HIV na gravidez é a presença de uma infecção por HIV/AIDS em uma mulher enquanto ela está grávida. Existe risco de transmissão do HIV da mãe para o filho em três situações principais: gravidez, parto e durante a amamentação. Este tema é importante porque o risco de transmissão viral pode ser significativamente reduzido com intervenção médica apropriada e, sem tratamento, o HIV/AIDS pode causar doenças graves e morte tanto na mãe quanto no filho. Isso é exemplificado por dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC): Nos Estados Unidos e em Porto Rico, entre 2014 e 2017 – onde o cuidado pré-natal é geralmente acessível – houve 10.257 bebês expostos à infecção materna por HIV in utero que não se infectaram e 244 bebês expostos que se infectaram.

A carga da Epidemiologia do HIV/AIDS, incluindo a transmissão de mãe para filho, afeta de maneira desproporcional os países de baixa e média renda, em particular os países do Sul da África. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 1,3 milhão de mulheres e meninas vivendo com HIV engravidam a cada ano.

Os riscos tanto de infecção neonatal por HIV quanto de doença materna são reduzidos por meio de rastreamento pré-natal adequado, tratamento da infecção por HIV com Terapia Antirretroviral (TAR) e adesão às recomendações após o nascimento. Notavelmente, sem medicações antirretrovirais, intervenções obstétricas e recomendações referentes à amamentação, há aproximadamente 30% de risco de transmissão do HIV de mãe para filho. Esse risco é reduzido para menos de 1% quando as intervenções mencionadas são empregadas. O American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomenda, portanto, o teste de HIV como componente rotineiro tanto do pré-parto quanto do primeiro trimestre do cuidado pré-natal para garantir intervenções rápidas e apropriadas.

A infecção por HIV não é uma contraindicação à gravidez. Mulheres com HIV podem optar por engravidar se assim desejarem; contudo, elas são incentivadas a conversar com seus médicos previamente. Notavelmente, 20-34% das mulheres nos Estados Unidos vivendo com HIV desconhecem seu diagnóstico até que engravidem e realizem o rastreamento pré-natal.

Mecanismo de transmissão O HIV pode ser transmitido de uma mãe infectada para o neonato em três circunstâncias: através da placenta durante a gravidez (intrauterino), no parto devido ao contato do feto com secreções genitais e sangue materno infectados ou, no pós-natal, através do leite materno. Esse tipo de transmissão viral também é conhecido como Infecção transmitida verticalmente. Acredita-se que a transmissão de mãe para filho ocorra com mais frequência no momento do parto, quando o bebê tem contato direto com o sangue ou secreções genitais/fluidos infectados da mãe. O tratamento materno com terapia TAR antes do parto diminui a carga viral, ou a quantidade de vírus presente no sangue e outros fluidos corporais da mãe, o que reduz significativamente a chance de transmissão do vírus para o feto durante o trabalho de parto.

Sinais e sintomas

Maternos As infecções por HIV em adultos geralmente seguem um curso de 3 estágios, conforme descrito a seguir:

thumb|Exantema maculopapular – nota: esta imagem mostra um exantema inespecífico que não está necessariamente associado a uma infecção aguda por HIV thumb|Diagrama dos sintomas precoces do HIV

Estágio inicial, agudo O estágio inicial de uma infecção por HIV envolve rápida replicação viral e infecção. Este estágio normalmente dura de 2 a 4 semanas após a infecção e se resolve espontaneamente. Entre 50 e 90% dos adultos apresentam sintomas durante essa fase da infecção. Nesse período, as mulheres podem apresentar febre, dor de garganta, letargia, linfonodos aumentados, diarreia e exantema. O exantema é descrito como maculopapular, ou seja, composto por lesões planas e elevadas, aparecendo no tronco, braços e pernas, mas não nas palmas das mãos ou solas dos pés. Estágio intermediário, crônico/latente O estágio intermediário de uma infecção por HIV pode durar de 7 a 10 anos em pacientes que não recebem terapia TAR. Durante esse período, o vírus não está latente ou inativo, mas se aloja nos linfonodos, onde replica em níveis baixos. Geralmente, as mulheres são assintomáticas, mas algumas podem apresentar febres persistentes, fadiga, perda de peso e linfonodos aumentados, condição conhecida como complexo relacionado à AIDS (ARC). Estágio tardio, avançado/imunodeficiente A AIDS é causada pela destruição progressiva dos células T auxiliares do sistema imunológico pelo vírus HIV. AIDS é definida por uma contagem de células CD4 inferior a 200 células por microlitro (indicativo de imunodeficiência grave) ou pelo desenvolvimento de uma condição específica da AIDS. Por estarem imunocomprometidas, mulheres nesta fase correm risco de infecções oportunistas graves, que a população geral contrai de forma leve ou não contrai. Esses tipos de infecções causam doenças e mortes significativas em pacientes com HIV/AIDS. Pessoas com infecções por HIV avançadas também têm maior risco de desenvolver sintomas neurológicos (por exemplo, transtorno neurocognitivo associado ao HIV e neuropatia periférica), e certos cânceres (por exemplo, Linfoma de células B não Hodgkin, sarcoma de Kaposi e cânceres associados ao infecção por papilomavírus humano incluindo câncer anal, cervical, oral e faríngeo, peniano e câncer vulvar).

Infantil thumb|Candidíase oral (sapinho) em uma criança A apresentação clínica do HIV em bebês não tratados é menos previsível e específica do que em adultos. Notavelmente, se o diagnóstico de HIV for realizado e tratado adequadamente, os sintomas e complicações no bebê são raros. Sem terapia TAR, bebês nascidos com HIV têm prognóstico ruim. Se os sintomas se desenvolverem, os mais comuns incluem febres persistentes, aumento generalizado dos linfonodos, esplenomegalia e/ou hepatomegalia, falha de crescimento e diarreia. Essas crianças também podem desenvolver infecções oportunistas, notadamente candidíase oral recorrente (Candidíase) e/ou assaduras por Candida na área da fralda, pneumonia ou infecções bacterianas, virais, parasitárias ou fúngicas invasivas. Sintomas neurológicos, particularmente encefalopatia associada ao HIV, são comuns em bebês com HIV não tratado.

Diagnóstico/triagem

Planejamento da gravidez Os principais fatores a serem considerados no planejamento da gravidez para indivíduos soropositivos são o risco de transmissão da doença entre os parceiros e o risco de transmissão para o feto. Ambos os riscos podem ser mitigados com planejamento perinatal e cuidados preventivos adequados.

ACOG e os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) recomendam que todos os casais em que um ou ambos os parceiros são soropositivos busquem aconselhamento pré-concepcional e consultem especialistas em Obstetrícia e Ginecologia, Doenças Infecciosas e, possivelmente, endocrinologia reprodutiva e infertilidade, para garantir orientação individualizada de acordo com seus estados específicos e considerando os riscos para o feto associados ao uso de medicações TAR.

Casais em que apenas um dos parceiros é soropositivo correm risco de transmitir o HIV para o parceiro não infectado. Esses casais são conhecidos como casais sorodiscordantes. O CDC relata que pessoas com HIV que conseguem manter cargas virais indetectáveis durante o uso de terapia TAR têm risco negligenciável de transmitir o HIV por meio de relações sexuais, com base em estudos observacionais de larga escala, notadamente o ensaio clínico HPTN 052, o estudo PARTNER, o estudo PARTNER2 e o estudo Opposites Attract. O NIH, portanto, aconselha que pessoas com HIV que mantêm carga viral indetectável por meio de adesão à terapia TAR podem tentar a concepção por meio de relações sexuais sem preservativo com risco mínimo de transmissão para o parceiro soronegativo. O NIH recomenda ainda que alinhar as relações sexuais sem preservativo com o pico de fertilidade, que ocorre na ovulação – por meio de testes de ovulação e consulta com especialistas – pode maximizar as chances de concepção. thumb|Fertilização in vitro Quando o indivíduo soropositivo em um casal sorodiscordante não alcançou supressão viral ou seu status viral é desconhecido, há outras opções para prevenir a transmissão entre os parceiros. A primeira opção é administrar Terapia de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) ao parceiro soronegativo, envolvendo dose diária única de um medicamento combinado para prevenir a transmissão do HIV após relações sexuais sem preservativo. O NIH aconselha a administração de PrEP para casais sorodiscordantes que tentem conceber por meio de relações sexuais sem preservativo, enfatizando que a adesão é absolutamente necessária para proteger efetivamente o parceiro soronegativo. A outra opção para alcançar a concepção enquanto se previne a transmissão entre os parceiros é a assistência reprodutiva. Quando a mulher que deseja engravidar é soropositiva, ela pode realizar inseminação assistida com sêmen de seu parceiro para reduzir o risco de transmissão. Quando o homem é soropositivo, o casal pode optar pelo uso de sêmen de doador ou utilizar técnicas de preparação do sêmen (por exemplo, lavagem de sêmen e teste viral subsequente da amostra) e fertilização in vitro para reduzir o risco de transmissão para a parceira.

Em casais em que ambos são soropositivos, a concepção pode ocorrer normalmente sem risco de transmissão entre eles. No entanto, é vital que qualquer mãe com HIV inicie e mantenha terapia TAR apropriada sob a orientação de um especialista em HIV antes e durante a gravidez para reduzir o risco de transmissão perinatal para o feto.

Embora técnicas reprodutivas assistidas estejam disponíveis para casais sorodiscordantes, ainda existem limitações para alcançar uma gravidez bem-sucedida. Mulheres com HIV demonstram ter fertilidade diminuída, o que pode afetar as opções reprodutivas disponíveis. Mulheres com HIV também têm maior probabilidade de serem infectadas por outras doenças sexualmente transmissíveis, o que as coloca em maior risco de infertilidade. Homens com HIV parecem ter diminuição no volume do sêmen e na motilidade dos espermatozoides, reduzindo sua fertilidade. A terapia TAR também pode afetar a fertilidade em homens e mulheres e alguns medicamentos podem ser tóxicos para os embriões.

Testagem na gravidez thumb|Aplicação do teste rápido de HIV em uma paciente