Afta

Viene definita afta una dolorosa ulcera all'interno del cavo orale causata da una rottura della mucosa. Viene altresì indicata come stomatite aftosa e ulcera aftosa, specialmente se la ferita è multipla o cronica. La parola deriva dal greco áphthe, ἄφθη, che significa pustola. Occorre distinguere tra "afta minor" e "afta major", in base alla dimensione.

La causa non è completamente nota, ma implica una risposta immunitaria linfocita T mediata, innescata da una varietà di fattori. Gli eventi scatenanti variano a seconda degli individui e includono carenze nutrizionali, traumi locali, stress, influenze ormonali, allergie, predisposizione genetica o altri fattori.

Queste ulcere si verificano periodicamente e possono guarire completamente tra un episodio e l'altro. Nella maggior parte dei casi, le singole ulcere hanno una durata che varia tra gli 8 e i 10 giorni, mentre gli episodi di ulcerazione si verificano dalle 3 alle 6 volte all'anno. La maggior parte di esse appaiono sulle superfici degli epiteli non cheratinizzanti della bocca (nello specifico, ovunque tranne nella gengiva aderente, sul palato duro e sul dorso della lingua), anche se le forme più gravi, tuttavia meno comuni, possono coinvolgere anche quelli cheratinizzanti. I sintomi variano da un leggero fastidio fino all'instaurarsi di una difficoltà nel mangiare e nel bere. Le forme gravi possono anche essere debilitanti, provocando anche la perdita di peso per via della malnutrizione.

La condizione è molto comune e colpisce circa il 20% della popolazione generale. L'esordio avviene spesso durante l'infanzia o l'adolescenza e la condizione di solito dura per parecchi anni prima di scomparire gradualmente. Attualmente non esiste una cura e il trattamento si concentra sulla gestione del dolore, sulla riduzione dei tempi di guarigione e della frequenza degli episodi di ulcerazione.

Epidemiologia

La prevalenza varia dal 5% al 66% ma nella maggior parte delle popolazioni si stima che il 20% degli individui ne sia colpito in una certa misura; un dato che rende la condizione la più comune malattia della mucosa orale. L'afta si riscontra in tutto il mondo, ma è più comune nei paesi sviluppati.

Considerando i singoli paesi, si osserva una prevalenza leggermente superiore nei gruppi socioeconomici più elevati. I maschi e le femmine sono interessati in un rapporto di parità e il picco di età di insorgenza è tra i 10 e i 19 anni. Circa l'80% delle persone con afta ha sviluppato la condizione prima dei 30 anni. Vi sono delle correlazioni con le variazioni etniche: ad esempio, negli Stati Uniti, l'afta può essere tre volte più comune nelle persone di pelle scura rispetto alle persone di pelle chiara.

Eziologia

La causa della condizione non è del tutto chiara, ma si ritiene che l'eziologia sia multifattoriale. È stato anche suggerito che la stomatite aftosa non sia una singola entità, ma piuttosto un gruppo di condizioni con diverse cause. Molteplici studi hanno tentato di identificare un organismo responsabile, ma la stomatite aftosa sembra non essere contagiosa, non infettiva e non trasmissibile sessualmente. Si pensa che la distruzione della mucosa possa essere il risultato di una risposta immunitaria mediata dai linfociti T che comporta la generazione di interleuchine e di fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α). Anche i mastociti e i macrofagi sono coinvolti, secernendo TNF-α insieme alle cellule T. Quando le prime ulcere aftose vengono sottoposte a biopsia, l'aspetto istologico mostra un denso infiltrato infiammatorio, l'80% del quale è costituito da linfociti T.

Nonostante questa teoria di immuno-disregolazione sostenuta dalla maggior parte dei ricercatori, la stomatite aftosa si comporta diversamente rispetto alle malattie autoimmuni per molti aspetti. Non vi è alcuna correlazione tra l'afta e altre malattie autoimmuni, anche se spesso si accompagnano; infatti non vengono rilevati autoanticorpi comuni, la condizione tende a risolversi spontaneamente con l'avanzare dell'età piuttosto che peggiorare, e le immunoglobuline nel siero sono di solito a livelli normali.

Nonostante vi siano forti prove a sostegno che vi sia un meccanismo di distruzione della mucosa mediata dai linfociti T, i fattori scatenanti precisi per questo processo sono sconosciuti e si ritiene che siano molteplici, variando da una persona all'altra. Ciò suggerisce che vi sono una serie di possibili fattori, ciascuno dei quali può essere in grado di innescare la malattia in diversi sottogruppi di individui. In altre parole, diversi sottogruppi sembrano avere diverse cause per la condizione. Questi possono essere considerati in tre gruppi generali, ossia immuno-disregolazione primaria, diminuzione della barriera mucosale e stati di sensibilità accresciuta agli antigeni. I fattori eziologici della stomatite aftosa sono a volte considerati sia come correlati al portatore che all'ambiente.

Immunità

Almeno il 40% delle persone con stomatite aftosa ha una storia familiare di questa condizione, il che suggerisce che alcune persone siano geneticamente predisposte a sviluppare ulcerazioni orali. HLA-B12, HLA-B51, HLA-CW7, HLA-A2, HLA-A11 e HLA-DR2 sono esempi di tipi di antigeni leucocitari umani correlati con la stomatite aftosa. Tuttavia, questi tipi di HLA sono incoerentemente associati con la condizione e variano anche in base all'etnia. Le persone che hanno una storia familiare positiva di stomatite aftosa tendono a sviluppare una forma più grave della malattia e in età più precoce rispetto alla media.

Lo stress ha effetti sul sistema immunitario, che possono spiegare perché alcuni casi sono correlati direttamente con esso. Si è spesso affermato che l'ulcerazione si aggrava durante i periodi di forte impegno e diminuisce nel tempo di vacanza. In alternativa, è stato suggerito che le attività parafunzionali orali del labbro o della guancia, come la masticazione, diventano più intense durante i periodi di stress e quindi la mucosa è sottoposta a maggiori traumi.

Le afte si verificano anche in condizioni che comportano immuno-disregolazione sistemica, ad esempio, neutropenia ciclica e l'infezione da virus dell'immunodeficienza umana. Nella neutropenia ciclica, si verificano più gravi ulcerazioni orale durante i periodi di grave immuno-disregolazione e la risoluzione della neutropenia sottostante impedisce il ciclo dell'ulcerazione. Il relativo aumento in percentuale di linfociti T CD8+, causata da una riduzione nel numero di linfociti T CD4+ può essere implicato nelle stomatiti aftose ricorrenti nei casi di HIV.

Barriera della mucosa

Lo spessore della mucosa può essere un fattore importante nella stomatite aftosa. Solitamente, le ulcere si formano sulle superfici mucose sottili non cheratinizzate della bocca. La riduzione dello spessore della mucosa aumenta la frequenza dell'occorrenza delle ulcerazioni, mentre l'aumento dello spessore è correlato a una diminuzione dell'ulcerazione.

Le carenze nutrizionali associate con stomatite aftosa (ferro, acido folico e vitamina B12) possono tutte causare una diminuzione dello spessore della mucosa orale (atrofia).

Anche un trauma locale può essere associato con la stomatite aftosa, ed è noto che il trauma può ridurre la barriera mucosa. Esso potrebbe verificarsi durante un'iniezione di anestetico locale in bocca o comunque durante i trattamenti odontoiatrici, con l'attrito da una superficie tagliente della bocca, come un dente rotto o per colpa dello spazzolino da denti.

Fattori ormonali sono in grado di alterare la barriera della mucosa. In uno studio, un piccolo gruppo di donne con stomatite aftosa ha avuto un minor numero di occorrenze di ulcere durante la fase luteale del ciclo mestruale o quando utilizzavano la pillola contraccettiva. Questa fase è associata a una diminuzione dei livelli di progesterone e alla proliferazione della mucosa e della sua cheratinizzazione. Questo sottogruppo ha spesso evidenziato una remissione durante la gravidanza. Tuttavia, altri studi non riscontrano alcuna correlazione tra la stomatite aftosa e il periodo mestruale, la gravidanza o la menopausa.

L'afta è rara nelle persone che fumano, e vi è anche una correlazione tra le abitudini e la gravità della condizione. L'uso del tabacco è associato a un aumento della cheratinizzazione della mucosa orale. In forme estreme, questo può manifestarsi come leucoplachia o stomatite da nicotina (cheratosi del fumatore). Questa maggiore cheratinizzazione può rinforzare meccanicamente la mucosa e ridurre quindi la formazione delle ulcere dopo un trauma minore o presentando una barriera più consistente ai microbi e agli antigeni, ma ciò non è chiaro. È noto che la nicotina è in grado di stimolare la secrezione di steroidi surrenali e ridurre la produzione di TNF-α, interleuchina-1 e interleuchina-6. A volte smettere di fumare causa l'insorgenza della stomatite aftosa in persone precedentemente prive della condizione o l'aggravano in coloro che l'avevano già sperimentata. Nonostante questa correlazione, iniziare a fumare non è in genere una strategia idonea per diminuire l'insorgenza e gli effetti della condizione.

Sensibilità antigenica

È stato ipotizzato che la condizione rappresenti uno stato di sensibilità agli stimoli antigenici, con cross-reattività risultante dalla risposta immunitaria cellulo-mediata con le cellule dell'epitelio. Alcuni ipotizzano che l'afta sia causata dall'espressione dell'antigene leucocitario umano (HLA) di classe II insieme con i normali HLA di classe I che si trovano nelle cellule epiteliali, che si traduce nell'essere riconosciuti dal sistema immunitario come cellule estranee anziché dell'organismo. Sono stati ritenuti possibili vari fattori scatenanti antigenici, tra cui streptococchi, l'herpes simplex virus, il virus varicella-zoster, l'adenovirus e il citomegalovirus.

Altri studiosi sostengono che non vi siano prove disponibili a dimostrazione che questi organismi siano in grado di causare l'afta autonomamente. Alcune persone con la condizione mostrano l'herpes virus all'interno dell'epitelio della mucosa, ma senza che vi sia un'infezione produttiva. In alcune persone, gli attacchi di ulcere si verificano allo stesso tempo come spargimento virale asintomatico e con titoli virali elevati. Tuttavia, l'utilizzo di un farmaco antivirale non ha effetto sulla stomatite aftosa.

In alcuni casi, le afte ricorrenti possono essere la manifestazione di una reazione allergica. I possibili allergeni includono alcuni alimenti (ad esempio, cioccolato, caffè, fragole, uova, noci, pomodori, formaggio, agrumi, benzoati, aldeide cinnamica e cibi altamente acidi), dentifrici e collutori. Dove gli allergeni alimentari sono responsabili, le ulcere della bocca di solito si sviluppano dopo circa 12-24 ore dall'esposizione.

Il laurilsolfato di sodio (SLS), un detergente presente in alcune marche di dentifricio e in altri prodotti per la salute orale, può produrre in alcune persone ulcerazioni orali. È stato dimostrato che la stomatite aftosa sia più comune nelle persone che utilizzano dentifrici contenenti SLS e che vi sia una riduzione della malattia quando invece ne viene utilizzato uno privo. Alcuni sostengono che poiché gli SLS si trovano in quasi tutti i prodotti per l'igiene orale, non è improbabile che vi sia una vera e propria predisposizione per l'afta causata da questa sostanza.

Malattia sistemica

Malattie sistemiche correlate con ulcerazioni simili all'aftaMalattia di Behçet

Malattia celiaca

Neutropenia ciclica

Carenze nutrizionali

Deficit di IgA

Immunodeficienza, es. HIV/AIDS

Malattie infiammatorie croniche intestinali

Sindrome MAGIC

Sindrome PFAPA

Artrite reattiva

Sindrome di Sweet

Ulcera di Lipschütz