Il dolore nel paziente oncologico può essere causato dal tumore o dalle procedure diagnostiche e nel trattamento della malattia. Solitamente, il dolore acuto è correlato ai trattamenti oncologici, mentre quello cronico può essere dovuto sia ai trattamenti che al tumore stesso. Il tumore può, infatti, provocare dolore irritando o danneggiando i nervi, attivando speciali fibre nervose chiamate nocicettori o rilasciando sostanze chimiche che rendono i nocicettori sensibili a stimoli a cui normalmente non risponderebbero.
Radioterapia e chemioterapia sono esempi di trattamenti che a volte possono provocare un dolore persistente anche dopo la cura del tumore. Circa la metà di tutti i pazienti oncologici prova dolore. È molto comune negli stadi finali della malattia.
Il dolore può essere eliminato o controllato nell'80-90% dei casi, grazie all'uso di farmaci o altri sistemi, ma quasi un paziente su due non riceve cure ottimali. Le guide al miglior uso di farmaci per il controllo del dolore oncologico sono state pubblicate dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e da altre organizzazioni mediche nazionali e internazionali. Professionisti nel campo sanitario hanno l'obbligo etico di assicurarsi, quando possibile, che i loro pazienti siano informati riguardo ai rischi e ai benefici associati alle opzioni per la gestione del dolore. Una gestione del dolore adeguata potrebbe accorciare leggermente la vita di un paziente in fase terminale.
Segni e sintomi Il dolore può danneggiare l'attenzione, la memoria, la flessibilità mentale e la velocità di elaborazione delle informazioni, inoltre è associato con la depressione, l'ansia, la paura e ira.
La sensazione di dolore è distinta dal fastidio che viene con esso. Per esempio, è possibile, in certi casi, con la psicochirurgia o il trattamento farmacologico, rimuovere il fastidio derivante dal dolore senza che venga influenzata la sua intensità. Alcuni trattamenti farmacologici possono rimuovere sia la sensazione dolorosa che il fastidio.
Cause Il dolore può essere provocato da danni o malattie che interessano tessuti corporei che attivano speciali fibre nervose chiamate nocicettori (dolore nocicettivo) o può essere provocato da danni o malattie che interessano il sistema nervoso (dolore neuropatico). Tra il 40% e l'80% dei pazienti oncologici ha provato dolore di origine neuropatico. Il dolore oncologico è classificabile come acuto (di breve durata), solitamente causato da trattamenti medici, o cronico (di lunga durata). Circa il 75% dei pazienti con dolore cronico lo prova a causa del tumore stesso. Nella maggior parte del restante 25%, il dolore è causato dal trattamento medico attuato.
Infezioni L'infezione di un tumore o dei tessuti circostanti, può provocare un dolore in costante crescita, ma talvolta viene scarsamente considerato. Uno studio ha scoperto che l'infezione è la causa del dolore nel 4% di casi in un campione di 300 pazienti. Un altro studio ha descritto sette pazienti con grandi tumori ulcerati o necrotici della testa e del collo, con eritemi, gonfiori e indurimento o ispessimento dei tessuti circostanti, il cui dolore in precedenza ben controllato era aumentato in modo significativo nell'arco di diversi giorni. Un trattamento antibiotico ha eliminato in dolore nel giro di tre giorni in tutti questi pazienti.
Sistema nervoso I tessuti nervosi non contengono nocicettori; tumori cerebrali possono provocare dolore premendo sui vasi sanguigni o sulle membrane che ricoprono il cervello (meningi) o provocando un accumulo di liquido (edema) che comprime tessuti sensibili al dolore.. Il 10% dei pazienti con neoplasie disseminate sviluppa carcinomatosi meningea, che consiste nello sviluppo di stadi germinativi metastatici nelle meningi di cervello e midollo spinale.
Melanomi e tumori al seno e ai polmoni sono collegati al 90% di questi casi. Mal di testa, spesso intenso e associato a nausea, vomito, rigidità del collo e dolore o fastidio agli occhi dovuto all'esposizione alla luce (fotofobia), e mal di schiena sono di frequente i primi sintomi. Formicolio (parestesia), disfunzione della vescica o dell'intestino e debolezza del motoneurone inferiore sono caratteristiche comuni. Circa il 3% dei pazienti oncologici ha manifestato la compressione del midollo spinale, di solito dovuta all'espansione della vertebra causata dalla metastasi.
A volte la compressione è dovuta a metastasi non vertebrali adiacenti al midollo spinale. La compressione di una radice nervosa spinale causa una radicolite mentre, la compressione del lungo tratto del midollo causa un dolore funicolare.
Tra l'1% e il 5% dei pazienti soffre di neuropatia dovuta ad infiltrazione o compressione di un nervo da parte di un tumore. Cellule cancerogene del polmone e meno spesso, del seno, del colon o delle ovaie possono provocare infiammazione al ganglio dorsale. I danni al plesso brachiale sono frequenti nella sindrome di Pancoast, nei linfomi o nei tumori al seno e possono provocare dolore disestetico sul dorso delle mani e crampi all'avambraccio.
Osso
L'invasione nell'osso da parte del cancro è la fonte più comune di dolore oncologico. Circa il 70% dei pazienti affetti da cancro della mammella e della prostata e il 40% di quelli con cancro al polmone, al rene e alla tiroide, sviluppa metastasi ossee. La condizione è comunemente percepita come fragilità, con dolore persistente e casi di esacerbazione spontanea o movimento-correlata, ed è spesso descritta come grave. I tumori del midollo stimolano una vigorosa risposta immunitaria che aumenta la sensibilità al dolore e rilasciano sostanze chimiche che stimolano i nocicettori. Man mano che crescono, i tumori comprimono, si infiltrano, bloccano l'afflusso di sangue o consumano i tessuti del corpo, causando dolore nocicettivo o neuropatico.
Fratture costali, comuni nei tumori al seno, alla prostata e altri tumori con metastasi costali, possono causare forti dolori di tipo acuto quando si torce il collo, si tossisce, si ride o si respira profondamente. La base del cranio può essere attaccata da metastasi di tumore al bronco, al seno o alla prostata, o il tumore può estendersi direttamente a questa zona dalla nasofaringe, e questo può causare mal di testa, parestesia facciale, disestesia o dolore, o disfunzione dei nervi cranici - i sintomi esatti dipendono dai nervi coinvolti.
Pelvi Il dolore prodotto da un tumore all'interno delle pelvi varia a seconda delle cause, ma spesso si irradia diffusamente alla coscia e può essere in relazione con la regione lombare. Plessopatia lombosacrale è spesso causato da tumore recidivi nello spazio presacrale, e può essere in relazione con il perineo invece che con le gambe. Un cancro recidivo che attacca un lato della parete pelvica può causare dolore in una delle fosse iliache. Il dolore durante le camminate che confina il paziente a letto indica una possibile aderenza del cancro o invasione del muscolo iliaco. Il dolore all'ipogastrio (regione tra l'ombelico e l'osso pubico), è ricorrente nei tumori all'utero e alla vescica, e talvolta nel cancro al colon-retto, soprattutto se si è infiltrato o è collegato all'utero o alla vescica.
Visceri
Il dolore viscerale è diffuso e difficile da individuare e spesso è collegato a parti distanti, di solito superficiali. Un tumore può aumentare le dimensioni del fegato più volte (epatomegalia) e il conseguente allungamento del suo rivestimento può causare un forte dolore nell'ipocondrio destro. Altre cause di dolore dovute all'ingrossamento del fegato sono la trazione dei legamenti di sostegno quando ci si alza in piedi o si cammina, l'emorragia interna del fegato, il fegato che preme contro la gabbia toracica, pizzica la parete dell'addome o tende la colonna lombare. In alcune posture, il fegato può schiacciare il peritoneo parietale contro la gabbia toracica inferiore, producendo un dolore acuto e transitorio, alleviabile se si cambia posizione. Il tumore può anche infiltrarsi nel rivestimento del fegato, causando un dolore lieve o, talvolta, lancinante.
Il cancro ai reni e alla milza produce meno dolore rispetto a quello causato dal tumore al fegato - i tumori del rene provocano dolore solo una volta che l'organo è stata quasi totalmente distrutto e il tumore ha invaso il tessuto circostante o le pelvi adiacenti. La pressione sul rene o sull'uretere da parte di un tumore esterno al rene può causare un estremo dolore al fianco. La recidività di un tumore dopo la rimozione di un rene può causare dolore alla schiena lombare accompagnato da debolezza e intorpidimento del muscolo ileopsoas, acuito dall'attività fisica.
Il dolore dovuto a tumori intestinali può essere il risultato di problemi di motilità dilatazione, alterazione del flusso sanguigno o ulcerazione. I linfomi maligni del tratto gastrointestinale sono in grado di produrre tumori di grandi dimensioni che portano a ulcerazione e sanguinamento significativo. L'infiammazione delle pareti delle arterie e dei tessuti adiacenti ai nervi è comune nei tumori degli organi cavi addominali e urogenitale..
Il cancro nell'albero bronchiale è in genere indolore, ma è stato segnalato in alcuni pazienti un dolore all'orecchio e alla faccia su un solo lato della testa. Questo dolore si sente attraverso il ramo auricolare del nervo vago.
Il dieci per cento dei pazienti con cancro al pancreas ha avuto esperienza del dolore, mentre il 90 per cento di quelli con tumore della testa del pancreas lo percepiva, soprattutto se il tumore era vicino all'ampolla del Vater. Il dolore appare sulla parte sinistra o destra dell'addome, è costante, ed aumenta di intensità nel tempo. In alcuni casi è stato alleviato protendendosi in avanti ed aumentato sdraiandosi sullo stomaco. Il dolore alla schiena può essere presente e, se intenso, può diffondersi a destra e a sinistra. Il mal di schiena può indicare che il tumore è penetrato nel muscolo paravertebrale, oppure è entrato nel retroperitoneo e nel linfonodo paraortico.
Il dolore del retto può essere presente anche dopo che il retto è stato rimosso chirurgicamente. La recidività locale del carcinoma rettale può causare dolore lieve (descritto come "pressione") o forte mentre ci si siede o quando si è in posizione eretta o camminando (descritto come dolore da "trascinamento"). Quest'ultimo può indicare una ricorrenza che coinvolge un attacco ad muscolo o ad una fascia. Un tumore locale nel retto o che coinvolge il plesso presacrale può causare dolore generalmente associato ad un urgente bisogno di defecare. Questo dolore può raramente, sparire dopo la rimozione chirurgica del retto. Si dice spesso che il dolore è angosciante, intenso, lancinante.
Il dolore percepito dopo poche settimane in seguito alla rimozione chirurgica del retto è solitamente di tipo neuropatico dovuto alla chirurgia e descritto in uno studio come spontaneo e intermittente. Il dolore che emerge dopo tre mesi è stato descritto come profondo, acuto, dolente, intenso e continuo, aggravato dalla posizione seduta o di pressione. In più della metà dei pazienti con esordio tardivo di dolore nello studio sopra citato vi è stato un miglioramento grazie all'uso di un analgesico. L'infezione o tumore può irritare il trigono della vescica urinaria, provocando lo spasmo del muscolo detrusore urinae (il muscolo che spinge urina dalla vescica urinaria), causando un profondo dolore sopra l'osso pubico, della durata che varia da pochi minuti a mezz'ora.
Mucosa sierosa La carcinosi del peritoneo può provocare dolore attraverso la pressione delle metastasi sui nervi, infiammazione o motilità viscerale problematica. Una volta che un tumore è penetrato o ha perforato i visceri cavi, compare l'infiammazione acuta del peritoneo, che provoca forti dolori addominali. La carcinomatosi pleurica è normalmente indolore.
Tessuti molli