La polmonite è una malattia dei polmoni e più in generale del sistema respiratorio, caratterizzata dall'infiammazione degli alveoli polmonari, i quali, riempiendosi di liquido, ostacolano la funzione respiratoria. Solitamente è causata da un'infezione dovuta a virus, batteri e altri microrganismi; più raramente è conseguenza della somministrazione di alcuni farmaci o di altre condizioni fisiche, quali alcune malattie autoimmuni.
Il quadro clinico è tipicamente caratterizzato da tosse, dolore toracico, febbre e difficoltà respiratorie. Tra gli strumenti di diagnostica vi sono i raggi X e la coltura dell'espettorato. Il trattamento dipende dalla causa: se la polmonite è batterica, viene trattata con antibiotici. Nel caso di forme gravi la persona colpita necessita generalmente di un ricovero in ospedale. Sono disponibili vaccini per prevenirne alcuni tipi.
Ogni anno la polmonite colpisce circa 450 milioni di persone, il 7% della popolazione mondiale, con circa 4 milioni di morti. Se nel XIX secolo William Osler la definiva "il capitano degli uomini della morte", l'avvento della terapia antibiotica e dei vaccini nel secolo successivo ha permesso di migliorare le probabilità di sopravvivenza. Tuttavia, nei paesi in via di sviluppo la polmonite rimane una delle principali cause di morte tra i più anziani e i malati cronici.
Epidemiologia e storia
La polmonite è una malattia comune in tutta la storia umana; i sintomi furono descritti da Ippocrate di Coo (c. 460 a.C. - 370 a.C.).
Maimonide (1135-1204 d.C.) osservava che "i sintomi di base che si verificano nella polmonite e che non mancano sono i seguenti: febbre acuta, dolore pleurico nel fianco, brevi respiri rapidi e tosse".Maimonides, Fusul Musa ("Pirkei Moshe"). Questa descrizione clinica è molto simile a quelle che si trovano nei libri di testo moderni e riflette il grado di conoscenze mediche tra il Medioevo e il XIX secolo.
Nel 1875 Edwin Klebs osservò per primo i batteri nelle vie aeree di persone morte di polmonite. Gli studi che permisero di identificare le due più comuni cause batteriche (Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae) furono realizzati da Carl Friedländer nel 1882 e da Albert Fraenkel nel 1884. Lo studio iniziale di Friedländer introdusse la colorazione di Gram, un test di laboratorio fondamentale e ancora oggi utilizzato per identificare e classificare i batteri. Hans Christian Gram descrisse la procedura nel 1884 e permise di differenziare i due batteri, dimostrando che la polmonite poteva essere causata da più di un microrganismo.
William Osler, conosciuto come "il padre della medicina moderna", si rese conto della gravità e della disabilità causata dalla polmonite, descrivendola come il "capitano degli uomini di morte" nel 1918, quando essa superò la tubercolosi come causa di decesso. (Questa espressione era stata coniata da John Bunyan in riferimento proprio alla tubercolosi). Osler definì la polmonite anche "amica del vecchio", dato che la morte è spesso rapida e indolore.
Gli sviluppi della medicina nel XX secolo migliorarono sensibilmente la prognosi. Con l'avvento della penicillina e di altri antibiotici, delle moderne tecniche chirurgiche e della terapia intensiva, la mortalità per polmonite si avvicinò al 30%, con un rapido calo nel mondo sviluppato. La vaccinazione dei bambini contro lHaemophilus influenzae di tipo B, iniziata nel 1988, portò a una drastica diminuzione dei casi. La vaccinazione contro lo Streptococcus pneumoniae negli adulti iniziò nel 1977 e nei bambini nel 2000, con un conseguente calo simile.
Prima della scoperta degli antibiotici le polmoniti erano la principale causa di morte nella popolazione generale. In caso di sopravvivenza, anche a causa del lungo periodo di degenza, risultavano frequenti l'indebolimento del muscolo cardiaco, il deficit cronico della capacità respiratoria e i traumi alla colonna vertebrale dovuti ai continui colpi di tosse. Altre complicanze della tosse potevano essere fratture da sforzo alle costole inferiori, l'ernia addominale o inguinale nei soggetti predisposti, quali operai addetti al lavoro pesante, e la sindrome di Tietze, sempre nei soggetti già predisposti, come casalinghe che adoperavano spesso il battipanni. Nelle fasce sociali più povere, come tutte le malattie in varia misura invalidanti, la polmonite aveva inoltre un notevole impatto economico, sia per il costo delle lunghe cure sia per la perdita del lavoro, quando il soggetto colpito era la principale fonte di reddito, per esempio nella famiglia di un minatore od operaio.
Oggi la polmonite è una malattia molto diffusa che colpisce circa 450 milioni di persone all'anno in tutte le parti del mondo; i casi sono più frequenti nei bambini con meno di 5 anni e negli adulti con un'età superiore ai 75. La polmonite virale conta circa 200 milioni di casi.
È una delle principali cause di morte tra tutte le età: è infatti responsabile di circa 4 milioni di decessi annui (il 7% della mortalità mondiale totale), il che la colloca al sesto posto tra le categorie di patologie che causano mortalità. Si verifica circa cinque volte più spesso nei paesi in via di sviluppo rispetto al mondo sviluppato. Negli Stati Uniti, a partire dal 2009, è l'ottava causa principale di morte.
Polmonite in età pediatrica Nel 2008 la polmonite ha colpito circa 156 milioni di bambini, di cui il 95% nei paesi in via di sviluppo (151 milioni contro i 5 milioni nel mondo sviluppato), comportando 1,6 milioni di decessi. Costituisce la causa del 28-34% di tutti i decessi dei bambini sotto i cinque anni, molti nel periodo neonatale; l'OMS stima che una morte su tre tra i neonati è dovuta alla polmonite. I paesi con il maggior numero di casi sono India (43 milioni), Cina (21 milioni) e Pakistan (10 milioni). È la principale causa di morte tra i bambini che vivono nei paesi a basso reddito. Circa la metà dei decessi in teoria potrebbe essere evitata, in quanto è causata da batteri per i quali è disponibile un efficace vaccino.
Eziologia La polmonite è causata principalmente dalle infezioni di batteri (20-60% dei casi) o virus e meno frequentemente da funghi e parassiti, nonché da sostanze tossiche e danni meccanici. Anche se vi sono più di 100 ceppi di agenti infettivi identificati, solo alcuni sono responsabili della maggior parte dei casi. Infezioni miste con i virus e batteri possono verificarsi in fino al 45% dei casi riscontrati nei bambini e nel 15% negli adulti. Un agente eziologico non può essere isolato in circa la metà dei casi, nonostante la disponibilità di test accurati.
Con il termine "polmonite" a volte ci si riferisce a qualsiasi condizione con conseguente infiammazione dei polmoni (causata ad esempio da una malattia autoimmune, da ustioni chimiche o reazioni ai farmaci). In passato gli agenti infettivi venivano divisi in "tipici" e "atipici" a seconda di come si manifestavano, ma le evidenze cliniche non hanno sostenuto questa distinzione e, di conseguenza, questa suddivisione non è più in uso.
Condizioni e fattori di rischio che predispongono alla polmonite sono: fumo, immunodeficienza, alcolismo, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia renale cronica e malattia epatica. L'impiego di acido-soppressori, come ad esempio gli inibitori della pompa protonica, è associato a un aumento del rischio di contrarre di polmonite. La vecchiaia predispone anch'essa alla malattia.
La polmonite si diffonde principalmente a causa dell'inalazione degli agenti patogeni, sebbene la possano agevolare altre patologie del sistema respiratorio o del sistema linfatico.
La polmonite ab ingestis è una broncopolmonite che sorge a causa dell'ingresso di materiali estranei nelle vie respiratorie, spesso provenienti dalla bocca o dallo stomaco (compresi cibo, saliva o secrezioni nasali). L'acidità del materiale aspirato può provocare una polmonite da causa chimica, e i batteri patogeni possono aggravare l'infiammazione.
Polmonite batterica
I batteri sono la causa più comune della polmonite acquisita in comunità, con lo Streptococcus pneumoniae isolato in quasi il 50% dei casi. Altri batteri comunemente isolati sono: Haemophilus influenzae nel 20%, Chlamydophila pneumoniae nel 13%, Mycoplasma pneumoniae nel 3% dei casi, a seguire Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila e bacilli Gram-negativi come Klebsiella pneumoniae. Casi di polmoniti farmaco-resistenti dovute ad alcuni di questi batteri stanno diventando sempre più comuni; tra questi in particolar modo lo Streptococcus pneumoniae resistente ai farmaci (DRSP: Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae) e lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA).
La diffusione di microrganismi è facilitata quando sono presenti alcuni fattori di rischio. Ad esempio, l'alcolismo è associato allo Streptococcus pneumoniae, agli organismi anaerobici e al Mycobacterium tuberculosis. Il fumo favorisce gli effetti di Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Legionella pneumophila. Il contatto con gli uccelli è associato alla Chlamydia psittaci, gli animali da fattoria alla Coxiella burnetii, l'aspirazione del contenuto dello stomaco a vari organismi anaerobici, la fibrosi cistica è correlata all'infezione da Pseudomonas aeruginosa e a quella da Staphylococcus aureus. Lo Streptococcus pneumoniae è più comune in inverno.
Polmonite virale
Negli adulti i virus rappresentano circa un terzo delle cause di polmonite, nei bambini circa il 15%.Murray and Nadel (2010). Chapter 31. Gli agenti patogeni comunemente implicati comprendono rhinovirus, coronavirus, orthomyxoviridae, virus respiratorio sinciziale umano (RSV), adenovirus e i virus parainfluenzali umani. I virus Herpes simplex raramente causano la polmonite, se non in particolari gruppi di individui, come neonati, pazienti oncologici, trapiantati e in chi ha subito gravi ustioni. Le persone che si sottopongono a un trapianto di organi o che sono immunocompromesse presentano tassi elevati di polmonite da citomegalovirus.
I pazienti con polmonite virale possono essere secondariamente infettati dal batterio Streptococcus pneumoniae, dallo Staphylococcus aureus, dallHaemophilus influenzae, in particolare quando hanno ulteriori problemi di salute.
Virus diversi predominano in diversi periodi dell'anno; per esempio, durante l'influenza stagionale gli orthomyxoviridae possono causare più della metà di tutti i casi virali. Possono occasionalmente verificarsi focolai di altri virus, tra cui l'hantavirus e il coronavirus.
Anatomia patologica In presenza di alcune infezioni virali si possono riscontrare reperti particolari: necrosi dell'epitelio bronchiale e alveolare con infiammazione acuta (infezioni da varicella-zoster e da adenovirus), cellule epiteliali giganti con inclusioni citoplasmatiche o nucleari (in caso d'infezione da citomegalovirus) ed effetti citopatici.
Polmonite da funghi La polmonite fungina è rara e colpisce soprattutto i soggetti con un sistema immunitario indebolito a causa di AIDS, dell'assunzione di farmaci immunosoppressori o di altri problemi di salute. Spesso è causata da Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii e Coccidioides immitis. L'istoplasmosi è più comune nel bacino del fiume Mississippi, mentre la coccidiomicosi è più frequente nel sud-ovest degli Stati Uniti. I casi sono aumentati nella seconda metà del XX secolo per via dei frequenti viaggi e dell'immunosoppressione della popolazione.
Polmonite da parassiti