Локтево́й нерв () — крупный периферический нерв свободной верхней конечности, отвечающий за движение ряда мышц предплечья и кисти и чувствительность кожи части их областей. Он проходит от подмышечной области вниз по руке, огибая сзади медиальный надмыщелок плечевой кости — уязвимое место, известное как кубитальный канал, удар в область которого вызывает ощущение «электрического разряда». Наиболее частой патологией является невропатия, вызванная сдавлением нерва в кубитальном канале на уровне локтя или в канале Гийона на уровне запястья, что проявляется слабостью кисти, онемением пальцев и характерной деформацией по типу «когтевидной (когтистой) лапы».
Анатомия Локтевой нерв берёт начало от нервных корешков — и выходит из медиального пучка плечевого сплетения. Располагается вначале медиально от подмышечной и начала плечевой артерии. Далее на уровне средней трети плеча отходит от последней к медиальной периферии плеча по направлению к медиальной межмышечной перегородке плеча (), часто идя в её толще, а в нижней половине плеча ложится позади неё. Здесь локтевой нерв в сопровождении верхней локтевой коллатеральной артерии () следует, располагаясь на медиальной головке трёхглавой мышцы плеча, вниз в жёлоб между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком, где лежит непосредственно на кости в борозде локтевого нерва и покрыт только фасцией и кожей (из-за этой особенности он часто травмируется, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания). Выйдя из этого промежутка, ствол локтевого нерва проходит между головками локтевого сгибателя запястья, ложится на переднюю поверхность предплечья между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья, внутрь от локтевых артерий и вен (). В нижней части предплечья сухожилие локтевого сгибателя запястья прикрывает его вместе с сосудами. На плече локтевой нерв ветвей не дает. На предплечье встречается соединительная ветвь между ним и срединным нервом. На границе средней и нижней трети предплечья, иногда выше или ниже, ствол локтевого нерва делится на свои концевые ветви: более тонкую тыльную ветвь () и более толстую ладонную ветвь ().
Ветви локтевого нерва
Мышечные ветви () следуют к локтевому сгибателю запястья и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев (к IV и V пальцу); в толще этой мышцы ветви локтевого нерва соединяются с ветвью , иннервирующей остальную часть мышцы. Суставная ветвь () следует к суставной капсуле локтевого сустава. Кожная ладонная ветвь () в виде двух тонких стволиков отходит в нижних участках предплечья, посылает веточку к локтевой артерии и, прободая фасцию предплечья, между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев направляется к коже локтевого края области лучезапястного сустава, к коже мизинца и его возвышения. Между этой ветвью и имеется соединительная веточка. Тыльная ветвь локтевого нерва () проходит между локтевой костью (ближе к её головке) и сухожилием локтевого сгибателя запястья, следует на тыльную поверхность кисти, где, прободая фасцию, распадается на веточки к коже локтевой стороны тыла кисти и тыльным сторонам пальцев, давая тыльные пальцевые нервы: тыльные пальцевые нервы () иннервируют кожу тыльной поверхности мизинца, безымянного и локтевой стороны среднего пальцев. При этом на мизинце они доходят до основания ногтя, а на безымянном и среднем пальцах распространяются лишь в пределах кожи проксимальной фаланги; соединительные ветви с поверхностной ветвью лучевого нерва () и с ветвями медиального, тыльного и латерального кожных нервов предплечья (). Ладонная ветвь локтевого нерва () следует в сопровождении локтевой артерии. Подойдя к гороховидной кости с лучевой её стороны, она ложится между короткой ладонной мышцей и поперечной связкой запястья и делится на поверхностную ветвь () и глубокую ветвь ().
От поверхностной ветви отходят мышечная ветвь () ― один или несколько тонких стволиков к короткой ладонной мышце (иногда и к другим мышцам возвышения мизинца); кожные ветви () прободают толщу короткой ладонной мышцы и иннервируют кожу области возвышения мизинца; соединительная ветвь () с срединным нервом; собственный ладонный пальцевой нерв (мизинца) () располагается у локтевого края ладонного апоневроза вдоль мышц возвышения мизинца, переходит на ладонную поверхность мизинца, иннервируя кожу его локтевого края; общий ладонный пальцевой нерв () толще предыдущего, лежит над ладонным апоневрозом, вдоль spatium interosseum IV и делится на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, к которым относятся две ветви: собственный ладонный (лучевой) пальцевой нерв мизинца () иннервирует кожу лучевой стороны мизинца; собственный ладонный (локтевой) пальцевой нерв безымянного пальца () иннервирует кожу локтевой поверхности безымянного пальца и кожу тыльной поверхности средней и дистальной фаланг этого же пальца. Концевые ветви кожных нервов пальцев дают тонкие веточки, заканчивающиеся пластинчатыми тельцами, согpuscula lamellosa, инкапсулированными рецепторами.
Глубокая ветвь () располагается у лучевой поверхности гороховидной кости. Эта ветвь проходит через основание мышц, образующих возвышение мизинца, между коротким сгибателем мизинца и мышцей, отводящей мизинец, и, прободая мышцу, противопоставляющую мизинец, проникает в сопровождении глубокой ладонной ветви локтевой артерии () в так называемое глубокое пространство ладони между сухожилиями длинных сгибателей и межкостными мышцами. Она идёт слегка дугообразно, почти по ходу глубокой ладонной артериальной дуги в сторону большого пальца. Глубокая ветвь посылает следующие нервы:
соединительные ветви () — с первым общим ладонным пальцевым нервом срединного нерва (); суставные ветви () — к суставным капсулам и надкостнице костей кисти; мышечные ветви (), которые направляются к мышцам: возвышения большого пальца: мышца, приводящая большой палец кисти, глубокая головка короткого сгибателя большого пальца кисти; возвышения мизинца: мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца и короткий сгибатель мизинца; средней группы кисти: червеобразные мышцы кисти (III, IV), ладонные межкостные мышцы и тыльные межкостные мышцы стопы; прободающие ветви () проникают через межкостные промежутки на тыльную поверхность кисти, где соединяются со стволиками межкостного тыльного нерва предплечья ().
Функция
{| class="wikitable" style="text-align:center;" |+ Двигательная и чувствительная иннервация локтевого нерва |- ! style="width:30%;" | Область ! style="width:35%;" | Двигательная иннервация ! style="width:35%;" | Чувствительная иннервация |- | style="background:#f2f2f2; text-align:center; vertical-align:center;" | ПРЕДПЛЕЧЬЕ | style="text-align:left; vertical-align:top;" | Мышечные ветви (): Локтевой сгибатель запястья () Локтевая часть глубокого сгибателя пальцев () — для IV и V пальцев | style="text-align:center; vertical-align:center;" | Отсутствует|- | style="background:#f2f2f2; text-align:center; vertical-align:center;" |КИСТЬЛадонная область | style="text-align:left; vertical-align:top;" |От поверхностной ветви (): Короткая ладонная мышца ()От глубокой ветви ():Мышцы возвышения большого пальца (): Мышца, приводящая большой палец кисти () Глубокая головка короткого сгибателя большого пальца ()Мышцы возвышения мизинца (): Мышца, отводящая мизинец () Короткий сгибатель мизинца () Мышца, противопоставляющая мизинец ()Мышцы средней группы кисти: III и IV червеобразные мышцы () Ладонные и тыльные межкостные мышцы () | style="text-align:left; vertical-align:top;" |Ладонная кожная ветвь (): Кожа локтевого края области лучезапястного сустава Кожа возвышения мизинца () Кожа ладонной поверхности мизинцаОт поверхностной ветви:Собственный ладонный пальцевой нерв мизинца: Кожа локтевого края ладонной поверхности мизинцаОбщий ладонный пальцевой нерв → собственные нервы: Лучевой нерв мизинца: кожа лучевой стороны мизинца Локтевой нерв безымянного пальца: кожа локтевой стороны безымянного пальца (+ тыл средней и дистальной фаланг) |- | style="background:#f2f2f2; text-align:center; vertical-align:center;" |КИСТЬТыльная область | style="text-align:center; vertical-align:center;" |Отсутствует| style="text-align:left; vertical-align:top;" |Тыльная ветвь локтевого нерва (): Кожа локтевой стороны тыла кистиТыльные пальцевые нервы (): Мизинец — полностью (до ногтя) Безымянный палец — тыльная поверхность Средний палец — локтевая сторона (только проксимальная фаланга)
Клиническое значение
Невропатия локтевого нерва Невропатия (нейропатия) локтевого нерва возникает вследствие нарушения его сенсорной и моторной функции. Причинами могут быть непосредственные травмы локтевого нерва, дегенеративные заболевания нервной системы, туннельные синдромы. Наиболее уязвимым для повреждения участком локтевого нерва является зона его прохождения в кубитальном канале в области локтевого сустава. В клинической неврологии компрессия нерва в этом месте диагностируется как синдром кубитального канала. Невропатия локтевого нерва может развиться также вследствие его сдавления в канале Гийона. Причиной компрессии зачастую служат патологические изменения окружающих тканей: воспалительные процессы (синовит, бурсит, тендовагинит), дегенеративные заболевания (деформирующий остеоартроз, посттравматический артроз), системные болезни (ревматоидный артрит), а также объёмные образования (остеома). Кроме того, к поражению нерва в канале Гийона часто приводит профессиональная деятельность, связанная с хроническим давлением инструментов (отвёртки, молотка) на область ладони. Из-за развивающегося пареза мышц-сгибателей кисти утрачивается способность к полноценному сжатию пальцев в кулак, затруднено сгибание и разгибание в лучезапястном суставе, что приводит к выраженным трудностям при удержании предметов из-за преобладания мышц, которые разгибают пальцы, фаланги у основания кисти переразгибаются, а концевые фаланги, наоборот, сгибаются, формируя характерную («когтистую лапу»). Также больных беспокоит снижение чувствительности или онемение в зонах, которые иннервирует локтевой нерв. Может нарушиться глубокая чувствительность мышц, особенно в мизинце. При этом нарушений сухожильно-надкостничных рефлексов не наблюдается. Похожей клинической картой обладает паралич Дежерин-Клюмпке, возникающий в результате травмы спинномозговых нервов нижней части плечевого сплетения (C7—Th1). Отличить их можно по наличию при параличе Клюмпке часто сопутствующего синдрома Бернара — Горнера (миоз, птоз, энофтальм), анестезии, охватывающей внутреннюю поверхность плеча, ослабеванию зяпястно-лучевого рефлекса, у новорождённых — отсутствия хватательного рефлекса, рефлекса Бабкина и Моро.
Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счёт лучевого сгибателя запястья и части ладонной мышцы, иннервируемой срединным нервом), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III пальцев, отсутствие возможности сведения и разведения пальцев, особенно V и IV и приведения большого пальца. Чувствительность кожи нарушена обычно в области V и локтевой половине IV пальца соответствующей им части кисти. Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Нередки боли, зачастую иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти выступают отчётливо.
Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет сохранной иннервацию локтевого сгибателя запястья и глубокого сгибателя пальцев, в следствии чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг V и IV пальцев, однако степень «когтистости» кисти усиливается.
Классификация компрессионной нейропатии локтевого нерва в канале Гийона выделяет три типа поражения:
Моторный: проявляется изолированным двигательным дефектом. Страдает функция межкостных мышц и мышцы, приводящей большой палец. Чувствительность полностью сохранена.