Il lichen planus (LP), o lichen ruber planus (LRP), è una dermatosi infiammatoria ad andamento cronico-recidivante ed eziologia sconosciuta che colpisce cute, mucose e unghie; rientra nella categoria delle malattie autoimmuni.
Storia Il lichen planus è stato riferito per la prima volta da Erasmus Wilson nel 1869. Il nome di questa malattia deriva dall'aspetto a strie arborescenti, simile a quello dei licheni che crescono sulle rocce o sulla corteccia degli alberi.
Epidemiologia Il lichen planus colpisce lo 0,5-1% della popolazione mondiale. Raro nei bambini, interessa prevalentemente adulti tra i 30 e i 50 anni. La prevalenza delle manifestazioni orali è dello 0,1-2,2% e risultano più comuni nelle popolazioni del subcontinente indiano. Si tratta generalmente di una malattia sporadica ma sono stati riscontrati rari casi familiari in associazione con HLA-A3, -A5, A-28, -B7, -DR1, -DR10 e DRB*0101. Il sesso femminile è più colpito di quello maschile con un rapporto di 3:2.
Eziopatogenesi Numerosi farmaci tra cui antibiotici, anticonvulsivanti, antidepressivi, antimalarici, antipertensivi, diuretici, FANS, metalli e farmaci biologici sono stati associati allo sviluppo di reazioni lichenoidi. L'amalgama dentale, contenente mercurio, è un possibile fattore di rischio benché non sia stata provata una chiara associazione con la patologia. Altri fattori di rischio sono esposizione a p-fenilendiammina, dimetilfumarato, noce di Betel, radioterapia, depressione e disturbi d'ansia. Anche le intolleranze alimentari, come quella al lattosio, non vanno trascurate. In alcuni studi (ma non in altri) si è riscontrata un'associazione tra infezione da HCV e lichen planus; il possibile ruolo di questo virus rimane perciò incerto.. È stato inoltre associato ad infezioni da herpesvirus tra cui HHV-3, HHV-6, HHV-7 e in rari casi ad infezioni da HBV e in seguito a somministrazione di vaccino antiepatite B.
L'eziologia è sconosciuta. Si pensa che, in seguito all'esposizione a fattori scatenanti quali virus, farmaci o allergeni da contatto, i cheratinociti basali esprimano autoantigeni legati a MHC di classe I che vengono riconosciuti da i linfociti T CD8+ determinando la classica risposta citotossica. Questa ipotesi è avvalorata dall'oligoclonalità dei recettore delle cellule T dei linfociti T nell'infiltrato.. Sono sovraregolati geni indotti dall'interferone di tipo I e la chemochina CXCL9 ed è sovraespresso il miRNA-55. La cronicizzazione della risposta autoimmune si pensa avvenga in seguito ad un meccanismo a feedback positivo in cui i linfociti T, secernendo RANTES e altre citochine promuoverebbero la degranulazione dei mastociti con rilascio di TNFα che a sua volta perpetuerebbe l'infiammazione locale stimolando la sintesi di citochine e molecole di adesione (ICAM-1, VCAM-1) da parte dei cheratinociti e metalloproteasi (MMP-1, MMP-3, MMP-9) da parte dei linfociti T, in grado di distruggere la membrana basale epiteliale e provocare l'apoptosi dei cheratinociti basali.
Clinica Il lichen planus può colpire cute, mucose del tratto gastrointestinale, unghie, genitali, laringe, congiuntiva, timpano, vescica e peritoneo.
Le lesioni classiche sono costituite da papule eritemato-violacee di 1-3 mm di diametro, poligonali, dalla sommità schiacciata, lucide e di consistenza dura alla palpazione, isolate o confluenti in placche di dimensioni variabili. La distribuzione delle papule può essere lineare, anulare o raggruppata. Sulla superficie delle lesioni, siano esse alla cute, mucose o unghie, si possono riscontrare sottili linee biancastre, arborescenti o merlettate, note come strie di Wickham. Le lesioni si risolvono con chiazze pigmentate post-infiammatorie grigie o brunastre a seconda del fenotipo cutaneo, causate dalla deposizione di melanina nel derma papillare. Il prurito è una caratteristica costante, varia da lieve e occasionale sino a molto intenso e continuo, tale da disturbare il sonno. Si può verificare anche in assenza di lesioni cutanee macroscopiche. Le lesioni ipertrofiche sono particolarmente pruriginose. Meno comunemente vengono riferiti dolore puntorio o bruciore che però sono frequenti nella variante erosiva in caso di coinvolgimento dei genitali e si associano a dispareunia e se in sede vaginale a perdite siero-ematiche. I pazienti tendono a sfregare o grattare le lesioni determinando escoriazioni. Eventuali ulcere alla mucosa orale risultano molto dolorose e possono dare disfagia e odinofagia e lesioni all'esofago possono determinare stenosi. Nelle forme acute e subacute si riscontrano papule eritematose di piccole dimensioni diffuse, isolate o confluenti in placche dall'aspetto eczematoso.
Le sedi più frequentemente interessate sono la regione volare dei polsi, la superficie estensoria delle braccia e delle gambe, le caviglie, il dorso (regione lombare), i genitali, il cavo orale compresa la lingua e le unghie. Quando colpisce i palmi delle mani e le piante dei piedi è costituito da papule confluenti o franche placche giallastre e ipercheratosiche con alone eritematoso periferico. Nei rari casi in cui interessa le pieghe cutanee forma chiazze iperpigmentate ed erose. Una variante presenta ulcere dolorose di grandi dimensioni alle piante dei piedi con perdita delle lamine ungueali.
Il coinvolgimento delle mucose è molto comune, costituendo il 30-70% dei casi e può verificarsi indipendentemente dall'interessamento della cute. In questa sede si distinguono in quattro varianti principali: reticolare, atrofico, erosivo e a placca.
Il lichen reticolare, che assume il classico aspetto di strie arborescenti (strie di Wickham), si osserva specie nel fornice vestibolare posteriore. Altre sedi, in ordine decrescente di frequenza, sono la gengiva, il dorso e i margini della lingua, il palato e le labbra. Le lesioni tendono ad essere bilaterali. Nei soggetti dal fenotipo cutaneo scuro le lesioni possono essere iperpigmentate. Il lichen a nervatura di foglia, con caratteristiche nervature e il lichen a spruzzo di calce, con papule rotondeggianti circoscritte. Il lichen atrofico si sviluppa sul dorso linguale e causa atrofia delle papille associata a placche bianche fisse, irregolari o strie reticolari. Causa quasi sempre dolore e bruciore specie al contatto con cibi acidi e piccanti. Il lichen erosivo, meno frequente del lichen reticolare, si osserva soprattutto sulla mucosa vestibolare, sulla lingua, sulla gengiva e sulla vulva. Ha l'aspetto di aree eritematose e ulcerate circondate sui margini da strie reticolari. Le lesioni ulcerative gengivali necessitano quasi sempre di una conferma istopatologica in quanto possono simulare altre malattie, come il pemfigo volgare e il pemfigoide delle membrane mucose. Si parla di sindrome vulvo-vaginale-gengivale quando sono contemporaneamente presenti lesioni alla vulva (piccole labbra, vestibolo e vagina) ed eritema gengivale, spesso asintomatico. Nel maschio questa forma è nota come sindrome peno-gengivale. Si riscontrano erosioni intensamente eritematose, lucide, tendenti al sanguinamento dopo contatto o minimi traumi che progrediscono determinando dapprima aderenze e sinechie sino sfociare in stenosi vaginale. Il lichen a placca si può osservare in qualsiasi zona della mucosa orale e simula la leucoplachia.
Le lesioni genitali nel maschio si presentano con chiazze o papule eritemato-violacee oppure con lesioni anulari intensamente pruriginose. Le sedi coinvolte possono essere l'asta del pene, il glande, il prepuzio o lo scroto. Nella donna le lesioni variano da chiazze eritematose ben demarcate, talvolta con bordo ipercheratosico, a papule inconsistenti e reticolate sino a gravi erosioni che causano prurito, bruciore, dolore e dispareunia, cicatrici e sovvertimento dell'architettura vulvare. Quando le lesioni sono atrofiche o provocano stenosi dell'introito vaginale sono di difficile distinzione dal lichen scleroatrofico con cui possono coesistere. Possono costituire l'unica localizzazione oppure coesistere con lesioni in altre sedi cutanee o alle mucose.
Varianti Il lichen planopilare è caratterizzato da papule piatte grigio-brunastre che si sviluppano in corrispondenza dei follicoli piliferi, in particolare al cuoio capelluto. È spesso associato a desquamazione e alopecia cicatriziale. Nella sindrome di Graham Little-Piccardi-Lassueur comprende papule lichenoidi follicolari cheratosiche, alopecia cicatriziale al cuoio capelluto e alopecia non-cicatriziale delle ascelle e dell'inguine.
Il lichen planus ipertrofico è caratterizzato da placche ipertrofiche violacee e intensamente pruriginose agli arti inferiori, in particolare attorno alla caviglia. Le lesioni hanno decorso lento e si risolvono con cicatrici atrofiche iperpigmentate.
Il lichen planus attinico (o subtropicale) è caratterizzato da chiazze nummulari, discoidi o anulari, ben demarcate, iperpigmentate e circondate da un alone ipopigmentato, localizzate prevalentemente al volto. Questa variante si verifica quasi esclusivamente in bambini e giovani adulti provenienti da Africa, Medio Oriente e subcontinente indiano. La sua eziopatogenesi sembrerebbe essere correlata all'irradiazione solare.
Il lichen planus anulare è caratterizzato da lesioni anulari con bordo eritematoso rosso-brunastro e area centrale atrofica ipopigmentata. Si localizza prevalentemente al pene, meno comunemente all'inguine e ai fianchi.
Il lichen planus pigmentoso è caratterizzato da chiazze grigio-brunastre al viso, collo e arti superiori, raramente alle ascelle; può essere o meno associato alle classiche papule. Si riscontra in soggetti provenienti da Medio Oriente o India.
Il lichen planus guttato è caratterizzato da chiazze di piccole dimensioni (1-2 mm), non confluenti.
Il lichen planus bolloso è caratterizzato da bolle sovrapposte o in prossimità di lesioni lichenoidi. Le bolle, subepidermiche, sono il risultato di una severa liquefazione dello strato basale dell'epidermide causata dalla risposta immunitaria. La formazione di nuove bolle è di breve durata. L'immunofluorescenza diretta e indiretta sono negative.
Il lichen planus pemfigoide è caratterizzato dalla formazione di bolle di grandi dimensioni sia su lesioni lichenoidi che su cute apparentemente sana. Istologicamente si riscontrano bolle subepidermiche senza le alterazioni tipiche del lichen planus. L'immunofluorescenza diretta è positiva per una deposizione lineare di IgG e C3 sulla membrana basale epidermica ma a differenza del pemfigoide bolloso si colloca alla base della bolla e non sul tetto. Gli autoanticorpi circolanti nel lichen planus pemfigoide riconoscono un epitopo nel dominio C-terminale NC16A del collagene di tipo XVII.
Il lichen nitidus è caratterizzato da papule a capocchia di spillo biancastre, color carne o rosso-brunastre, lucide, dalla sommità piatta o cupoliforme, raggruppate ma solitamente non confluenti, solitamente asintomatiche. Le sedi preferenziali sono gli avambracci, torace, addome, asta del pene e glutei. Nei rari casi in cui insorgono ai palmi delle mani possono presentare un aspetto purpurico mentre prevale l'ipercheratosi se alle piante dei piedi. Solo raramente è associato a lesioni alle mucose. Istologicamente è sovrapponibile al lichen planus classico, con un infiltrato istio-linfocitario subepidermico ben demarcato. Colpisce di solito bambini e giovani adulti.
La malattia di Nékam è caratterizzata da papule rosso-violacee ipercheratosiche distribuite in un pattern lineare o reticolare. Le sedi preferenziali sono le estremità, gli avambracci e le fosse cubitali, le gambe e la fossa poplitea, la regione dorso-lombare e i glutei. L'eruzione è spesso accompagnata da dermatite seborroica al volto e al capillizio. Nella metà dei casi è accompagnata da lesioni al cavo orale sotto forma di afte, ulcere o papule eritematose. Le unghie possono presentare un'accentuazione delle linee longitudinali e la formazione di creste. Colpisce prevalentemente adulti tra i 20 e i 40 anni.