Loftalmopatia di Graves, o esoftalmo basedowiano, è una forma di esoftalmo, manifestazione clinica della malattia di Basedow-Graves.
Epidemiologia L'incidenza della malattia è 16 su donne e 3 su 100 000 uomini, ma solo il 3-5% è coinvolto dalla forma severa, caratterizzata da dolore intenso, ulcerazioni corneali e compressione del nervo otticoGraves' Ophthalmopathy, Rebecca S. Bahn, N Engl J Med, 362:726-738, 25 febbraio 2010. Vi sono stati registrati diversi casi di persone affette da tale patologia dopo una cura per l'ipertiroidismo.
La patologia colpisce principalmente persone di età compresa tra 30 e 50 anni. Le femmine hanno quattro volte più probabilità di sviluppare oftalmopatia rispetto ai maschi. Quando i maschi sono colpiti, tendono ad avere una insorgenza successiva e una prognosi sfavorevole. Uno studio ha dimostrato che al momento della diagnosi, il 90% dei pazienti con orbitopatia clinica era ipertiroideo secondo i test di funzionalità tiroidea, mentre il 3% presentava tiroidite di Hashimoto, l'1% era ipotiroideo e il 6% non presentava anomalie nei test di funzionalità tiroidea. Tra i pazienti con ipertiroidismo di Graves, il 20-25% presenta un'oftalmopatia clinicamente evidente di Graves, mentre solo il 3-5% svilupperà un'oftalmopatia grave.
Storia Nella letteratura medica, Robert James Graves, nel 1835, fu il primo a descrivere l'associazione di un gozzo tiroideo con esoftalmo dell'occhio. L'oftalmopatia di Graves può verificarsi prima, con o dopo l'insorgenza della patologia tiroidea e di solito ha un esordio lento nel corso di molti mesi.
Patogenesi L'esoftalmo basedowiano è una malattia autoimmune orbitale. Il recettore ormonale stimolante la tiroide (TSH-R) è un antigene presente nel grasso orbitale e nel tessuto connettivo ed è un bersaglio dell'attacco autoimmune. Tuttavia, alcuni pazienti con orbitopatia di Graves non presentano anticorpi anti-microsomiali, anti-tireoglobuline o anti-TSH, ossia gli anticorpi identificati nella malattia di Graves.
All'esame istologico, c'è un'infiltrazione del tessuto connettivo orbitale da parte di linfociti, plasmociti e mastociti. L'infiammazione provoca una deposizione di collagene e glicosamminoglicani nei muscoli, che porta al successivo allargamento e fibrosi. C'è anche un'induzione della lipogenesi da parte dei fibroblasti e dei preadipociti, che provoca l'aumento del grasso orbitale e dei compartimenti muscolari extraoculari. Questo aumento del volume del contenuto intraorbitale all'interno dei confini dell'orbita ossea può portare a neuropatia ottica da distiroidismo, aumento della pressione intraoculare, esoftalmo e congestione venosa con conseguente chemosi ed edema periorbitale. Inoltre, l'espansione del volume del tessuto molle intraorbitale può anche rimodellare l'orbita ossea e allargarla, che può dare un quadro di auto-decompressione.
Segni e Sintomi Nella malattia lieve, i pazienti presentano retrazione delle palpebre. Infatti la retrazione della palpebra superiore è il segno oculare più comune dell'orbitopatia di Graves. Questa scoperta è associata a ritardo dell'abbassamento della palpebra superiore durante la visione in basso (segno di Von Graefe), retrazione spasmatica della palpebra superiore durante la fissazione (segno di Kocher), retrazione della palpebra superiore (segno di Dalrymple) e incapacità nel chiudere completamente le palpebre e bassa frequenza di ammiccamento con conseguente lagoftalmo (segno di Stellwag). A causa dell'esoftalmo, della retrazione delle palpebre (lagoftalmo), la cornea è più incline alla secchezza e può presentare erosioni epiteliali punteggiate e cheratocongiuntivite limbica superiore. I pazienti hanno anche una disfunzione della ghiandola lacrimale con una diminuzione della quantità e della composizione delle lacrime prodotte.
I sintomi non specifici comprendono irritazione, fotofobia, lacrimazione e visione offuscata. Il dolore non è tipico, ma i pazienti spesso si lamentano della pressione nell'orbita.Il gonfiore periorbitale dovuto a infiammazione è un reperto frequente.
Nella forma moderata della malattia, ai segni e i sintomi già citati si aggiunge la miopatia. L'infiammazione e l'edema dei muscoli extraoculari portano a anomalie dello sguardo. Il muscolo retto inferiore è il muscolo più comunemente colpito e il paziente può sperimentare diplopia verticale nello sguardo in alto e limitazione dell'elevazione degli occhi a causa della fibrosi del muscolo. Ciò può anche aumentare la pressione intraoculare degli occhi. La diplopia è inizialmente intermittente ma può gradualmente diventare cronica. Il retto mediale è il secondo muscolo più comunemente colpito, ma più muscoli possono essere interessati, in modo asimmetrico.
Nella forma più grave della malattia, all'interno dell'orbita si verifica compressione e formazioni cicatriziali. Ciò si manifesta con un esoftalmo progressivo, una miopatia restrittiva che limita i movimenti oculari e una neuropatia ottica. Con l'ipertrofia dei muscoli extraoculari all'apice orbitale, il nervo ottico diventa a rischio di compressione. Il grasso orbitale o l'allungamento del nervo dovuto all'aumento del volume orbitale possono anche causare danni al nervo ottico. Il paziente avverte una perdita di acuità visiva, difetto del campo visivo, difetto della via pupillare afferente (pupilla di Marcus Gunn) e perdita della visione dei colori. Questa è un'emergenza oftalmologica e richiede un intervento chirurgico immediato per evitare la cecità permanente.
Segni Ecco riassunti alcuni segni distintivi di tale patologia:
segno di Dalrymple retrazione della palpebra, che si presenta rigonfia e ispessita, e protrusione dei bulbi oculari per contrazione del muscolo elevatore superiore delle palpebre segno di von Graefe l'abbassamento del bulbo oculare non è seguito da quello della palpebra superiore segno di Jeffroy mancato corrugamento della fronte nello sguardo verso l'alto segno di Moebius mancato accomodamento nella visione da vicino mancata chiusura delle palpebre durante il sonno segno di Rosenbach tremore delle palpebre quando sono chiuse. Segno di Hertoghe perdita del terzo laterale delle sopracciglia
La lista completa dei segni riscontrabili in Oftalmopatia di Graves: Segno Descrizione Scopritore del segno Segno di Abadie Il muscolo elevatore della palpebra superiore è spastico.Jean Marie Charles Abadie (1842–1932) Segno di Ballet Paralisi di una o più Muscolo Extra OculareLouis Gilbert Simeon Ballet (1853–1916) Segno di Becker Pulsazione intensa anormale delle arterie della retinaOtto Heinrich Enoch Becker (1828–1890) Segno di Boston Movimenti a scatti della palpebra superiore guardando in bassoLeonard Napoleon Boston (1871–1931) Segno di Cowen Contrazione spasmodica o ritmica della pupilla nel riflesso pupillare consensuale Jack Posner Cowen, oculista americano (1906–1989) Segno di Dalrymple Retrazione della palpebra superioreJohn Dalrymple (1803–1852) Segno di Enroth Edema della palpebra superiore Emil Emanuel Enroth, oculista finlandese (1879–1953) Segno di Gifford Difficoltà nell'eversione della palpebra superiore.Harold Gifford Sr. (1858–1929) Sesgno di Goldzieher Iniezione profonda della congiuntiva, in particolare temporale Wilhelm Goldzieher, oculista ungherese (1849–1916) Segno di Griffith ritardo nell'abbassare la palpebra superiore nello sguardo verso l'alto Alexander James Hill Griffith, oculista inglese (1858–1937) Segno di Hertoghe Perdita del terzo laterale delle sopracciglia Eugene Louis Chretien Hertoghe, patologo olandese (1860–1928) Segno di Jellinek Le pieghe delle palpebre superiori sono iperpigmentate Edward Jellinek, oculista inglese (1890–1963) Segno di Joffroy Rughe assenti sulla fronte durante lo sguardo verso l'alto.Alexis Joffroy (1844–1908) Segno di Jendrassik Abduzione e la rotazione del bulbo oculare sono limitatiErnő Jendrassik (1858–1921) Segno di Knies Dilatazione pupillare irregolare in penombra Max Knies, oculista tedesco (1851–1917) Segno di Kocher Retrazione spastica della palpebra superiore durante la fissazioneEmil Theodor Kocher (1841–1917) Segno di Loewi Midriasi rapida dopo instillazione di adrenalina 1: 1000Otto Loewi (1873–1961) Segno di Mann Gli occhi sembrano essere situati a livelli diversi John Dixon Mann, patologo inglese (1840–1912) Segno di Mean Aumento della porzione sclerale visibile nello sguardo in alto Segno di Möbius Incapacità talvolta pronunciata di spostare simultaneamente entrambi gli occhi verso il naso (mancanza di convergenza).Paul Julius Möbius (1853–1907) Segno di Pochin Ridotta ampiezza dell'ammiccamentoSir Edward Eric Pochin (1909–1990) Segno di Riesman Murmure auscultabile diffuso ampiamente sopra la palpebra. David Riesman, medico statunitense (1867–1940) Fenomeno del tappo in movimento I movimenti del bulbo oculare vengono eseguiti in modo difficile, brusco e incompleto Segno di Rosenbach Le palpebre presentano tremori sottili quando sono chiuseOttomar Ernst Felix Rosenbach (1851–1907) Segno di Snellen–Riesman Quando si posiziona la campana dello stetoscopio sopra le palpebre chiuse, si potrebbe udire un soffio sistolicoHerman Snellen (1834–1908), David Riesman, medico americano (1867–1940) Segno di Stellwag Ammiccamento incompleto e poco frequenteKarl Stellwag (1823–1904) Segno di SukerIncapacità di mantenere la fissazione su un soggetto posto all'estremo laterale del campo visivo George Francis Suker, oculista statunitense (1869–1933) Segno di Topolanski Intorno alle aree di inserzione dei quattro muscoli del retto del bulbo oculare si nota una banda vascolare che collega i quattro punti di inserimento. Alfred Topolanski, oculista austriaco (1861–1960) Segno di von Graefe Ritardo del movimento della palpebra superiore durante lo sguardo verso il bassoFriedrich Wilhelm Ernst Albrecht von Gräfe (1828–1870) Segno di Wilder Dolore oculare durante un rapido movimento dell'occhio in adduzione Helenor Campbell Wilder, oculista americana (1895–1998)
Diagnosi La diagnosi viene fatta principalmente tramite l'esame obiettivo. Nel caso classico, l'esoftalmo si presenta come parte della cosiddetta Triade di Merseburger, insieme a ingrossamento della tiroide e battito cardiaco accelerato nel contesto del quadro clinico della malattia di Graves.
Altre misure diagnostiche servono principalmente per registrare la gravità e il livello di attività della malattia, nonché la probabilità di complicanze. In particolare per la valutazione dell'attività infiammatoria, il gold standard l'esame è la risonanza magnetica nucleare (RMN).
Nella diagnosi differenziale, l'uso di varie tecniche di imaging (tomografia computerizzata e/o RMN) permettono di escludere una formazione neoplastica come ad es. un linfoma situato dietro l'occhio oppure un quadro di miosite oculare. È difficile distinguere l'oftalmopatia di Graves da un'infiammazione orbitale idiopatica o da un quadro di orbitopatia immunogena isolata. Entrambe sono in definitiva diagnosi di esclusione in assenza di prove di coinvolgimento endocrino.
Classificazioni Esistono vari schemi per la classificazione della progressione e dello stadio della malattia, tuttavia nessuna classificazione è stata ancora universalmente accettata come standard. Dal 1969 si applica la cosiddetta classificazione NOSPECS, una classificazione dell'American Thyroid Association. La sequenza di lettere è un acronimo per i termini inglesi dei sintomi presi in considerazione dalla classificazione. È anche nota come classificazione di Werner per il nome del suo creatore, il medico americano Sidney C. Werner. All'interno di questa classificazione, esiste un'ulteriore sottoclassificazione in base ai vari gradi di gravità 0, A, B e C, con i quali è possibile determinare un determinato valore in punti. Insieme ad un altro parametro per l'attività della malattia, il cosiddetto punteggio CAS (o di Mourits), viene valutato l'intero decorso della malattia.