Aneurisma cerebral é a doença na qual um segmento de vaso sanguíneo, quase sempre de uma artéria do Polígono de Willis, encontra-se anormalmente dilatado no encéfalo. A dilatação é causada, em geral, por uma falha muscular da parede de uma artéria, ou muito mais raramente, de uma veia. O tamanho de um aneurisma cerebral é variável. Pode ser pequeno, de poucos milímetros até 1 cm, tamanho médio, até 2 cm e maiores (grandes ou gigantes), atingindo vários centímetros na sua maior extensão. Há diversos formatos, geralmente saculares, mas podem ser também irregulares ou fusiformes. alt=Aneurisma cerebral|esquerda|miniaturadaimagem|Aneurisma cerebral O aneurisma cerebral é considerado muito perigoso, pois ao romper-se no interior do crânio produz hemorragia e aumento da pressão intracraniana, lesando ou comprimindo importantes estruturas do encéfalo, podendo ocasionar a morte. Ao romper-se, pode resultar também em isquemia dos tecidos irrigados pela artéria atingida e a gravidade do dano depende da área irrigada pelo vaso afetado. O risco é maior caso o paciente seja fumante ou tenha histórico familiar de doenças vasculares ou pressão alta, entre outras causas.
A consequência do rompimento do aneurisma cerebral é um fenômeno patológico, chamado de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVC ou AVCH), ou derrame, na linguagem popular. Existem outras causas de AVC, como a isquemia, que é mais frequente que o AVC por sangramento de aneurisma.
Os aneurismas, na maioria dos casos, não geram qualquer tipo de sintoma até a sua ruptura e sangramento. Menos frequente, o aneurisma pode crescer, comprimindo estruturas como nervos, causando paralisia, como a queda súbita de uma pálpebra, indicando possibilidade de ruptura. Pode haver sangramento para dentro do tecido cerebral (menos comum) e hemorragia subaracnoide (HSA), também conhecida como hemorragia meníngea espontânea, para dentro dos ventrículos cerebrais, podendo provocar hidrocefalia. A ocorrência da hemorragia é em geral súbita, repentina, com duração dos sintomas e sua intensidade variáveis, passível de produzir alterações da consciência, da motricidade, da palavra, entre outras. Cefaleia súbita, descrita como a dor de cabeça mais forte que o indivíduo sente em toda a sua vida, acompanhada de desmaio (perda da consciência) e vômitos são a tríade de sintomas mais comuns da ruptura de um aneurisma.
Considera-se que entre 1 e 5 % dos adultos têm aneurismas cerebrais assintomáticos, enquanto que outros autores dizem que são encontrados em entre 5 a 10 % das autópsias em geral.
Os dois principais tratamentos para aneurismas cerebrais são a clipagem e a embolização do aneurisma.
thumb|Embolização de Aneurisma Cerebral. Acima: pré-operatório. Abaixo: após colocação de molas destacáveis de Guglielmi e stent diversor de fluxo
Causas
Os aneurismas cerebrais podem resultar de um ou mais defeitos musculares segmentares congênitos de determinado segmento arterial em uma de suas bifurcações, condições preexistentes relativas facilitadoras como pressão sanguínea alta e aterosclerose (o desenvolvimento de depósitos gordurosos nas artérias) ou trauma físico na cabeça. Os aneurismas cerebrais ocorrem muito mais comumente em adultos do que em crianças (muito raro), mas podem ocorrer em qualquer idade, sendo seu pico de maior incidência entre os 40 e 50 anos de idade. São um pouco mais comuns em mulheres do que em homens.
Diversas pesquisas tentam buscar mecanismos genéticos que causam os aneurismas. Essa busca identificou diversas localizações cromossômicas relacionadas: 1p34-36, 2p14-15, 7q11, 11q25, e 19q13.1-13.3.
Localizações
A localização mais comum dos aneurismas cerebrais é nas artérias da base do cérebro, conhecidas como Polígono de Willis. Aproximadamente 85% dos aneurismas cerebrais se desenvolvem na porção anterior do círculo de Willis, envolvendo as artérias carótidas internas e seus ramos maiores que vascularizam as porções anterior e média do cérebro. Os locais mais comuns incluem a artéria comunicante anterior (30-35%, geralmente em homens; a bifurcação da carótida interna e artéria comunicante posterior (30-35%)geralmente em mulheres; a bifurcação da artéria cerebral média (20%), a bifurcação da artéria basilar e as outras artérias que fazem a circulação posterior (5%).
Em 20% dos casos o paciente apresenta mais de um aneurisma.
Sintomas Um aneurisma não roto não produz sintomas em geral. Ao aumentar, raramente o indivíduo pode ter sintomas como dor de cabeça.
A ruptura do aneurisma em geral provoca desmaio, a "maior dor de cabeça da vida" e vômitos pelo sangramento em torno do cérebro, podendo causar morte. Esta situação é um dos tipos de derrame cerebral hemorrágico, conhecido como hemorragia meníngea ou subaracnoidea. Causa rigidez de nuca em mais da metade dos casos, semelhante à meningite infecciosa.
A morte pode ocorrer se houver o comprometimento de áreas vitais como as de controle da respiração ou da pressão arterial.
Escala Durante um quadro de ruptura de aneurisma, os sintomas permitem alguma previsibilidade de evolução: 1º Grau: Dor de cabeça leve e leve sensibilidade à luz. Chance de Sobrevivência 80% 2º Grau: Forte dor de cabeça, forte sensibilidade a luz, cansaço leve. Chance de Sobrevivência 60% 3º Grau: Forte dor de cabeça, forte sensibilidade à luz, muito cansaço. Chance de Sobrevivência 50% 4º Grau: Começo de estado vegetativo. Chance de Sobrevivência 20% 5º Grau: Coma Profundo com complicações. Chance de Sobrevivência 10%
Diagnóstico
Sinais e sintomas O diagnóstico de um AVC é clínico, ou seja, é feito pela história e exame físico do paciente. Os principais sintomas são: Dificuldade de mover o rosto; Dificuldade em movimentar os braços adequadamente; Dificuldade de falar e se expressar; Fraqueza nas pernas; Problemas de visão. Durante um exame pode-se pedir ao paciente que sorria, levante os dois braços e repita uma frase (como "trinta e três"). Diante desses sintomas, quanto mais rápido o socorro, menor a probabilidade de sequelas, este teste é designado Escala de Cincinnati. Outros sintomas menos específicos, como queda do estado geral e coma, também elevam o risco de AVC.
Exames diagnósticos A caracterização de um aneurisma é realizada por um exame de imagem, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou angiografia cerebral, que permitem ao médico identificar a área do cérebro afetada.
O exame padrão ouro para detecção de aneurisma cerebral não é a tomografia ou a ressonância magnética, e sim o cateterismo cerebral de 4 vasos, denominado angiografia cerebral. Entretanto, não costuma ser o primeiro exame realizado.
Com a suspeita de um AVC, a tomografia pode ser o exame inicial de escolha por sua disponibilidade e rapidez. Serve principalmente para diferenciar o AVC por entupimento/isquemia do hemorrágico, o que muda radicalmente a conduta médica. Uma tomografia normal dentro das primeiras 24 horas de um AVC isquêmico é algo esperado e confirma o diagnóstico, pois a maioria dos ataques isquêmicos não provoca lesões visíveis tão precoces nesse exame. Apenas lesões extensas ou mais antigas podem ser vistas na tomografia no AVC isquêmico ou, ainda, sinais indiretos de AVC como edema cerebral. Já o AVC hemorrágico costuma vir com imagem na tomografia indicando vazamento de sangue. Pode-se, ainda que menos comum, retirar líquor por punção lombar para o diagnóstico de AVC hemorrágico com tomografia normal.
Embora mais precisa que a tomografia, a ressonância magnética não costuma mudar a conduta médica e pode ainda atrasar o tratamento correto, o que pode ter impacto na recuperação do paciente. Contudo, é uma opção que pode ser útil em casos selecionados.
Tratamento
Fatores favoráveis à cirurgia são pacientes jovens com longa expectativa de vida, aneurisma roto prévio, história familiar de ruptura de aneurisma intracraniano, aneurismas grandes, aneurismas sintomáticos, crescimento constatado do aneurisma e risco estabelecido baixo do tratamento. Fatores que favorecem o tratamento conservador são idade avançada, baixa expectativa de vida, comorbidades clínicas e aneurismas assintomáticos.
A cirurgia para tratamento de aneurisma é um procedimento complicado devido às dificuldades de acesso ao local sem lesar o cérebro, e manter íntegra a circulação sanguínea. Dependendo do local do aneurisma no cérebro, a cirurgia pode ser mais ou menos arriscada.
Existem duas formas básicas de tratamento: por microcirurgia (clipagem) e por via endovascular.
Tratamento Microcirúrgico Neste procedimento, conhecido como clipagem de aneurisma, é realizada uma craniotomia tradicional para acesso ao Polígono Arterial de Willis, em geral na região antero-lateral da cabeça, chamada craniotomia pterional, a depender da localização do aneurisma. No aneurisma são usados clipes para a oclusão do aneurisma cerebral, que proporcionam a sua cura isolando permanentemente a luz do aneurisma do seu vaso nascente, com o fim de evitar que o aneurisma rompa ou que surja um resangramento.
Após a abertura do crânio, que foi estabelecida a partir da década de 1970, é iniciada a fase da microcirurgia onde o médico consegue uma ampliação visual surpreendente das estruturas neurais e vasculares.
Através da dissecção microcirúrgica das cisternas da base do crânio, a parte da circulação afetada onde se situa o aneurisma fica à mão do cirurgião que tem a possibilidade de manipular o vaso "mãe" do aneurisma com versatilidade. No caso eventual da necessidade da manipulação das estruturas circunvizinhas do aneurisma o cirurgião tem a possibilidade de ocluir o colo do aneurisma com segurança maior no caso de complicações, como a eventual rotura durante a cirurgia.
Para tanto são usados clipes metálicos para a oclusão. São clipes fabricados em titânio e cobalto que servem para ocluir os aneurismas cerebrais.
Para a abertura e colocação dos mesmos são necessários aplicadores/pinças. Os clipes permanentes permanecem toda a vida implantados no paciente, enquanto os temporários (transitórios) visam auxiliar evitar rotura do aneurisma no procedimento microcirúrgico, devendo ser retirados após alguns minutos.
Existem diversos modelos e tamanhos, todos em acordo com posicionamento e localização do aneurisma no paciente.
Os clipes de titânio apresentam uma maior compatibilidade magnética, até 11 Teslas; enquanto os de cobalto podem ser submetidos com segurança a exames em até 2 Teslas. Os clipes de titânio propiciam ainda um melhor estudo de imagem, devido a baixa presença de ferro em sua composição.
É vedada a reutilização dos mesmos, visto sofrerem perda da força de fechamento após a primeira abertura, preceito este encontrado na Norma ISO 9713:2002.
Outro fator importante é que cada modelo de clipe deve ser utilizado com o aplicador apropriado, respeitando as dimensões de ambos.
Tratamento por Via Endovascular