Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori — название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.

Определение Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10—15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима: устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса; уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней); сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов; сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T1/2); уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов; преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам; применение энтеросорбентов для повышения эффективности лечения и сокра­щения периода обострения. удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Требования к схемам эрадикационной терапии Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям: Постоянно высокий уровень эрадикации Hр Простой режим приема (удобство) Низкая частота побочных эффектов Экономичность Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.Лапина Т. Л., Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . БОП, — 2001. — Т. 3. — № 1. — с. 10-15. По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II», «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV»Лапина Т. Л. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori . несмотря на то, что конференции «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» проходили во Флоренции.Маев И. В., Самсонов А. А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) . Consilium Medicum. Гастроэнтерология. — 2006. — Том 08. — № 1. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV . Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012. С. 6-22.

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции, и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».

«Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:

Первая линия Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. pylori. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:

один из ингибиторов протонного насоса (ИПН) в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.

При этом показано, что схемы ИПН + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПН + кларитромицин + амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом).

Вторая линия Четырёхкомпонентная терапия: один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней + висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней + метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней + тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней. Ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом (https://web.archive.org/web/20161121175120/http://immunology-allergy.org/maastricht_v/): Инфекция H. pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.

H. pylori связана с развитием диспепсии. Подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов. Эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori.

Эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений. Предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест. Частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции. Терапия с использованием комбинации кларитромицин + ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности. В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы. В качестве схем «второй линии» высокую эффективность показали трёх- или четырёхкомпонентные схемы, где вместо кларитромицина (из группы макролидов) применялся левофлоксацин (из группы фторхинолонов). Терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней. При неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов. При неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности H. pylori к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения. H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии. В популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка рекомендуется скрининг и лечение. Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока что не определены.

Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов На 2024 год Американская коллегия гастроэнтерологов (АКГ, ) рекомендует три линии терапии, направленной на эрадикацию Helicobacter pylori; для достижения эффекта каждая из них должна применяться 14 дней. В каждой схеме возможны замены препаратов при наличии противопоказаний или устойчивости возбудителя к ним, общее число схем лечения — 12: Первая линия — оптимизированная квадротерапия (одновременное назначение 4-х препаратов): препарат висмута, ингибитор протонной помпы, два антибактериальных препарата. Вторая линия — тройная терапия: ИПП и два антибактериальных препарата. Третья линия — двойная или тройная терапия: калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты и один или два антибактериальных препарата.

Первая линия — оптимизированная квадротерапия В качестве первой линии АКГ рекомендует назначать на 14 дней: Субцитрат висмута или субсалицилат висмута. Ингибитор протонной помпы с целью понизить кислотность желудочного сока. Тетрациклин. Метронидазол. Первую линию терапии АКГ рекомендует для всех пациентов, не лечившихся ранее и не имеющих противопоказаний к назначаемым в её рамках препаратам.

Вторая линия терапии Вторая линия антихеликобакторной терапии по рекомендации АКГ также длится 14 дней: Ингибитор протонной помпы; Рифабутин; Амоксициллин.

Третья линия терапии Третья линия антихеликобакторной терапии по рекомендации АКГ также длится 14 дней и имеет два основных варианта.

1 вариант третьей линии — двойная терапия. вонопразан — калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты; амоксициллин.

2 вариант третьей линии — тройная терапия. вонопразан; амоксициллин; кларитромицин.

На конец 2014 года исследователи выяснили, что наиболее эффективным методом эрадикации H. pilory является тройная терапия сочетанием вонопразана с антибиотиками левофлоксацином и амоксициллином.

Нерекомендованные АКГ схемы АКГ рекомендует отказаться от тройной терапии с амоксициллином и кларитромицином, и в целом не рекомендует применять схемы, включающие кларитромицин или левофлоксацин, без подтверждения чувствительности к ним обнаруженного у больного штамма Helicobacter pylori.

Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы . — М.: ЦНИИГ, 2010. — 12 с. ISBN 978-5-425-30059-1.

Первая линия

Вариант 1 Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней: один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день + амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2 Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10—14 дней: один из ИПН в «стандартной дозировке» + амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Вариант 3 Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной pH-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10—14 дней): амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) + висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4