Impianto dentale

Limpianto dentale (noto anche come impianto endosseo, sebbene questa definizione sia impropria poiché esistono anche impianti che non sono endossei ma juxtaossei o sottoperiostei) è un dispositivo medico di tipo chirurgico utilizzato per riabilitare funzionalmente ed esteticamente la perdita o la mancanza congenita di uno o più denti, permettendo il sostegno di un sostituto protesico tramite il supporto diretto dell'osso grazie a un processo biologico noto come osteointegrazione; può essere inserito sia nella mandibola che nella mascella.

Secondo i principi originali della scuola svedese l'impianto viene inserito immediatamente, in modo che l'osteointegrazione avvenga più facilmente, mentre solo dopo viene aggiunta la protesi dentale visibile; è quindi necessaria una quantità variabile di tempo per arrivare a una corretta osteointegrazione. Questo vale solo per l'implantologia a carico differito ed era vero, per tale implantologia, sino a quando i rigidi protocolli Branemarkiani non sono stati modificati. L'implantologia di scuola italiana, precedente alla svedese, a carico immediato obbligato, prevede che l'impianto appena inserito, presentando già il moncone in blocco col corpo implantare endosseo, venga munito immediatamente di protesi.

Il tipo più comunemente utilizzato è formato da una o più sezioni, di forma usualmente variabile tra cilindrica e tronco conica, ed è fornito spesso nella sua parte endossea di spire o altri elementi di ritenzione accessori. Può essere utilizzato per il supporto di corone protesiche singole e ponti, fino ad arcate complete. Il materiale più frequentemente utilizzato è il titanio nella sua forma commercialmente pura, in quanto permette una migliore osteointegrazione, andando a formare un intimo legame con l'osso. Modelli semplificati e di dimensioni ridotte (chiamati perciò mini impianti o miniviti) vengono inoltre utilizzati per fornire stabilità a protesi mobili e in ortodonzia per fornire punti di appoggio temporanei di ancoraggio necessari ai movimenti dentali.

Il successo o il fallimento degli impianti dipende sia dallo stato di salute della persona che lo riceve, dagli eventuali farmaci assunti e che hanno un possibile impatto con l'osteointegrazione e la condizione dei tessuti della bocca. Lo stress meccanico a cui l'impianto andrebbe incontro durante la sua vita deve essere attentamente valutato. La corretta pianificazione della posizione e del numero degli impianti è fondamentale per la salvaguardia a lungo termine della protesi, in quanto le forze biomeccaniche che agiscono durante la masticazione possono essere significative. La posizione degli impianti è determinata dalla posizione e dall'angolo dei denti adiacenti, da simulazioni di laboratorio o mediante l'utilizzo della tomografia computerizzata (spesso tramite apparecchiature CBCT) con simulazioni CAD/CAM e guide chirurgiche.

I prerequisiti per il successo a lungo termine degli impianti dentali osteointegrati sono l'avere osso e gengiva sani. Dal momento che entrambi possono atrofizzarsi dopo una procedura di estrazione dentaria, a volte si rende necessario ricorrere a innesti gengivali o rialzi di seno mascellare al fine di ricreare condizioni ideali di osso e gengiva. La protesi finale può essere fissa o rimovibile; in ogni caso un moncone è collegato all'elemento di impianto. Quando la protesi è fissa viene fissata al pilastro o con una vite prigioniera o con cemento dentale, mentre quando è invece rimovibile un corrispondente adattatore viene inserito nella protesi in modo che i due pezzi possono essere fissati insieme.

I rischi e le complicanze legate alla terapia implantare si dividono tra quelle che si verificano durante l'intervento chirurgico (come un eccessivo sanguinamento o la lesione del nervo), quelle che si verificano nei primi sei mesi (come l'infezione e la mancata osteointegrazione) e quelle che si verificano a lungo termine (come la perimplantite e rotture meccaniche). In presenza di tessuti sani, un impianto ben integrato con opportuni carichi biomeccanici può avere un tasso di successo a lungo termine tra il 93% e il 98% per il fissaggio e una durata da dieci a quindici anni per i denti protesici.

Applicazioni mediche

L'uso primario degli impianti è quello di supportare le protesi dentali. Gli impianti dentali moderni sfruttano l'osteointegrazione, il processo biologico in cui l'osso si fonde strettamente intorno alle superfici di specifici materiali, come il titanio e alcune ceramiche. L'integrazione tra impianto e osso può supportare carichi fisici per decenni senza che vi siano rotture.

Per la sostituzione di un singolo dente, un moncone viene prima fissato all'impianto tramite una vite prigioniera. Una corona (la protesi dentaria) viene quindi collegata al moncone con cemento dentale o viene fusa una piccola vite con il moncone in un unico pezzo.. Gli impianti dentali, allo stesso modo, possono anche essere utilizzati per mantenere protesi dentarie multiple sia sotto forma di un ponte fisso o protesi rimovibili.

Un impianto che supporta un ponte (o una protesi fissa) è costituito un gruppo di denti artificiali fissati ad impianti dentali, così che la protesi non possa essere rimossa dal paziente. I ponti, tipicamente, si connettono a più di un impianto e possono anche ancorarsi ai denti naturali come punti di appoggio. Tipicamente il numero di denti superano i punti di ancoraggio, costituito da quelli che sono inseriti direttamente negli impianti, denominati abutment, e da quelli tra gli abutment chiamati elementi intermedi. Gli impianti supportano gli ancoraggi dei ponti nello stesso modo che un impianto supporta un singolo dente. Un ponte fisso può sostituire da un minimo di due denti (noto anche come un ponte fisso) fino ad estendersi a sostituire un intero arco dentario (noto anche come una protesi totale fissa). In entrambi i casi, la protesi è detta fissa perché non può essere rimossa dal portatore..

Una protesi implantare a supporto rimovibile è un tipo di protesi dentale che non è fissata in modo permanente. La protesi dentale può essere, quindi, sganciata dagli abutments mediante la pressione delle dita da chi lo indossa. A tal fine, il moncone è sagomato come un piccolo connettore (un pulsante, una sfera o una barra magnetica) che può essere collegata ad omologhi adattatori posti nella parte inferiore della protesi dentale. Le protesi facciali, utilizzate per correggere alcune malformazioni facciali (ad esempio in seguito ad un trattamento per una neoplasia o ad un trauma) possono utilizzare ancoraggi ad impianti posizionati nelle ossa facciali. A seconda della situazione, l'impianto può essere usato per mantenere sia una protesi fissa o rimovibile che sostituisca parte del viso.

In ortodonzia, impianti dentali di piccolo diametro, denominati dispositivi di ancoraggio temporanei (in lingua inglese Temporary Anchorage Devices o ADT) possono aiutare nella movimentazione dei denti grazie alla creazione di punti di ancoraggio da cui si possono generare forze. Per spostare i denti, deve essere applicata a loro una forza nella direzione del movimento desiderato. La forza stimola le cellule del legamento parodontale al rimodellamento osseo, eliminando l'osso nella direzione di marcia del dente e aggiungendolo allo spazio creato. Per generare una forza su un dente, è necessario un punto di ancoraggio (che non si muova). Poiché gli impianti non hanno un legamento periodontale e non sono soggetti a rimodellamento osseo, essi non subiranno spostamenti quando viene applicata una tensione rendendoli, pertanto, ideali punti di ancoraggio in ortodonzia. In genere, gli impianti per il movimento ortodontico sono piccoli e progettati affinché non vi sia una piena osteointegrazione, che così consenta una facile rimozione in seguito al trattamento

Tipologia e struttura Prima della scoperta dei fondamenti dell'osteointegrazione da parte della scuola svedese, i tentativi di riabilitare protesicamente la dentatura tramite il supporto delle basi ossee si affidavano alla forma tridimensionale della sezione endossea per cercare di ottenere un'adeguata stabilità alle sollecitazioni funzionali. Vennero quindi creati gli impianti subperiostei, a lama, ad ancora, ad aghi, a disco, e numerose altre tipologie, alla continua ricerca del sistema di ancoraggio meccanico più efficace. Al giorno d'oggi la forma universalmente adottata è quella cilindrica o cilindro-conica, ad imitazione della radice dei denti naturali, e la resistenza alle sollecitazioni funzionali viene fornita dal corretto processo di osteointegrazione, ottenuto grazie alla combinazione tra stabilità primaria, procedure chirurgiche rigorose, adeguata progettazione e realizzazione protesica, e corretta gestione dei tessuti post-intervento. Le forme alternative sono state pressoché abbandonate, anche se in presenza di marcato deficit di osso può ancora trovare indicazione il tipo subperiosteo, formato da un'intelaiatura che appoggia sull'osso opportunamente preparato, metodica comunque complessa e non esente da problematiche serie.

L'impianto più comunemente utilizzato è quindi composto da una parte endossea, chiamata "fixture", solitamente cilindrica o tronco-conica (o una combinazione di queste forme), filettata e dotata di altre ritenzioni accessorie, come fori e scanalature, per aumentare la superficie di contatto con il tessuto osseo. Per fornire ulteriore ritenzione, le superfici vengono trattate per ottenere una rugosità a scala micrometrica e - più recentemente - nanometrica, che si è rivelata essere in grado di favorire attivamente il processo di connessione con il tessuto osseo (osteoconduzione). Questa microritenzione viene creata attraverso diverse tipologie di trattamenti, a seconda del produttore (anodizzazione, mordenzatura con acidi, sabbiatura, uso di laser, plasma spray). Un altro procedimento usato per aumentare la ritenzione e facilitare la connessione con il tessuto osseo è la deposizione di uno strato di idrossiapatite microcristallina. Ulteriori tipi di trattamenti in grado di aumentare il potenziale osteogenico tramite modifiche a livello ultramicroscopico ed incorporazione di molecole dotate di proprietà osteoinduttive sono stati proposti e sono allo studio.

La parte che attraversa il tessuto gengivale, detta componente transmucosa o "abutment" può essere parte integrante della fixture, formando quindi una struttura unitaria e non separabile. Più frequentemente però si tratta di un elemento separato, connettendosi alla parte endossea (fixture) attraverso un sistema di aggancio fisso o regolabile, permettendo così una gestione modulare delle diverse necessità specifiche del caso singolo, potendo anche correggere eventuali inclinazioni della fixture rispetto alla tipologia di protesi dentale scelta. Una tendenza recente che si è rivelata utile per diminuire la perdita di osso successiva alla fase chirurgica è l'uso di abutment di diametro minore rispetto alla sezione endossea (platform switching). La fissazione degli elementi protesici con i pilastri implantari può prevedere l'utilizzo di mezzi di ritenzione meccanici, l'uso di cementi appositi, o la connessione a frizione (conometrica).

Impianti di dimensioni ridotte e di forma semplificata, chiamati mini-impianti o miniviti, sono usati per fornire stabilità alle protesi mobili totali tramite sistemi di aggancio a ritenzione elastica (overdenture). Modelli simili vengono usati anche in ortodonzia, per ottenere un ancoraggio temporaneo necessario per effettuare movimenti dentali complessi. Dato il carattere temporaneo di queste operazioni, spesso non viene cercata l'osteointegrazione, per cui questi impianti vengono inseriti e caricati immediatamente, e disinseriti a fine trattamento.

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