Pneumonia este o afecțiune inflamatorie a plămânilor care afectează în primul rând micile cavități cu aer cunoscute sub denumirea de alveole. De obicei, este provocată de o infecție cu virusuri sau cu bacterii și mai rar, de alte microorganisme, de anumite medicamente și de alte afecțiuni, cum ar fi bolile autoimune.
Simptomele tipice includ tuse, durere în piept, febră și respirație grea. Instrumentele de diagnosticare includ radiografia și cultura sputei. Pentru prevenirea anumitor tipuri de pneumonie sunt disponibile vaccinuri. Tratamentul depinde de cauza subiacentă. Pneumonia bacteriană presupusă se tratează cu antibiotice. În cazul în care pneumonia este gravă, persoana afectată este în general internată în spital.
Anual, pneumonia afectează aproximativ 450 de milioane de persoane, șapte procente din populația totală a lumii și provoacă 4 milioane de decese. Deși pneumonia era considerată de William Osler, în secolul al XIX-lea, drept „principala cauză de deces”, introducerea, în secolul al XX-lea, a terapiei cu antibiotice și a vaccinurilor a contribuit la îmbunătățirea ratei de supraviețuire. Cu toate acestea, în țările în curs de dezvoltare, precum și în rândul persoanelor foarte în vârstă, foarte tinere sau care suferă de boli cronice, pneumonia rămâne principala cauză de deces.
Semne și simptome Frecvența simptomelor Simptom Frecvență Tuse 79–91% Oboseală 90% Febră 71–75% Dispnee 67–75% Spută 60–65% Durere în piept 39–49%
Persoanele cu pneumonie infecțioasă au, deseori, tuse productivă, febră însoțită de frisoane, dispnee, durere în piept, ascuțită sau sub formă de junghiuri, în timpul inspirației profunde, și o rată a respirației crescută. La persoanele în vârstă, confuzia poate fi cel mai important semn. Semnele și simptomele tipice la copiii sub cinci ani sunt febra, tusea și respirația grea și rapidă.
Febra nu este foarte specifică, deoarece apare în multe alte boli comune și poate lipsi la cei care suferă de o boală gravă sau de malnutriție. În plus, tusea lipsește, frecvent, la copiii sub două luni. Semnele și simptomele mai grave pot include: colorație albăstruie a pielii, sete diminuată, convulsii, vomă persistentă, valori extreme ale temperaturii sau un nivel diminuat al stării de conștiență.
Cazurile de pneumonie bacteriană și virală prezintă, de obicei, simptome similare. Unele cauze sunt asociate cu caracteristici clinice clasice, dar nespecifice. Pneumonia cauzată de Legionella se poate manifesta cu dureri abdominale, diaree sau stare de confuzie, în timp ce pneumonia cauzată de Streptococcus pneumoniae este asociată cu spută de culoare ruginie iar pneumonia cauzată de Klebsiella poate avea spută cu sânge, descrisă deseori ca având aspect de „peltea de coacăze”. Sputa cu sânge (denumităhemoptizie) poate însoți, de asemenea, tuberculoza, pneumonia cu bacterii gram-negative și abcesele pulmonare, precum și, mai frecvent, bronșita acută. Pneumonia cu micoplasme se poate manifesta în asociație cu umflarea ganglionilor limfatici la nivelul gâtului, dureri articulare sau o infecție a urechii medii. Pneumonia virală este însoțită de respirație șuierătoare mai frecvent decât pneumonia bacteriană.
Cauze
Pneumonia este provocată, în primul rând, de infecții cauzate de bacterii sau de virusuri și, mai rar, de ciuperci și paraziți. Deși au fost identificate peste 100 de tipuri de agenți infecțioși, numai câteva sunt responsabile pentru majoritatea cazurilor. Infecțiile mixte, atât cu virusuri, cât și cu bacterii, pot apărea în până la 45% dintre infecții la copii și în până la 15% dintre infecții la adulți. Agentul cauzal nu poate fi izolat în aproximativ jumătate dintre cazuri, în pofida unor teste atente.
Uneori, termenul pneumonie se aplică, în sens mai larg, oricărei afecțiuni care are ca rezultat inflamarea plămânilor (cauzată, de exemplu, de bolile autoimune, de arsurile chimice sau de reacțiile la medicamente); totuși, mai corect, această inflamație este denumită pneumonită. Istoric, agenții infecțioși erau împărțiți în „tipici” și „atipici”, pe baza manifestărilor prezumate ale acestora, dar dovezile nu au susținut această distincție, astfel încât nu mai este evidențiată.
Afecțiunile și factorii de risc care predispun la pneumonie includ: fumatul, deficiența imunitară, alcoolismul, boala pulmonară obstructivă cronică, boala renală cronică și boala hepatică. Folosirea medicamentelor pentru atenuarea acidității – cum sunt inhibitorii pompei de protoni sau antagoniștii receptorilor H2 – este asociată cu un risc crescut de pneumonie. Vârsta înaintată predispune, de asemenea, la pneumonie.
Bacterii Bacteriile constituie cea mai frecventă cauză a pneumoniei dobândite în comunitate (PDC), cu Streptococcus pneumoniae izolat în aproape 50% dintre cazuri. Alte bacterii izolate frecvent includ: Haemophilus influenzae, în 20% dintre cazuri, Chlamydophila pneumoniae, în 13% dintre cazuri, Mycoplasma pneumoniae, în 3% dintre cazuri, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila și bacilii gram-negativi. Unele versiuni rezistente la medicamente ale infecțiilor de mai sus devin tot mai frecvente, inclusiv Streptococcus pneumoniae rezistent la medicamente (SPRM) și Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (SARM).
Răspândirea organismelor este facilitată în prezența factorilor de risc. Alcoolismul este asociat cu Streptococcus pneumoniae, organismele anaerobice și Mycobacterium tuberculosis; fumatul facilitează efectele bacteriilor Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis și Legionella pneumophila. Expunerea la păsări este asociată cu Chlamydia psittaci, la animalele de fermă, cu Coxiella burnetti, la aspirarea conținutului stomacului, cu organismele anaerobice și la fibroza chistică, cu Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus.Streptococcus pneumoniae este mai frecvent iarna și ar trebui suspectat la persoanele care aspiră o cantitate mare de organisme anaerobice.
Virusuri La adulți, virusurile sunt cauza a aproximativ o treime dintre cazurile de pneumonie, iar la copii, a aproximativ 15% dintre cazuri. În mod obișnuit, agenții implicați includ: rinovirusurile, coronavirusurile, virusul gripal, virusul sincițial respirator (VSR), adenovirusul și virusul paragripal. Virusul herpes simplex este rareori cauza pneumoniei, cu excepția unor grupuri cum sunt: nou-născuți, persoane cu cancer, beneficiari de transplant și persoane cu arsuri semnificative. Persoanele care au suferit un transplant de organe sau care sunt altfel imunocompromise prezintă o frecvență ridicată a pneumoniei cauzate de citomegalovirus. Cele cu infecții virale pot fi infectate secundar cu bacteriile Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sau Haemophilus influenzae, în special în cazul în care sunt prezente și alte probleme de sănătate. În diferitele perioade ale anului predomină diferite virusuri; de exemplu, în sezonul gripei, gripa poate fi cauza a peste jumătate dintre toate cazurile virale. Ocazional, apar focare și ale altor virusuri, inclusiv ale hantavirusurilor și ale coronavirusurilor.
Ciuperci Pneumonia micotică nu este frecventă, dar apare mai frecvent la persoanele cu sistem imunitar slăbit din cauzaSIDA, a medicamentelor imunodepresive sau a altor probleme medicale. Aceasta este determinată mai frecvent de Histoplasma capsulatum, blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci și Coccidioides immitis. Histoplasmoza este cel mai frecventă în bazinul fluviului Mississippi, iar coccidioidomicoza este cel mai frecventă în sud-vestul Statelor Unite. Numărul cazurilor a crescut în a doua jumătate a secolului al XX-lea ca urmare a intensificării deplasărilor și a creșterii frecvenței imunosupresiei în rândul populației.
Paraziți Diverși paraziți pot afecta plămânii, inclusiv: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides și Plasmodium malariae.Murray and Nadel (2010). Chapter 37. Aceste organisme pătrund în organismul uman, de regulă, prin contactul direct cu pielea, prin înghițire sau prin intermediul unei insecte vector. Cu excepția Paragonimus westermani, majoritatea paraziților nu afectează în mod specific plămânii, dar implică plămânii în mod indirect, prin intermediul altor locuri afectate. Unii paraziți, în special cei aparținând genurilor Ascaris și Strongyloides, stimulează o puternică reacție eozinofilică, putând avea drept urmare o pneumonie eozinofilică. În alte infecții, cum este malaria, implicarea plămânilor este consecința unei inflamații sistemice induse de citokine. În țările dezvoltate, aceste infecții sunt cel mai frecvente în rândul persoanelor care se întorc din călătorii sau în rândul imigranților. La nivel mondial, aceste infecții sunt cel mai frecvente în rândul persoanelor imunodeficitare.
Idiopatică Pneumonia interstițială idiopatică sau pneumonia neinfecțioasă reprezintă o categorie de boli pulmonare difuze. Acestea includ: leziunile alveolare difuze, pneumonia organizată, pneumonia interstițială nespecifică, pneumonia interstițială limfoidă, pneumonia interstițială descuamativă, bolile pulmonare interstițiale asociate cu bronhiolită și pneumonia interstițială comună.
Fiziopatologie
Pneumonia debutează, frecvent, ca o infecție a tractului respirator superior, care se deplasează în tractul respirator inferior.
Virală Virusurile pot ajunge la plămâni pe diverse căi. Virusul sincițial respirator este de regulă contractat atunci când oamenii intră în contact cu obiecte contaminate și apoi își ating nasul sau ochii.Murray and Nadel (2010). Chapter 31. O altă infecție virală are loc atunci când se inhalează pe nas sau gură picături mici contaminate, purtate de aer. Odată ajunse în tractul respirator superior, virusurile pot ajunge la plămâni, unde invadează celulele ce căptușesc căile respiratorii, alveolele sau parenchimul pulmonar. Anumite virusuri, ca de exemplu cele care provoacă pojarul sau herpesul simplex, pot ajunge în plămâni prin sânge. Invazia plămânilor poate duce la grade variate de moarte a celulelor. Atunci când sistemul imunitar reacționează la infecție, plămânii pot fi afectați și mai mult. Celulele albe din sânge, mai ales celulele mononucleare, generează în principal inflamația. Pe lângă faptul că afectează plămânii, multe virusuri afectează în mod simultan și alte organe perturbând astfel alte funcții ale organismului. De asemenea, virusurile fac ca organismul să fie mai predispus la infecții bacteriene; astfel, pneumonia bacteriană poate apărea ca o boală comorbidă.
Bacteriană Majoritatea bacteriilor pătrund în plămâni prin aspirarea unor organisme mici, aflate în gât sau nas. Jumătate dintre oamenii normali manifestă astfel de aspirații în timpul somnului. În timp ce în gât se găsesc întotdeauna bacterii, cele potențial infecțioase sunt prezente numai în anumite momente și condiții. Câteva tipuri de bacterii, cum ar fi Mycobacterium tuberculosis și Legionella pneumophila, pot ajunge în plămâni prin intermediul unor picături mici contaminate, purtate de aer. Bacteriile se pot răspândi prin sânge. Odată ajunse în plămâni, bacteriile pot invada spațiile dintre celule și dintre alveole, unde macrofagele și neutrofilele (celulele albe din sânge cu rol defensiv) încearcă să anihileze bacteriile. De asemenea, neutrofilele eliberează citokine, determinând astfel o activare generală a sistemului imunitar. Acest lucru duce la febră, frisoane și oboseală, întâlnite în pneumonia bacteriană. Neutrofilele, bacteriile și lichidul din vasele de sânge înconjurătoare umplu alveolele, rezultând acumularea ce apare la radiografie.
Diagnostic