La sarcoidosi (dal greco σαρκωειδής, sarkoeidés, "carnoso"), conosciuta anche come malattia di Besnier-Boeck-Schaumann, è una malattia idiopatica multisistemica che interessa i tessuti connettivi, che insorge di solito tra i 20 e i 40 anni di età; si presenta con caratteristici granulomi non necrotizzanti e non caseosi, composti da un'alta percentuale di tessuto fibrotico indotto dall'azione del fattore di crescita trasformante beta (TGF-β).
Spesso, questi granulomi sono situati nei polmoni o nei linfonodi locali, tuttavia qualsiasi organo può essere colpito. Si suppone che la sarcoidosi sia causata da una reazione immunitaria a un'infezione o dalla presenza di un antigene che persiste anche dopo l'infezione iniziale. Nella maggior parte dei casi la condizione si risolve da sola, senza alcun intervento medico, ma talvolta può colpire un individuo per lungo tempo, diventando pericolosa per la vita e richiedere un trattamento, che il più delle volte si realizza con la somministrazione di farmaci. Il calcitriolo è la principale causa dell'elevata presenza di calcio nel sangue che si verifica nella sarcoidosi ed è sovraprodotta dai granulomi sarcoidosi. L'interferone gamma, prodotto da linfociti e macrofagi attivati, svolge un ruolo importante nella sintesi del calcitriolo.
Il trattamento è generalmente studiato per contribuire ad alleviare i sintomi e quindi non per incidere direttamente nel corso della malattia. Solitamente si ricorre alla somministrazione di farmaci anti-infiammatori, come l'ibuprofene o l'aspirina. Nei casi in cui la condizione si sviluppa fino a diventare progressiva e/o pericolosa per la vita, si ricorre spesso agli steroidi, come prednisone o prednisolone. In alternativa, possono essere utilizzati farmaci comunemente utilizzati per il trattamento dei tumori e per sopprimere il sistema immunitario, come il metotressato, l'azatioprina e il leflunomide. La mortalità media è inferiore al 5% e varia in funzione dello stadio della malattia e delle sue complicanze, con un maggior mortalità nei casi di complicanze polmonari.
Negli Stati Uniti colpisce più comunemente le persone di origine nord europea (soprattutto scandinava o islandese) o afromericani di età compresa tra 20 e i 29 anni, anche se qualsiasi etnia o gruppo di età può essere colpita. In Giappone vi sono meno casi di sarcoidosi rispetto agli Stati Uniti, anche se nei giapponesi la malattia si presenta solitamente in maniera più aggressiva con il cuore che viene spesso coinvolto. Sempre i giapponesi hanno anche un picco di età diversa: tra i 25 e i 40 anni di età. La sarcoidosi si verifica circa due volte più spesso nelle donne e con un decorso solitamente più aggressivo. Nei paesi in via di sviluppo spesso viene confusa con la tubercolosi, avendo sintomi spesso simili.
La sarcoidosi è stata descritta per la prima volta nel 1877, grazie a un medico inglese di nome Jonathan Hutchinson, come una malattia della pelle che causa lesioni rossastre sulle braccia, sul viso e sulle mani.
Storia
La storia delle scoperte scientifiche sulla sarcoidosi è molto legata alla medicina europea, e in particolare a medici scandinavi dell'ottocento e novecento.
L'inglese sir Jonathan Hutchinson (1828-1913) può essere considerato il primo ad avere descritto la sarcoidosi. Nel 1863 presentò il caso di un paziente che soffriva di gotta che aveva lesioni cutanee e che sarebbe morto di insufficienza renale quattro anni più tardi; Hutchinson ne aveva attribuito le cause alla gotta, ma oggi che si ritiene che la vera causa fu l'alterato metabolismo del calcio dato dalla sarcoidosi.
Nel 1889, il dermatologo francese Ernest Henri Besnier (1831-1909) descrisse delle lesioni cutanee simmetriche agli arti; il suo collega norvegese Cæsar Peter Møller Boeck (1845-1917) trattò, nel suo saggio scientifico del 1899 "Multiple benign sarcoid of the skin", lesioni istologiche cutanee e ipotizzò il sospetto che fossero parte di una malattia sistemica. Da allora, le lesioni cutanee sono chiamate "sarcoidosi di Boeck".
L'oculista danese Christian Frederick Heerfordt (1871-1953) descrisse nel 1909 una malattia infiammatoria febbrile con tumefazione della parotide, uveite anteriore e talvolta interessamento del nervo facciale (febbre uveo-parotidea).
Nel 1924 il dermatologo svedese Jörgen Nilsen Schaumann (1879-1953) confermò i risultati di Boeck, descrivendo la sarcoidosi come una malattia sistemica che coinvolge diversi organi, e la chiamò Lymphogranulomatosis benigna per differenziarla dal linfoma di Hodgkin o "Linfogranuloma maligno".
Nel 1941 il medico norvegese Morten A. Kveim inventò il test di Kveim (o di Nickerson-Kveim, o di Kveim-Siltzbach) per la diagnosi della sarcoidosi, diventato ormai fuori uso negli anni novanta.
Lo svedese Sven Halvar Löfgren (1910-1978) descrisse nel 1953 le caratteristiche della forma acuta, basata sulla triade di eritema nodoso, artrite e linfoadenopatia bi-ilare (che interessa i linfonodi degli ili di entrambi i polmoni). Nei giovani questa forma spesso è chiamata sindrome di Löfgren.
Epidemiologia
La sarcoidosi colpisce più frequentemente i giovani adulti di entrambi i sessi, anche se alcuni studi hanno riportato una maggiore incidenza nel sesso femminile. Inoltre, si riscontra un'incidenza più elevata negli individui di età inferiore ai 40 anni, con picchi nella fascia di età tra i 20 a 29 anni; un secondo picco si osserva nelle donne con un'età maggiore ai 50 anni.
La sarcoidosi si presenta in tutto il mondo e in tutte le etnie, con una incidenza media di 16,5 casi su negli uomini e 19 casi su nelle donne. La malattia è più comune nei paesi del Nord Europa e la più alta incidenza annuale, di 60 casi per individui, si riscontra in Svezia e Islanda. Nel Regno Unito la prevalenza è di 16 casi su . Negli Stati Uniti, la sarcoidosi è più comune nelle persone di discendenza africana rispetto ai caucasoidi, con un'incidenza annuale rispettivamente di 35,5 e 10,9 casi per individui. La condizione si riscontra meno frequentemente in Sud America, Spagna, India, Canada e nelle Filippine. Ci può essere una maggiore suscettibilità alla sarcoidosi in coloro che hanno la malattia celiaca. Una possibile correlazione tra le due condizione è stata proposta.
È stato inoltre osservato, negli individui con la condizione, un legame con la stagione. In Grecia circa il 70% delle diagnosi avvengono fra marzo e maggio, in Spagna circa il 50% tra aprile e giugno mentre in Giappone per lo più nei mesi di giugno e luglio.
La diversa incidenza riscontrata nei vari luoghi, può essere almeno in parte attribuibile alla mancanza di programmi di screening in alcune regioni del mondo e la presenza di altre malattie granulomatose, come la tubercolosi, che possono interferire con la diagnosi di sarcoidosi dove esse sono prevalenti. Ci possono essere anche differenze nella gravità della malattia tra le persone di diverse etnie. Diversi studi suggeriscono che i sintomi nelle persone di origine africana possono essere più gravi e diffusi rispetto ai caucasici, che hanno più probabilità di avere una malattia asintomatica. La manifestazione sembra essere leggermente diversa a seconda della razza e del sesso. L'eritema nodoso è molto più comune negli uomini che nelle donne e nei caucasici. Nei giapponesi, il coinvolgimento oftalmologico e cardiaco sono più comuni.
La sarcoidosi si riscontra più comune in alcune professioni, come i vigili del fuoco, gli educatori, il personale militare, le persone che lavorano in settori in cui vengono utilizzati pesticidi, le forze dell'ordine e il personale sanitario.
Eziologia Tra le possibili cause di sarcoidosi potrebbe esserci l'esposizione a silice cristallina, che viene usata come componente di alcune compresse nella forma anidra colloidale (SiO2). Alcuni medici spagnoli, osservando le reazioni dell'organismo di un loro paziente alla somministrazione di antipertensivi, hanno ipotizzato che la silice contenuta nei medicinali possa essere causa di reazioni avverse anche gravi. L'unico elemento comune tra i vari farmaci somministrati al paziente era la silice colloidale anidra nelle compresse. L'associazione tra questa componente e la sarcoidosi è dimostrata dalla comparsa e scomparsa dei sintomi in tre diverse occasioni con tre diversi farmaci.
La reazione probabilmente è dovuta a una risposta immune e infiammatoria alla silice a livello intestinale che ha causato una reazione abnorme in un soggetto evidentemente predisposto alla sarcoidosi. Sono sicuramente dei fattori predisponenti quelli immunologici, dal momento che nel granuloma sarcoidotico vi sono numerose alterazioni immunologiche che suggeriscono una risposta cellulo-mediata di tipo T helper contro antigeni ambientali. I fattori genetici sembrano essere coinvolti dal momento che vi è un raggruppamento di casi all'interno della stessa famiglia e anche una associazione con alcuni genotipo HLA. I fattori ambientali rivestono un ruolo ancora incerto. Di fronte a sintomi di sarcoidosi, è pertanto opportuno valutare sempre la terapia non solo analizzando il tipo di farmaco usato ma anche le eventuali componenti in silice(Xagena2009) - Solà R, Montserrat B, et al. Silica in oral drugs as a possible sarcoidosis-inducing agent, Lancet 2009; 373: 1943 - Fonte: Reazioni – AIFA, 2009..
Segni e sintomi
La sarcoidosi è una malattia infiammatoria sistemica che può colpire qualsiasi organo ma i polmoni sono coinvolti nella quasi totalità dei casi (più del 90%). tuttavia può manifestarsi in modo asintomatico, ovvero senza mostrare sintomi, e venire scoperta casualmente in circa il 5% dei casi. I sintomi più comuni, che tendono a essere vaghi, comprendono stanchezza (non alleviata dal sonno, nel 66% dei casi), astenia, perdita di peso, dolori articolari (in circa il 70% dei casi), artrite (14%-38% dei casi), secchezza degli occhi, gonfiore delle ginocchia, visione sfocata, fotofobia, mancanza di respiro, tosse e lesioni cutanee. Meno frequentemente, i pazienti possono presentare emottisi. I sintomi cutanei variano e vanno da eruzioni cutanee e noduli (piccole protuberanze) all'eritema nodoso, al granuloma anulare, al lupus pernio. La sarcoidosi e il cancro possono presentarsi in maniera simile, rendendo difficile la distinzione.
La sarcoidosi polmonare cronica può essere responsabile di insufficienza ventricolare destra. La sarcoidosi del sistema nervoso è una possibile complicanza della sarcoidosi semplice, caratterizzata da infiammazione e depositi anomali di amiloide nel tessuto nervoso, cui può conseguire una paralisi improvvisa e transitoria del VII nervo cranico.
La combinazione di eritema nodoso, linfoadenopatia ilare bilaterale e dolori articolari prende il nome di sindrome di Löfgren che ha una prognosi relativamente buona. Questa forma della malattia si verifica molto più comunemente nei pazienti scandinavi rispetto a tutti gli altri.
Tratto respiratorio
I polmoni sono di gran lunga l'organo in cui si manifesta più comunemente la sarcoidosi. Almeno il 90% delle persone colpite mostra un coinvolgimento polmonare. In generale, circa il 50% sviluppa alterazioni polmonari permanenti e dal 5% al 15% hanno una fibrosi progressiva al tessuto polmonare. La sarcoidosi del polmone è principalmente una malattia polmonare interstiziale, in cui il processo infiammatorio coinvolge gli alveoli, i piccoli bronchi e i piccoli vasi sanguigni. Nei casi acuti e subacuti, l'esame fisico di solito rivela crepitii secchi. Almeno il 5% di persone soffrono di ipertensione arteriosa polmonare. Meno comunemente vi è un coinvolgimento del tratto respiratorio superiore (compresa la laringe, faringe e seni paranasali), che si verifica tra il 5% e il 10% dei casi.