Per appendicite s'intende l'infiammazione dell'appendice vermiforme che fino alla metà dell'800 fu conosciuta come tiflite o peritiflite perché erroneamente attribuita al cieco (dal greco: τυφλός: cieco). Si fa distinzione tra una forma acuta e una cronica. I sintomi più comuni comprendono dolore addominale al quadrante inferiore destro, nausea, vomito e inappetenza. Tuttavia, circa il 40% dei casi non presenta questi sintomi tipici. Gravi complicazioni che possono verificarsi in caso di rottura dell'appendice sono la peritonite e la sepsi.
L'appendicite è causata da un'ostruzione della cavità dell'appendice che può essere dovuta a coproliti, a infiammazioni di origine virale a carico del tessuto linfoide, a parassiti, calcoli biliari o neoplasie. L'ostruzione porta a un aumento della pressione nell'appendice, a una diminuzione del flusso di sangue ai tessuti della stessa e a una proliferazione batterica all'interno che è la causa diretta dell'infiammazione. La combinazione tra l'infiammazione, la riduzione del flusso sanguigno all'appendice e la sua distensione provoca la lesione dei tessuti e la loro morte. Se questo processo non viene trattato, l'appendice può scoppiare rilasciando batteri nella cavità addominale, con conseguente grave dolore addominale e verificarsi delle complicanze.
La diagnosi di appendicite è in gran parte basata sui segni e sintomi del paziente. Nei casi in cui la diagnosi non può essere fatta sulla base della storia della persona e dell'esame fisico, una stretta osservazione, esami di laboratorio e tecniche di imaging biomedico possono essere utili. I due test di imaging più comuni sono l'ecografia e la tomografia computerizzata (TC). Nel rilevare l'appendicite acuta la TC ha dimostrato di essere più precisa dell'ecografia; tuttavia, quest'ultima può essere preferibile come primo test di imaging nei bambini e nelle donne in gravidanza per l'assenza di rischi legati all'esposizione alle radiazioni ionizzanti.
Il trattamento standard per l'appendicite acuta è la rimozione chirurgica dell'appendice, che può essere eseguita tramite un'incisione aperta nell'addome (laparotomia) o in laparoscopia. La chirurgia riduce il rischio degli effetti collaterali correlati con la rottura dell'appendice. Gli antibiotici possono essere altrettanto efficaci in alcuni casi di appendicite non rotta. L'appendicite è una delle cause, in tutto il mondo, più comuni e significative di un forte e improvviso dolore addominale. Nel 2013 si sono verificati globalmente circa 16 milioni di casi, provocando decessi. Reginald Fitz è accreditato per essere la prima persona ad aver descritto la condizione nel 1886.
Epidemiologia
L'appendicite rappresenta una delle malattie più frequenti in assoluto e la prima causa di addome acuto chirurgico. Colpisce entrambi i sessi a tutte le età, ma soprattutto tra i 5 e i 40 anni; l'età mediana è di 28 anni. Nei neonati, a causa della larghezza del lume e della scarsità di tessuto linfatico, è piuttosto rara; così anche negli anziani in cui l'organo si presenta abitualmente atrofico. Dopo la pubertà, e fino all'età adulta, prevale nel sesso maschile.
Si calcola che circa il 7% della popolazione del mondo occidentale vada incontro prima o poi a un attacco appendicolare e l'1% subisca un intervento di appendicectomia. La malattia è molto meno diffusa in Africa e in AsiaG. Zotti in G. Zannini - Chirurgia Generale - II Volume - Uses - Firenze, 1985. Nel 2013 ha causato decessi a livello globale, in diminuzione rispetto agli registrati nel 1990. Negli Stati Uniti, nel 2010 ci sono stati circa ricoveri che hanno coinvolto l'appendicite. Sempre negli Stati Uniti, l'appendicite è una delle diagnosi più frequenti per le visite al pronto soccorso che comportano il ricovero ospedaliero tra bambini e adolescenti di età compresa tra 5 e 17 anni. In Italia si praticano all'incirca 55- interventi di appendicectomia all'anno.
Anatomia
L'appendice è una piccola struttura tubulare collegata alla parte inferiore e mediale del cieco 2 o 3 centimetri sotto il punto in cui vi finisce l'intestino ileale. Per la sua somiglianza con un lombrico è detta vermiforme. Ha una lunghezza molto variabile che può andare dai 2 ai 25 cm. La sua superficie, roseo grigiastra, è liscia e uniforme, ma nel caso di infiammazione dell'organo diventa turgida, irregolare e assume un colore rosso vivo o violaceo. All'interno presenta una cavità del diametro di pochi millimetri. Come tutti i segmenti intestinali è formata da alcuni strati che dall'esterno all'interno sono la tonaca sierosa, quella muscolare, quella sotto-mucosa e quella mucosa. La sua peculiarità consiste nell'abbondanza di tessuto linfatico nello strato sotto-mucoso. Alcune caratteristiche anatomiche e topografiche dell'appendiceL. Testut e H. Jacob: Anatomia topografica. UTET, Torino 1967Lambertini G.: Anatomia umana. Piccin, Padova 1978 spiegano la molteplicità dei quadri clinici con cui può manifestarsi un attacco di appendicite e sono di grande aiuto in quei casi in cui, nel corso dell'intervento chirurgico, si incontrano difficoltà a reperirla:
L'appendice ha un rapporto fisso con le tre banderelle o tenie che corrono in senso longitudinale lungo il cieco. Seguendo, verso il basso, quella anteriore si raggiunge inevitabilmente la sua base d'impianto. Ha un rapporto costante con il cieco avendo origine sempre sul suo versante mediale e inferiore subito sotto l'angolo ileo-cecale. Anche questo costituisce un repere chirurgico importante. Essendo solidale con il cieco ne segue le eventuali anomalie di posizione. Il cieco abitualmente occupa la fossa iliaca destra (o fossa ileo-cecale), ma può presentarsi più in alto (sede sottoepatica) o in basso (sede pelvica) o in posizione ectopica (nella fossa iliaca sinistra). L'appendice è un organo dotato di grande mobilità per il fatto che il peritoneo, che la circonda completamente, ne fissa soltanto la base, lasciandone libera la punta. Nei casi in cui il viscere sia particolarmente lungo potrà quindi impegnare direzioni diverse in senso: ascendente: in circa il 10/13% dei casi il corpo dell'appendice corre posteriormente al cieco (appendice retrocecale) e la sua punta può giungere all'altezza del rene o addirittura del fegato. discendente: in poco meno del 50% dei soggetti l'appendice è rivolta verso il basso e quindi penetrando nel piccolo bacino può avere rapporto con gli organi che vi hanno sede (vescica, utero, ovaio, retto). laterale: in circa il 20/26% dei casi è rivolta verso la spina iliaca anteriore mediale: il 10/17% delle volte l'appendice volge verso la cavità addominale passando sotto o in mezzo alle anse intestinali.
Tale variabilità di posizione comporta possibilità di rapporti con organi assai diversi (colecisti, rene, ovaio) e spiega le difficoltà di inquadramento diagnostico che talora si riscontrano.
Con il cieco in posizione normale la proiezione della base dell'appendice sulla parete addominale cade in corrispondenza del punto di McBurney, così chiamato in onore del chirurgo Charles McBurney che alla fine dell'800 lo individuò per la prima voltaMcBurney Charles - II. The Indications for Early Laparotomy in Appendicitis - Ann Surg. 1891 April; 13(4): 233–254 - PMCID: PMC1428594McBurney Charles - IV. The Incision Made in the Abdominal Wall in Cases of Appendicitis, with a Description of a New Method of Operating - Ann Surg. 1894 July 20(1): 38–43 - PMCID: PMC1493708, descrivendo una nuova via di accesso laparotomico negli interventi di appendicectomia (in realtà già individuata precedentemente da Louis L. MacArthur)Steven H. Yale, Kenneth A. Musana. Charles Heber McBurney (1845-1913). Clin Med Res 2005 August; 3(3): 187-189 e che corrisponde al punto di unione dei due terzi medi con il terzo laterale di una linea ideale che unisce l'ombelico alla spina iliaca anteriore superiore (più propriamente '1.5 - 2 inches from the anterior spinous process' secondo l'indicazione originale di McBurney).
Eziopatogenesi e anatomia patologica Nella patogenesi dell'appendicite viene data molto importanza all'occlusione del lume che, come abbiamo detto, ha un calibro ridotto e quindi è soggetto all'ostruzione. A tale ostruzione contribuiscono diverse cause: coproliti: piccole concrezioni fecali (gr: κοπρὸς: sterco e λιθος: pietra) corpi estranei: noccioli (uva, ciliegie, peperoni), parassiti intestinali (ossiuri) tessuto linfatico: per la caratteristica di questo tessuto di aumentare di volume per ipertrofia come reazione alle molte noxae patogene (lat. noxa: danno; gr. πάθος: malattia; γένεσις: origine) che colpiscono l'organismo. malposizione, compressione: da briglie aderenziali, da angolature fisiologiche, da tumori.
Il lume appendicolare, per quanto virtuale, contiene abitualmente una flora microbica di origine alimentare che viene periodicamente espulsa con i movimenti peristaltici propri anche dell'appendice. In caso di ostruzione ciò non avviene e i germi, rimasti segregati, possono moltiplicarsi e virulentarsi dando luogo a un'infezione locale che evoca, da parte dell'organismo, una risposta infiammatoria. La sequenza degli eventi può essere schematicamente così riassunta: Fase catarrale. In cui i tessuti diventano edematosi e congesti e il lume si riempie di secrezioni mucose. Si determina un aumento della pressione esercitata sulle pareti del viscere. L'infezione è ancora circoscritta e il peritoneo non è ancora coinvolto. L'appendice si presenta rossa, tumefatta, con i vasi arteriosi dilatati e ben visibili. Fase flemmonosa. La pressione esercitata sulle pareti provoca la trombosi dei vasi in esse contenuti con formazione di micro erosioni e piccole aree di necrosi attraverso le quali l'infezione si fa strada raggiungendo lo strato esterno sieroso. L'organo si presenta molto congesto, di colorito violaceo, spesso con la punta ingrossata, ricoperta di un essudato grigiastro. Il coinvolgimento peritoneale è testimoniato da un essudato siero-purulento. Fase gangrenosa. Corrisponde alla fase più avanzata della malattia in cui l'appendice assume un colorito grigio verdastro e presenta ampie aree necrotiche e frequentemente perforate con fuoruscita di materiale purulento e fecaloide. Il peritoneo circostante che ha perduto il suo colorito roseo e la sua normale lucentezza appare coperto di essudato denso maleodorante e di membrane fibrinose.
Queste tre fasi non hanno tempi di evoluzione certi e non è raro vedere che un'appendicite acuta esordisce direttamente con un quadro perforativo: appendicite acuta fulminante. Altrettanto variabili sono i quadri macroscopici. L'appendice, che in alcuni casi e inizialmente, può essere mobile e ben isolata dalle strutture vicine, altre volte è fissata da cotenne fibrose di norma lasse. Nei casi più gravi e inveterati può risultare invisibile perché completamente circondata e ricoperta dalle strutture mobili addominali (epiploon, anse dell'intestino tenue, mesentere) che coinvolte nel processo infiammatorio sono corse incontro all'appendice formandole intorno una sorta di involucro, di barriera, capace di isolarla dal resto dell'addome.
Questa massa viene indicata con il termine di "piastrone appendicolare" e ha una funzione estremamente utile. Nel caso infatti di perforazione dell'appendice il contenuto settico fuoruscito rimarrà circoscritto all'interno di questa sacca (con conseguente peritonite locale) senza venire a contatto con la cavità addominale libera ove provocherebbe una ben più grave peritonite generalizzata.
Segni e sintomi