительной опасности этого устаревшего метода лечения См. также другие публикации статьи: Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева, № 3, 1992. С. 138—152; Вісник Асоціації психіатрів України, № 2, 1995. С. 98-113..
История применения в психиатрии Впервые применять высокие (коматозные) дозы атропина для лечения психических заболеваний, в частности шизофрении, предложил в 1950 году американский учёный G.Forrer. Однако методика не получила широкой популярности, как вследствие того, что уже существовавшие и широко распространённые на тот момент методы «шоковой» терапии (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия) были технически проще и менее трудоёмки для врача и требовали менее длительного выключения сознания, так и вследствие общего снижения интереса психиатров к «шоковым» (по терминологии того времени) методам лечения на фоне появления и всё более широкого распространения психофармакотерапии — лечения психотропными препаратами, в частности нейролептиками и антидепрессантами.
Механизм действия Полностью механизм действия АКТ до настоящего времени не известен, однако предполагается, что он связан с сильной центральной холинергической блокадой и с последующим компенсаторным повышением чувствительности М-холинергических структур головного мозга, и вторичными реципрокными изменениями в состоянии других нейромедиаторных систем — норадренергических, серотонинергических, дофаминергических, ГАМКергических.
Показания к применению
Противопоказания к проведению АКТ
Абсолютные Глаукома; Ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца; Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; Активный туберкулёз лёгких; Цирроз печени; Острые лихорадочные состояния; Гипертоническая болезнь II—III стадии; Стенокардия; Нарушения атриовентрикулярной проводимости; Холецистит или панкреатит с частыми обострениями; Хроническая пневмония или хронический бронхит; Состояния пониженного питания; Онкозаболевания; Нарушения свёртывающей системы крови; Тиреотоксикоз.
Относительные Хронический отит; Атрофический ларингит, фарингит, ринит; Почечная недостаточность (при данной патологии необходимо соблюдать осторожность ввиду того, что основная часть атропина выводится именно почками).
Возможные осложнения и побочные явления АКТ
Ранние осложнения (во время сеанса АКТ) Отсутствие наступления коматозного состояния; Острое психомоторное возбуждение вместо комы или в процессе погружения в кому; Спутанность сознания, нарушение памяти, ориентировки в месте и времени (атропиновый делирий) вместо комы или в процессе погружения в неё; Галлюцинации (атропиновый галлюциноз) вместо комы или в процессе погружения в неё; Чрезмерная гипертермия (38-40 С и выше); Чрезмерная тахикардия (свыше 130—140 уд/мин); Чрезмерная гипертензия (свыше 150/90-160/100) или колебания артериального давления более чем на 50-60 мм.рт.ст. от исходного; Апноэ (остановка дыхания) или стволовое угнетение дыхания, задержки дыхания, шумное хриплое дыхание Куссмауля или волнообразное, прерывистое дыхание Чейн-Стокса; Сердечные аритмии; Рвота, аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, асфиксия (удушение рвотными массами); Чрезмерное углубление комы, утрата корнеального рефлекса, появление патологических стволовых симптомов, колебаний артериального давления, одышки более 30 дых/мин; Коллаптоидное состояние, острая сердечно-сосудистая недостаточность; Мышечные подёргивания или судороги.
Отсроченные осложнения и побочные явления Эти осложнения могут развиваться в период от непосредственно момента купирования комы до нескольких дней после проведённого сеанса.
Сухость во рту, нередко воспринимаемая больными как жажда; Образование сухих корочек в носу вследствие сухости слизистой носа; Конъюнктивит вследствие снижения секреции слёзной жидкости; Сухой кашель вследствие сухости бронхиального дерева и затруднённой эвакуации густой слизи; Запоры вследствие снижения моторики (перистальтики) кишечника, вплоть до полной его атонии и развития динамической кишечной непроходимости; Затруднённое мочеиспускание, вплоть до острой задержки мочи; Симпато-адреналовый тремор рук, а иногда и головы; Расширение зрачков (мидриаз), нистагм, парез аккомодации глаз, плохая переносимость яркого света; Физическая слабость, вялость, апатия, адинамия, сонливость; Тахикардия, неустойчивость вегетативных реакций, колебания артериального давления; Снижение аппетита вплоть до полной анорексии; Снижение массы тела; Отсроченный (посткоматозный) атропиновый делирий или атропиновый галлюциноз; Холинолитическое опьянение, эйфория; Атаксия (неустойчивость походки), головокружение; Гипомания или мания; Бессонница или ночное психомоторное возбуждение в период курса АКТ.
Методика проведения АКТ
Подготовка к сеансу и премедикация Перед первым сеансом АКТ больному делают диагностическую пробу на чувствительность к атропину — вводят подкожно или внутримышечно 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, и наблюдают за реакцией больного. Чрезмерная тахикардия (свыше 100 в минуту), атаксия, тремор, чувство опьянения или головокружение после введения такой дозы являются признаками индивидуальной повышенной чувствительности к атропину и служат относительным противопоказанием к проведению АКТ.
Все психотропные препараты, обладающие холинолитическим действием (многие антидепрессанты, прежде всего трициклические, многие нейролептики, прежде всего низкопотентные, и в особенности такие из них, как клозапин и тиоридазин), желательно заблаговременно — за несколько дней до планируемого начала АКТ — отменить, или, по крайней мере, снизить их дозы; отменить или снизить дозы препаратов, способных понизить судорожный порог и облегчить возникновение судорог (например клозапин, хлорпромазин), или обладающих аритмогенным потенциалом (способностью вызывать сердечные аритмии), и препаратов, обладающих способностью вызывать или усиливать тахикардию и/или гипертензию, психомоторное возбуждение или галлюцинации, бессонницу (кофеин, амфетамин и другие психостимуляторы).
Утром в день проведения сеанса АКТ больной ничего не должен есть и пить, во избежание возможной рвоты и аспирации желудочного содержимого. С этой же целью перед сеансом больному вводятся внутривенно или внутримышечно противорвотные препараты — 4-6 мл 1 % метоклопрамида и 4 мл ондансетрона. Для профилактики сердечных аритмий, чрезмерной тахикардии и артериальной гипертензии больному даются бета-адреноблокаторы — например, пропранолол, ингибиторы АПФ — например, эналаприл. Возбуждение и судороги профилактируются назначением 10-20 мг (2-4 мл 0,5 % раствора) диазепама. Во избежание галлюцинаций в премедикацию обычно включают какой-либо высокопотентный нейролептик, обычно галоперидол (5-10 мг, 1-2 мл 0,5 % раствора). С целью предупреждения чрезмерной гипертермии уместно введение ибупрофена или других жаропонижающих препаратов.
Непосредственно перед сеансом АКТ больного в обязательном порядке раздевают до нижнего белья, укладывают на кровати и фиксируют вязками (на случай возбуждения, которое может быть опасным для самого больного и может, например, привести к потере быстрого доступа к венам больного). Обеспечивают адекватное физическое охлаждение больного (организуют обдув вентилятором, устанавливают кондиционер в помещении на более низкую, чем обычно, температуру).
Помещение, в котором проводится сеанс АКТ, должно быть слегка затемнено (находиться в полумраке), так как вследствие расширения зрачков и пареза аккомодации глаз яркий свет для больного неприятен.
Должны быть предприняты меры активной защиты слизистых оболочек от высыхания, поскольку высокие дозы атропина вызывают сухость слизистых. В глаза закладывают эзериновую (физостигминовую) мазь, а при её отсутствии простой вазелин или закапывают вазелиновое масло. Губы, язык, полость рта и носовые ходы, анус, прямую кишку и слизистые половых органов смазывают вазелином.
Ведение комы Через 30-40 мин после дачи премедикации больному внутривенно вводят начальную коматозную дозу атропина. Обычно в первых сеансах кома достигается при введении 75-150 мг атропина (8-15 мл 1 % или 3-6 мл 2,5 % раствора), в среднем 100 мг (10 мл 1 % или 4 мл 2,5 % раствора). Если кома не наступила в положенные сроки после введения начальной дозы, атропин титруют до наступления комы по 10-20 или 12,5-25 мг каждые 15-30 мин.
Через 7-10-15 мин после введения коматозной дозы атропина сознание больного отключается и наступает коматозное состояние. Правильная атропиновая кома характеризуется сравнительно небольшой глубиной (кома I степени, или 6-7 баллов по шкале Глазго), сохранностью рефлексов, функции внешнего дыхания, стабильным состоянием гемодинамики и вегетативных функций, умеренной степенью тахикардии (не выше 130—140, в идеале не выше 110—120 уд/мин) и артериальной гипертензии (не выше 150—160/100), умеренной гипертермией, не превышающей 38-38,5 °C. Кожные покровы больного сухие, бледные.
Для получения оптимального лечебного эффекта больной должен находиться в атропиновой коме 3-4 часа, однако некоторыми специалистами практикуются и более длительные атропиновые комы (до 5-7 часов). Вместе с тем, даже более кратковременные атропиновые комы (например, 1-2-часовые) оказывают лечебный эффект, хотя, возможно, и меньший, чем комы стандартной продолжительности. При низких дозах атропина в начале курса атропинокоматозной терапии возможен самопроизвольный выход из комы без купирования через 2,5-3 часа.
В течение всего сеанса атропинокоматозной терапии должен осуществляться непрерывный мониторинг основных параметров жизнеобеспечения пациента — контроль за дыханием, частотой сердечных сокращений, уровнем артериального давления, температурой тела, неврологическим статусом (состоянием рефлексов, тонусом скелетных мышц), степенью насыщения крови кислородом. Необходима непрерывная запись ЭЭГ и ЭКГ во время сеанса.
Сеанс АКТ обычно ведётся на спонтанном дыхании, интубация трахеи при обычном (неосложнённом) течении сеанса не показана и не производится, однако целесообразна ингаляция обогащённой кислородом и увлажнённой дыхательной смеси через воздуховод, так как вследствие сухости дыхательных путей и скопления густой слизи их проходимость может нарушиться.
Выведение из комы После достижения желаемой продолжительности кому прерывают внутривенным введением 1-2-3 мл 1 % раствора нивалина (галантамина). Если после введения этой дозы нивалина сознание не восстанавливается, нивалин титруют по 1-2-3 мл (10-20-30 мг) каждые 15-30 мин до восстановления сознания (возможно, вплоть до 100—120 мг суммарно).