Șoldul în resort, numit și sindromul tensorului fasciei lata, boala Perrin-Ferraton, boala Morel-Lavallée, Coxa saltans (după ICD 10 - R29.4 șold zgomotos), este o anomalie uni- sau bilaterală resimțită ca o pocnitură (cracment) percepută la nivelul părții laterale a șoldului în timpul anumitor mișcări ale șoldului sau în timpul mersului. Această senzație, vizibilă, palpabilă și uneori audibilă, este legată de obicei de acroșajul unei bande fibroase - bandeletei fasciei lata (bandeleta Maissiat, tractul iliotibial, Tractus iliotibialis), de o parte și de alta a proiecției laterale a trohanterului mare anormal proeminent.Valeriu Rusu. Dicționar medical. Editura Medicală. 2010, p. 278 Hanche à ressaut. Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine I. Stoia, H. Stoia. Reumatismul cronic în practica medicală. Editura Medicală, București, 1964, p. 192 Via, A.G., Fioruzzi, A. and Randelli, F., 2017. Diagnosis and Management of Snapping Hip Syndrome: A Comprehensive Review of Literature. Rheumatology (Sunnyvale), 7(228), pp.2161-1149 Kouvalchouk JF. Ressauts de hanche. Encyl Med Chir 14 (2003): 1-9. Kouvalchouk JF. Ressauts de hanche. Encycl Méd Chir, Appareil locomoteur, 14-320-C-10, 2003, 1-8. Joseph P Garry. Snapping Hip Syndrome. Updated: Aug 30, 2017. Medscape

Șoldul în resort poate fi însoțit de dureri, datorită coexistenței unei bursite trohanteriene. În lipsa unei bursite coexistente, bolnavul nu acuză dureri și poate reproduce, zâmbind, zgomotul caracteristic („pocnitura"). Acest zgomot poate fi reprodus solicitând bolnavului să facă o flexie a șoldului, coapsa găsindu-se în poziție de adducție și extensie. Șoldul în resort poate fi întâlnit la toate vârstele, mai ales la femei. Disconfortul pe care îl determină este intermitent; la unii bolnavi pot fi identificați anumiți factori etiopatogenici: traumatismele, mersul prelungit pe jos, practicarea schiului de fond etc. În cazul în care disconfortul este supărător, se poate indica intervenția chirurgicală (prin secționarea bandei fibroase, dispare resortul).Tratat de medicină internă. Reumatologie. Sub redacția lui Radu Păun. Vol. II. Editura Medicală, București, 1999, p. 1185

Cele mai frecvente resorturi sunt resortul lateral cauzat de acroșajul bandeletei iliotibiale (Tractus iliotibialis) de trohanterul mare (Trochanter major) și resortul anterior a cărei cauză mai obișnuită, dar nu singura, este pasajul lamei aponevrotice posterioare a iliopsoasului (Musculus iliopsoas ) pe eminența iliopubiană (Eminentia iliopubica).

Simptomatologie

Șoldul în resort (Coxa saltans, prescurtat SR) este un fenomen clinic, extraarticular, datorat trecerii bruște (ca o săritură) a unei formațiuni aponevrotice sau tendinoase peste un relief osos, în timpul mobilizării active a șoldului. Contracția musculară produce o tensiune suficientă pentru trecerea unui obstacol. De aceea, SR nu poate fi constatat niciodată în timpul unei mișcări pasive. Este perceput de pacient ca un clic dezagreabil, de cele mai multe ori nedureros. La sportivi, din cauza solicitărilor mari și repetate, clic-ul poate fi dureros din cauza inflamației reactive a burselor seroase ce înconjoară structura anatomică responsabilă de resort.

Diagnosticarea SR nu este dificilă dar diagnosticul clinic trebuie făcut riguros și trebuie făcute examenele complementare pentru eliminarea unei alte etiologii.

Frecvent, în cazul SR, trebuie recunoscută o eventuală componentă psihologică, situație nu tocmai rară.

Clasificare

La nivelului șoldului, există trei zone unde se pot produce resorturi: lateral (cel mai frecvent), anterior și posterior (foarte rar).

A. Resortul lateral al șoldului (SRL)

Este datorat trecerii bruște a bandeletei iliotibiale peste trohanterul mare.

Epidemiologie

Frecvența este de 2-2,5%.

Este mai frecvent la femeile tinere. Raportul femei/bărbați este de 3/1.

Vârsta medie de apariție a SRL este în al treilea deceniu de viață.

Anatomie patologică

Resortul este datorat trecerii bruște a bandeletei iliotibiale peste relieful trohanterului mare, de care este separat printr-o bursă seroasă, înainte de a se amesteca mai jos cu fascia lata. Proximal, bandeleta iliotibială se inseră pe creasta iliacă.

Când șoldul este în extensie, bandeleta iliotibială se află înapoia trohanterului mare. În flexia activă a șoldului, tensiunea mare pe bandeletă o face să sară brusc peste relieful trohanterului mare, anterior de el. Dacă flexiei active se asociază adducția șoldului, tensiunea asupra bandeletei iliotibiale este și mai mare. Invers, în abducție.

Constatări chirurgicale au evidențiat îngroșarea părții posterioare a bandeletei în dreptul trohanterului mare, rezultat al conflictului repetat cu femurul. De asemeni, a fost constatată îngroșarea bursei seroase trohanteriene, dintre bandeletă și osul femural. Atunci când bursa este inflamată, SR este simptomatic (dureros).

Etiopatogenie

Încă nu a fost oferită nici o explicație pe deplin satisfăcătoare privitoare la etiopatogenia SR. Există mai multe teorii în acest sens:

1) Teoria etiopatogeniei "dobândite": SR ar fi consecința:

- unui traumatism direct asupra feței laterale a șoldului, ce a produs un hematom și fibroză

- unei fracturi parcelare trohanteriene

- unei osteotomii femurale

- unui dezechilibru neurologic care dezechilibrează balanța musculară

- unei prelevări a unui fragment din fascia lata pentru ligamentoplastie, urmată de închiderea tensionată a breșei din fascia lata.

2) Teoria etiopatogeniei anatomice și de dezvoltare anormală:

- inegalitatea de lungime a membrelor inferioare (de cele mai multe ori, șoldul simptomatic este cel al membrului mai lung)

- anomalii de rotație a membrelor inferioare (anteversia mare a colului femural)

- anomalii de statică vertebrală

- anomalii anatomice ale pelvisului

- anomalii ale picioarelor cu răsunet asupra genunchilor (piciorul plat-valg, cu genu valgum secundar)

- coxa vara (prin proeminența anormală a trohanterului mare)

Diagnostic clinic

a) simptome: pacientul acuză senzația de mișcare bruscă, involuntară, la nivelul șoldului, de cracment în timpul mișcărilor active ale acestuia, ce poate fi chiar auzită, însoțită de o senzație de jenă, rareori de durere. Durerea poate iradia pe fața laterală a coapsei. De cele mai multe ori, SR asimptomatic precede cu câțiva ani apariția durerii. Durerea se ameliorează prin repaus.

Circumstanțe de apariție:

- la 25% din cazuri, simptomele apar din copilărie

- la alte 25% din cazuri, SR apare în urma unui traumatism

- la 50% din cazuri, simptomele apar progresiv, după eforturi fizice mari și repetate sau sportive, prin hiperutilizarea șoldului și a musculaturii vecine.

În momentul prezentării la medic, simptomele au o vechime de luni sau ani.

b) Inspecție: este observat mersul pacientului pentru descoperirea anormalităților biomecanice (șchiopătare secundară inegalității de lungime a membrelor inferioare, anomalii rotatorii, coxa vara severă, etc.). Mersul cu genunchiul ușor flectat se asociază tendinitei iliopsoasului.

În cazul pacienților slabi, SR lateral poate fi văzut în timpul mersului.

c) Palpare: palparea trohanterului mare percepe click-ul din timpul mișcărilor active ale șoldului. În cazul existenței unei bursite trohanteriene, palparea regiunii este dureroasă.

Testul declanșării SR lateral: pacientul este culcat în decubit lateral pe partea sănătoasă. Este pus să abducă contra rezistență coapsa afectată și să facă simultan rotație internă și externă. Este reprodus SR care poate fi palpat, poate și auzit, poate și văzut, la cei slabi.

Diagnostic de laborator

Nu sunt necesare investigații de laborator.

Diagnostic radiologic

Nu este necesar atunci când istoricul și examenul clinic sunt sugestive pentru SR. Dacă ar fi făcută investigarea radiologică, ea ar fi normală.

Examenul radiologic este util în cazurile în care diagnosticul este neclar.

El constă în examinarea pelvisului și a articulației coxofemurale:

- Rg. anteroposterioară a pelvisului

- Rg. laterală a șoldului frog-leg: bazinul și toracele pacientului, culcat pe masa radiologică, sunt rotate 45° spre partea afectată iar acesta are coapsa flectată 45° și rotată extern până când coapsa este culcată pe masa radiologică.

Rolul examenului radiologic este să pună în evidență o cauză osoasă.

Diagnostic ecografic

Este o investigație neinvazivă folositoare. Poate evidenția modificări anatomice tendinoase și mișcarea anormală a bandeletei iliotibiale sau a tendonului fesierului mare în SR lateral în timpul mișcărilor active ale șoldului.

Diagnostic RMN

În SR lateral, RMN poate evidenția prezența unei acumulări lichidiene în bursa trohanterică, văzută în T2, în cazul existenței unei bursite secundare. Fără inflamație, imaginea RMN a șoldului este normală. Pentru că RMN permite doar evaluarea anatomică, nu și funcția unei structuri anatomice.

Artrograma RMN: este utilă pentru găsirea altor cauze de SRL, în special a rupturilor labrale sau a corpilor liberi intraarticulari cartilaginoși. Artrograma RMN este mai sensibilă pentru evidențierea rupturilor labrale comparativ cu RMN a șoldului.

Cu toate acestea, artrograma RMN este puțin folosită pentru diagnosticul de șold în resort anterior, cu atât mai puțin pentru SRL.

Tratament

În cele mai multe cazuri, SRL nu necesită nici un tratament. În cazurile simptomatice și mai ales la sportivi, se recurge la:

1) tratament conservator: se estimează că este suficient la 90% din cazurile simptomatice. El este bazat pe două elemente:

- programul de reabilitare: constă în kinetoterapie (întinderea fasciei lata și relaxarea mușchilor abductori și rotatori externi ai șoldului) și fizioterapie (aplicații locale reci). Exercițiile trebuie făcute regulat și pe o perioadă lungă de timp.

- calmarea durerii: în acest scop sunt folosite antiinflamatoare nesteroidiene administrate oral, în doza uzuală, specifică fiecărui preparat, în cazul durerii medii și infiltrații locale, în bursa trohanterică, cu corticoizi și anestezie local, în cazul durerii intense și prelungite.

2) tratament chirurgical: este util rareori și este văzut ca ultima soluție terapeutică pentru acele SRL care nu au o cauză evidentă.

Au fost propuse mai multe tehnici care pot fi grupate în două categorii, după obiectivul lor:

a) fixarea bandeletei iliotibiale la trohanter. Dar aceste tehnici au o rată mare de eșec, de până la 50% și de aceea trebuie evitate.

b) alungirea bandeletei iliotibiale, concomitent cu excizia bursei seroase trohanteriene: este tratamentul chirurgical cel mai folosit. Abordul este făcut direct pe trohanter. Este excizată bursa seroasă. Degajarea bandeletei poate fi făcută în mai multe moduri:

- secțiune în cruce: incizia este centrată pe trohanterul mare și are formă de cruce, cu o incizie verticală, prin mijlocul bandeletei, lungă de 6-8 cm și o incizie orizontală de 4-7 cm lungime care trebuie să meargă suficient de mult spre posterior ca să secționeze îngroșarea posterioară, elementul cel mai important în producerea SRL. Sancționarea în cruce va fi urmată de fixarea marginilor de secțiune, distanțate prin întinderea bandeletei, la trohanterul mare. Mobilizarea șoldului este pasivă în primele 6 săptămâni postoperator. După aceea vor fi reluate progresiv mișcările active, concomitent cu reluarea sprijinului. Reluarea activităților normale va fi făcută după 6-8 săptămâni.

- rezecția jumătății posterioare a tractului iliotibial și inserția părții rămase la mușchiul gluteus maximus, cu excizia bursei trohanteriene.

- alungirea tractului iliotibial prin sancționarea lui în "Z", cu alungire. Rezultatele postoperatorii sunt bune.

- eliberarea endoscopică a tendonului fesierului mare. Rezultatul postoperator este foarte bun, cu incizie minimă și recuperare postoperarorie mai rapidă. Este o tehnică folosită din ce în ce mai mult.

B. Resortul anterior al șoldului (SRA)