Рак желудка

Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка.

Рак желудка является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, лёгкие и печень. От рака желудка в мире ежегодно умирает до 800 000 человек (данные на 2008 год).

Эпидемиология Во всём мире рак желудка занимает пятое по частоте рака и третье по причине смерти от рака, составляя 7% случаев и 9% случаев смерти. Чаще рак желудка возникает у мужчинParkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.

В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (15,8 % у мужчин и 12,4 % у женщин)М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов, И. С. Стилиди — Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка: эволюция стандартов, заболевание широко распространено в Корее, Японии, Великобритании, Южной Америке и Исландии. В Корее рак желудка занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (20,8 %) и второе место по смертности.

Метастазы возникают у 80—90 % больных раком желудка, шестимесячная выживаемость составляет 65 % в случае ранней диагностики заболевания и менее 15 % на поздних стадиях процесса. В среднем самая высокая выживаемость при раке желудка отмечается в Японии — 53 %, в других странах она не превышает 15—20 %.

В одном случае из пятидесяти у пациентов, обращающихся с жалобами на диспепсию, выявляется рак желудка.

Этиология Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы. Часто рак желудка возникает при малигнизации язвы желудка - доказана канцерогенность бактерии helicobacter pylori. Возможно развитие рака желудка и под действием внешнего и внутреннего облучения ионизирующей радиацией, как и у подавляющего большинства известных злокачественных опухолей.

Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем, особенно водкойМодифицируемые факторы риска развития рака. // Факторы риска развития рака. Пер. с англ. Н. Д. Фирсова (2017).. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца.

Важным фактором развития рака желудка является дуоденогастральный рефлюкс, приводящий к хроническому рефлюкс-гастриту. Так, риск рака желудка увеличивается через 5—10 лет после операций на желудке, особенно после резекции по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, способствующих развитию рефлюкса.

Рак желудка и Helicobacter pylori Имеются убедительные данные о зависимости рака желудка от инфицированности бактерией Helicobacter pylori — P. 835—843. — . — .. Считается статистически доказанным, что у инфицированных этой бактерией риск развития рака желудка существенно повышен (относительный коэффициент 2,5). В 1994 году Международным агентством по изучению рака (IACR) ВОЗ H. Pylori отнесена к канцерогенам 1-й группы. Эта бактерия вызывает гистологические изменения, приводящие к развитию рака — атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия. Большинству случаев рака желудка предшествует длительный предраковый процесс, включающий в себя цепь событий: хронический гастрит — мультифокальная атрофия — кишечная метаплазия — интраэпителиальная неоплазия (подробнее см. в статье Helicobacter pylori).

Helicobacter pylori — наиболее постоянный фактор риска рака желудка. Доказано, что инфекция Helicobacter pylori является самым распространённым фактором риска рака некардиального отдела желудка у человека. В то же время, кардиальной (проксимальный) рак желудка с инфекцией H. pylori не связанЦиммерман Я.С. Проблема растущей резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии и перспективы эрадикации Helicobacter pylori-инфекции / В кн.: Нерешённые и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. С.147-166. ISBN 978-5-98322-942-6..

Эрадикация Helicobacter pylori может препятствовать развитию рака желудка, однако после определённого момента в процессе перехода хронического гастрита в аденокарциному, эрадикация H. pylori перестаёт быть фактором, способным предотвратить развитие рака желудкаMalfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori — отчёт согласительной конференции Маастрихт IV / Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012. С. 6-22.. После того, как кишечная метаплазия уже развилась, эрадикация не предотвращает развитие рака желудка, хотя и способна затормозить её прогрессированиеИсаков В. А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.Pylori — Маастрихт IV (Флоренция) . Best Clinical Practice. Русское издание. 2012. Вып.2. С.4-23..

Риск рака желудка зависит от факторов вирулентности бактерий и от генетических факторов пациента, однако рекомендации в отношении конкретных маркеров вирулентности или маркеров для генетических исследований для применения в клинической практике в настоящее время отсутствуют.

Вместе с тем, имеются сведения, противоречащие инфекционной теории — так, в эндемичных по Helicobacter pylori районах северной Нигерии рак желудка развивается редко. Также обращает на себя внимание разница в частоте возникновения рака желудка у мужчин и женщин при равной инфицированности хеликобактером среди обоих полов. Учёные, оспаривающие большую роль H.pylori в развитии рака желудка, утверждают, что участие H.pylori в развитии рака желудка не обязательно, что в его патогенезе важную роль играют и другие факторы, а также наследственная отягощённость. Они подчёркивают, что слизистую оболочку желудка колонизируют и другие микроорганизмы, в частности стрептококки, стафилококки, микрококки, грибы Candida и другие, обладающие адгезивностью, вирулентностью и, в отличие от H.pylori, инвазивностью. Некоторые из этих микроорганизмов, по их мнению, также могут играть определённую роль в развитии рака желудка, не менее существенную, чем H.pylori.

Также к числу предрасполагающих факторов заболеванию рака желудка можно отнести: атрофический гастрит, аденоматозные полипы в желудке и пернициозную анемию. Немаловажное влияние имеют наследственность и вредные привычки (курение, алкоголизм и тд).

Симптомы Рак желудка на ранних стадиях, как правило, имеет невыраженные клинические проявления и неспецифические симптомы (диспепсия, снижение аппетита). Другие симптомы рака желудка (так называемый синдром «малых признаков») — астения, отвращение к мясной пище, анемия, потеря веса, «желудочный дискомфорт» чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Раннее насыщение, чувство переполнения желудка после принятия малого количества пищи наиболее характерно для эндофитного рака, при котором желудок становится ригидным, не растяжимым пищей. Для рака кардии характерна дисфагия; рак пилорического отдела может нарушать эвакуацию содержимого желудка, приводя к рвоте.

На поздних стадиях присоединяются боли в эпигастрии, рвота, кровотечения при изъязвлении и распаде опухоли (изменение кала — мелена, рвота «кофейной гущей» или кровью). Характер болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в поджелудочную железу, схожие со стенокардией — при прорастании опухоли в диафрагму, вздутие живота, урчание в животе, задержка стула — при прорастании в поперечную ободочную кишку.

Макроскопическая картина Наиболее часто применяемой классификацией рака желудка по макроскопической форме роста является классификация по Bormann (1926): Полипоидный рак — солитарная опухоль вдается в просвет желудка, хорошо отграничена от здоровых тканей, не имеет изъязвления. Встречается в 5 % случаев рака желудка. Прогноз относительно благоприятный. Изъязвлённая карцинома, или «Рак-язва» — изъязвлённый рак с блюдцеобразно приподнятыми и чётко очерченными краями. Визуально малоотличима от язвы желудка, для достоверной дифференциальной диагностики необходимо гистологическое исследование, желательно из нескольких участков язвы. Отличается относительно доброкачественным течением, составляет 35 % случаев. Частично изъязвлённая карцинома с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев желудка, без четкого отграничения от здоровых тканей. Отличается ранним метастазированием. Диффузно-инфильтративный рак (скирр) — растет эндофитно, инфильтрируя подслизистый слой, захватывает значительный участок желудка. Макроскопически плохо распознается при гастроскопии. Диффузное прорастание стенки желудка часто приводит к нарушению его моторики и возникновению соответствующих диспепсических жалоб.

Последние две формы рака протекают особенно агрессивно, очень рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.

Гистологические типы

Классификация ВОЗ Аденокарцинома (железистый рак): Папиллярная; Тубулярная; Муцинозная; Каждый тип разделяется по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную аденокарциному. Перстневидноклеточный рак; Железисто-плоскоклеточный рак; Плоскоклеточный рак; Мелкоклеточный рак и Недифференцированный рак. Классификация по Лаурену: Кишечный тип; Диффузный тип.

Локализация опухоли Антральный и пилорический отделы — 60-70 % случаев; Малая кривизна тела желудка — 10-15 %; Кардия — 8-10 %; Передняя и задняя стенки тела желудка — 2-5 %.

Классификация по системе TNM T — первичная опухоль Tx — первичная опухоль не может быть оценена; T0 — отсутствие данных о первичной опухоли; Tis — carcinoma in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжёлая дисплазия; T1 — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу: T1a  — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки; T1b  — опухоль прорастает в подслизистую основу; T2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку; T3 — опухоль прорастает в подсерозную основу; T4 — опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры: T4a — опухоль прорастает в серозную оболочку; T4b — опухоль врастает в соседние структуры.

Примечания:

(1) Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

(2) Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из органов, включая желудок.

(3) Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как T3.

N — регионарные лимфатические узлы Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; N1 — метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах; N2 — метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах; N3 — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах: N3a — метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах; N3b — метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.

M — отдалённые метастазы M0 — нет отдалённых метастазов; M1 — есть отдалённые метастазы.

Примечание:

Отдалённые метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.

Стадии