Il tremore essenziale è uno dei più comuni disordini del movimento e colpisce tra lo 0,5 al 5 o 6% della popolazione al di sopra dei 40 anni, ma può manifestarsi più raramente anche in età giovanile o perfino nell'adolescenza e nell'infanzia.Paola Mandich, Genetica del tremore essenziale Louis, Elan D.; Ferreira, Joaquim J. (2010-04-15). "How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor". Movement Disorders: Official Journal of the Movement Disorder Society. 25 (5): 534–541. doi:10.1002/mds.22838. ISSN 1531-8257. PMID 20175185.Benito-Leon J, Louis ED (2006). "Essential tremor: emerging views of a common disorder". Nat Clin Pract Neurol. 2: 666–678. doi:10.1038/ncpneuro0347. L'incidenza aumenta con l'aumentare dell'età, senza prevalenza di sesso, arrivando nel 15% delle persone sopra i 65 anni (tremore essenziale senile). Il 60% dei casi ereditari inizia in giovane età: circa il 5% dei pazienti con inizio di tremore essenziale sono bambini o adolescenti (tremore essenziale giovanile).Essential Tremor in Childhood, Dr Peter G Bain MA MD FRCP, Reader & Consultant in Clinical Neurology, Division of Neurosciences, Charing Cross Hospital, Imperial College London
Si manifesta principalmente come tremore posturale, diffuso e cinetico (a differenza del tremore parkinsoniano), oltre che simmetrico (a differenza del tremore cerebellare) e le cause esatte sono sconosciute, ma si sospetta una predisposizione genetica o l'esposizione a tossine.
È sensibile all'alcool che diminuisce il tremore.
Eziologia La patologia non ha eziologia nota, anche se si pensa che tra le cause predisponenti siano implicati fondamentalmente fattori genetici (tremore essenziale famigliare o tremore ereditario), ma anche fattori ambientali non chiari, come sostanze assunte con la dieta - specie nel caso di consumo elevato di alcuni tipi di carne cotta, contenenti spesso harmana (o harmano detta anche 1-methyl-β-carbolina), un'ammina eterociclica alcaloide β-carbolinica considerata anche cancerogena (la quale si forma con la cottura ad alte temperature di carne bovina - manzo - e suina, di pesce e pollame, inoltre è presente in minima parte anche in caffè, alcune salse e nel fumo di tabacco) ed è stata rinvenuta nel 50% delle persone affette da TELouis, Elan D.; Zheng, Wei; Mao, Xiangling; Shungu, Dikoma C. (2007-08-07). "Blood harmane is correlated with cerebellar metabolism in essential tremor: a pilot study". Neurology. 69 (6): 515–520. doi:10.1212/01.wnl.0000266663.27398.9f. ISSN 1526-632X. PMID 17679670.; anche le sue varianti armalina e armina possono essere coinvolte.
In alternativa o aggiunta è ipotizzata anche intossicazione cronica a bassissimi livelli di piombo difficili da rilevareNational Toxicology Program (June 2012). "NTP monograph on health effects of low-level lead" (PDF). NTP Monogr. Research Triangle Park: US Department of Health and Human Services: xiii, xv–148. PMID 23964424., ma sono state ipotizzate come innesco anche infezioni, reazioni autoimmunitarie o esposizione ad altre neurotossine.Louis, Elan D.; Keating, Garrett A.; Bogen, Kenneth T.; Rios, Eileen; Pellegrino, Kathryn M.; Factor-Litvak, Pam (2008-05-01). "Dietary Epidemiology of Essential Tremor: Meat Consumption and Meat Cooking Practices". Neuroepidemiology. 30 (3): 161–166. doi:10.1159/000122333. ISSN 0251-5350. PMC 2821442Freely accessible. PMID 18382115.
Ad inizio 2011 una ricerca pubblicata su Nature Genetics, condotta da Kari Stefansson (deCODE Genetics, Reykjavik, Islanda), che insieme a suoi colleghi ha svolto un'indagine genetica associativa su larga scala su individui con «tremore essenziale», ha mostrato che la presenza di una mutazione nel gene Lingo1 aumenta il rischio di contrarre la patologia.. Il tremore e i disordini da attività/intensità possono essere peggiorati da fatica, emozioni forti, ipoglicemia, caldo e freddo, caffeina, sali di litio, alcuni antidepressivi, antipsicotici, e altri fattori.
Dal punto di vista fisiopatologico, l'organo maggiormente coinvolto nella genesi del tremore è il cervelletto, come dimostrato in studi condotti durante autopsia su persone decedute per altri motivi, che manifestavano anche il tremore essenziale o altri tipi di tremore.
Segni e sintomi
Clinicamente la malattia si manifesta con tremore posturale e cinetico, localizzato soprattutto alle estremità distali degli arti superiori, al capo (movimenti di affermazione o negazione), alla voce. Può essere presente contemporaneamente agli arti superiori e al capo, oppure si può riscontrare un tremore isolato degli arti superiori, ma può colpire ogni muscolo del corpo.
Disfunzioni olfattive (anosmia) che sono comuni nella malattia di Parkinson sono state riportate anche nei pazienti con tremore essenziale. Un numero di pazienti con tremore essenziale riporta alcuni sintomi neuropsichiatrici del Parkinson (come depressione, apatia, ansia) senza avere tale malattia.Rajput, A. H.; Rozdilsky, B.; Ang, L.; Rajput, A. (May 1993). "Significance of parkinsonian manifestations in essential tremor". The Canadian Journal of Neurological Sciences. 20 (2): 114–7. doi:10.1017/s031716710004765x. PMID 8334571. INIST:4838591.
Il tremore essenziale è visibile durante il movimento o la tensione degli arti (specialmente nell'uso delle mani), e può aumentare o diminuire a seconda della condizione emotiva di ansia, di stanchezza, freddo o caldo intenso, pur essendo sempre presente e superiore al normale tremore fisiologico. Non sono presenti debolezza muscolare oggettiva e persistente (ipostenia), parestesie evidenti (ad eccezione del coinvolgimento possibile del nervo mediano) o alterazioni del tono muscolare (ipotonia e ipertonia), che siano correlati alla sindrome.
Diagnosi La diagnosi è soprattutto clinica: la protensione degli arti superiori in estensione consente di evidenziare tremore posturale, mentre la prova indice-naso evidenzia il tremore cinetico. Diagnosi differenziale Il principale problema diagnostico-differenziale è quello di distinguere il tremore essenziale dalla malattia di Parkinson; quest'ultimo si manifesta con tremore a riposo, ad insorgenza monolaterale e a frequenza bassa (inferiore a 7 Hz), e non si riscontra di solito familiarità, al contrario del tremore essenziale. Inoltre il tremore parkinsoniano tende a diminuire col movimento, mentre il tremore essenziale viene evidenziato da esso, ed aumenta dopo uno sforzo muscolare. L'utilizzo della SPECT con DATscan ha permesso di differenziare il tremore essenziale dalla malattia di Parkinson e parkinsonismo primario: nel Parkinson la suddetta metodica mostra una riduzione del trasportatore di membrana della dopamina (DAT) a livello striatale.
Occorre anche escludere altre cause di tremore posturale-cinetico: tremore intenzionale cerebellare (lesioni al cervelletto e preponderanza del tremore nell'area del corpo corrispondente alla lesione encefalica) sclerosi multipla (tramite semeiotica, risonanza magnetica nucleare e analisi del liquor) altri disordini del movimento tremore da fatica tremore da lesioni cerebrali o neurali neuropatia periferica: presente demielinizzazione diffusa, oppure il tremore è localizzato sui nervi più danneggiati ipoglicemia e iperglicemia (specie da diabete mellito), ipertiroidismo e tiroidite autoimmune (o altre disfunzioni tiroidee che causano tremore) effetti collaterali di farmaci (es. discinesia tardiva), altri parkinsonismi, tremore distonico (più settoriale), avvelenamento o droghe.
Il tremore essenziale è quindi posturale, cinetico, diffuso, simmetrico, e non ci sono marcatori specifici che siano caratteristici del tremore essenziale nel sangue o nel liquor cefalorachidiano, né tipiche lesioni cerebrali. Peggiora con sforzi, emozioni e diminuisce variamente con l'assunzione di alcol.
Comorbilità Parkinsonismo moderato idiopatico (nel 20%) Circa il 20% degli affetti da tremore essenziale può sviluppare statisticamente un moderato o leggero parkinsonismo, un gruppo di patologie simili alla malattia di Parkinson ma con diverso decorso e origine, che causano tremore a riposo, bradicinesia, rigidità, ipertonia, disartria, ipomimia (scarsa mimica facciale), disturbi della deambulazione (presenti comunque in circa il 50% dei pazienti con TE), spasmi, discinesia, facilità ai crampi, leggeri disordini dell'equilibrio e ipotensione ortostatica (nel 70% degli affetti da parkinsonismo, quindi nel 14% degli affetti da TE, con possibilità di cefalea, ipostenia, vertigini, acufeni, svenimenti e l'insonnia).
Disturbi neurologici, psichiatrici e muscolo-scheletrici Negli anziani dopo i 65 anni, il tremore essenziale può invece accompagnarsi a inizio di demenza o deterioramento cognitivo lieve.Benito-León, Julián; Louis, Elan D.; Bermejo-Pareja, Félix; Neurological Disorders in Central Spain Study Group (2006-05-23). "Elderly-onset essential tremor is associated with dementia". Neurology. 66 (10): 1500–1505
Il tremore essenziale può presentarsi anche nei pazienti che hanno già lo stesso Parkinson, in questo caso il soggetto presenta entrambi i tipi di tremore, essenziale e parkinsoniano (occorre non confonderlo in questi casi con gli effetti collaterali dei farmaci antiparkinsoniani come la discinesia tardiva).Abboud H, Ahmed A, Fernandez HH (December 2011). "Essential tremor: choosing the right management plan for your patient". Cleve Clin J Med. 78 (12): 821–8. doi:10.3949/ccjm.78a.10178. PMID 22135272.
Una percentuale di pazienti ha comorbilità con altri disturbi neurologici, muscolo-scheletrici o psichiatrici che non causano solitamente il tremore come sintomo fondamentale (disturbo bipolare, sindrome da crampi e fascicolazioni, ecc.); alcuni oltre al tremore possono presentare distonia, compresa distonia cervicale e craniale, crampo dello scrivanoSomigliante in apparenza alla sindrome da compressione nervosa del nervo mediano, una neuropatia meccanica detta sindrome del tunnel carpale, disfonia spasmodica, sindrome delle gambe senza riposo, acatisia e mioclono essenziale idiopatico.Una famiglia con parkinsonismo, tremore essenziale, sindrome delle gambe senza riposo e depressione, neurologia.net Mioclono essenziale
Il mioclono essenziale o sindrome mioclono-distonia, forse con predisposizione genetica, è un disturbo del movimento raro caratterizzato da distonia lieve associata a scosse miocloniche/miochimie, fascicolazioni, crampi; si associa spesso a depressione, ansia, attacchi di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi della personalità e alcolismo.Sindrome mioclono-distonia, orphanet
Terapia
Il trattamento medico del tremore essenziale prevede solitamente la somministrazione di propranololo, un betabloccante, oppure di primidone, o di entrambi; altri farmaci come benzodiazepine, gabapentin, clozapina, flunarizina, clonidina e teofillina hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento del tremore essenziale, sebbene siano statisticamente meno efficaci del propranololo e del primidone. Nel caso in cui si soffra particolarmente di tremore alle mani o al capo, è possibile la somministrazione di botulino per alleviare i sintomi bloccando alcuni muscoli. Può essere usato l'antiepilettico e stabilizzante dell'umore valproato, nei casi di comorbilità con mioclono essenziale e disturbo bipolare.
Negli ultimi anni è stata introdotta una nuova procedura per il trattamento del tremore: la lesione di un piccolo nucleo implicato nella genesi del tremore (nucleo Ventrale intermedio mediale (Vim) del talamo). La lesione viene ottenuta tramite ultrasuoni focalizzati sotto guida della Risonanza Magnetica (MR-guided Focused Ultra-Sound o MRgFUS).
Si tratta di una procedura lesionale indicata per il trattamento del tremore essenziale e di casi selezionati di tremore parkinsoniano resistenti al trattamento farmacologico.