Un trapianto di cuore è la sostituzione di un cuore malato con uno sano prelevato da un donatore.
Storia La fase sperimentale del trapianto di cuore inizia nel 1905 con Carrel Guthrie, che operò un trapianto cardiaco eterotopico da cane a cane. Nel 1960 Lower e Shumway descrivono il primo trapianto cardiaco ortotopico nell'animale.
Il primo trapianto di cuore al mondo fu eseguito il 3 dicembre 1967 dal chirurgo sudafricano Christiaan Barnard all'ospedale Groote Schuur di Città del Capo, sull'ex atleta lituano Louis Washkansky, di 55 anni, affetto da una malattia cardiaca che gli aveva causato tre infarti; il paziente morì 18 giorni dopo a causa di una grave polmonite, tuttavia l'intervento era perfettamente riuscito ed il nuovo organo aveva dato segnali positivi di integrazione all'interno dell'organismo. La donatrice fu una ragazza di 25 anni, Denise Darvall, morta in seguito a un incidente stradale. Il 2 gennaio 1968 lo stesso professor Barnard eseguì un secondo trapianto cardiaco, sul dentista Philip Bleiberg, che sopravvisse per 19 mesi.
Nel 1968 iniziò il programma clinico a Stanford per la ricerca sui trapianti di cuore, mentre è del 1972 l'introduzione della biopsia endocardica per il monitoraggio del rigetto acuto. Il primo ritrapianto di cuore è stato effettuato nel 1975; nel 1980 viene introdotta la ciclosporina come farmaco antirigetto.
Nel gennaio 2022, all'Ospedale dell'Università del Maryland, negli Stati Uniti d'America, è stato per la prima volta trapiantato con successo il cuore di un maiale ad un paziente umano.
Nel secondo decennio del XXI secolo si sono diffusi i primi trapianti di cuore con tecnica DCD, vale a dire a cuore fermo. Al 2023, le tecniche di riperfusione più all’avanguardia consentono di recuperare le funzionalità del cuore anche dopo 20 minuti di arresto.
L'11 dicembre 2024 è stato eseguito a Padova il primo trapianto a cuore battente: l'organo è stato prelevato dal donatore senza essere fermato e inserito in un macchinario per la perfusione ex vivo, dove ha continuato a battere senza fermarsi fino all'impianto nel paziente ricevente.
Nel novembre 2025 all'Ospedale Molinette di Torino viene per la prima volta trapiantato un cuore a 8 ore di distanza dal prelievo. Il cosiddetto tempo di ischemia, durante il quale l'organo può rimanere non alimentato dalla circolazione sanguigna, è in genere pari ad un massimo di quattro ore. Il battito cardiaco è stato preservato dopo il prelievo dal donatore dapprima grazie a una macchina di perfusione e poi al collegamento con la circolazione extracorporea, che manteneva in vita il ricevente.
Indicazioni La scelta del momento del trapianto deve prendere in considerazione più elementi. Non è appropriato né operare pazienti con problemi cardiaci tali da causare disturbi non eccessivi, né, al contrario, procrastinare il trapianto per lungo tempo così da rischiare di incorrere in un danno epatico o renale irreversibile o, ancora, di incorrere in una "cachessia cardiaca", che conduce generalmente al decesso.
Indicazioni cliniche Lindicazione clinica è rappresentata da cardiopatie terminali per cui non vi sia spazio né per terapie mediche né per la terapia chirurgica tradizionale e per cui l'aspettativa di vita sia inferiore a 6-12 mesi, in pazienti con età anagrafica e fisiologica inferiore a 60 anni e non gravati da altre malattie sistemiche.
Indicazioni patologiche Le indicazioni patologiche considerano malattie cardiache che compromettono irreversibilmente la funzionalità muscolare ventricolare e quindi la contrattilità: cardiomiopatie primitive (dilatativa, restrittiva o ipertrofica aritmogenica) cardiomiopatie secondarie (ischemia, malattie valvolari con coinvolgimento della funzionalità contrattile, neoplastica senza metastasi e senza recidive per almeno 5 anni, post-chemioterapica) cardiomiopatie congenite complesse (caratterizzate da ipertrofia e fenomeni disritmici, ad esempio la sindrome di Null).
Indicazioni emodinamiche Le indicazioni emodinamiche rappresentano i parametri emodinamici presenti senza supporto farmacologico/emodinamico necessari per valutare la compromissione dei circoli.
Lindice cardiaco indica la portata in riferimento al tempo ed alla superficie corporea (Q/superficie corporea). Valore normale: 3,1 l/min/m^2. Valore patologico: < 2,5 l/min/m^2.
La frazione di eiezione è un indice della contrattilità e si può valutare con ecocardiografia, scintigrafia e ventricolografia cardiaca. Valore normale: 50-60%. Valore patologico: <25%.
La pressione di incuneamento polmonare (WP, Wedge Pressure) rappresenta la pressione capillare polmonare espressione della pressione in atrio sinistro --> pressione telediastolica ventricolare (PTDV). Valore normale: 12 mmHg. Valore patologico: >25 mmHg.
La resistenza vascolare polmonare (RVP) è l'altro parametro di cui bisogna tener conto in quanto, se il paziente che deve essere trapiantato presenta elevata RVP, il lavoro del suo ventricolo destro è ostacolato (con facile scompenso del ventricolo destro).
Indici di valutazione del circolo polmonare La RVP viene definita in unità Wood (UW) ed è data dalla differenza tra la pressione media nell'arteria polmonare e la pressione capillare polmonare rapportate alla portata cardiaca (P1 - P2 / Q). Il valore di UW è direttamente proporzionale alle resistenze polmonari. Se RVP è elevata (>2,5 UW) si esegue test farmacologico con farmaci vasodilatatori polmonari allo scopo di valutare il valore della RVP, la sua stabilità e la sua flessibilità.
Il limite invalicabile secondo cui non si può eseguire soltanto un trapianto di cuore, ma è necessario associarlo a trapianto di polmoni, è 6 UW.
0,1-2 UW: nessun problema di incompatibilità emodinamica con il ventricolo destro del donatore 2-4 UW (body size match): accurata scelta del donatore. Il peso del donatore non deve essere inferiore a quello del ricevente. 4-6 UW: è necessario ricorrere a particolari accorgimenti. Occorre reperire un cuore di dimensioni maggiori appartenente ad un donatore di peso superiore a quello del ricevente. Si effettua un trapianto eterotopico affiancando il cuore sano a quello malato così da ottenere sinergismo funzionale contrattile per vincere la RVP. Si esegue un trapianto domino, secondo cui il paziente con elevata RVP riceve il blocco cuore-polmoni e consegna il suo cuore ad un altro ricevente con RVP elevate ma non severe. > 6 UW. È necessario il trapianto cuore-polmoni.
Il GTP (gradiente transpolmonare) è la differenza tra la pressione media dell'arteria polmonare e la pressione dei capillari polmonari espresse in mmHg.
La pressione sistolica dell'arteria polmonare ha valori normali vicini a 25 mmHg.
Controindicazioni Controindicazioni assolute Sono condizioni che aumentano il rischio operatorio o a priori pregiudicano il risultato dell'intervento: Infezioni sistemiche in fase attiva (il rischio è aumentato soprattutto se non è individuato l'agente responsabile o se non è stabilita una terapia antibiotica specifica ed efficace. Se l'infezione è polmonare, il trapianto è possibile solo se l'infezione non è in fase attiva, ma in via di risoluzione. Se l'infezione coinvolge altri distretti (cute, vie urinarie) non c'è una vera e propria controindicazione poiché essa è aggredibile localmente. Il trapianto è sconsigliato nei pazienti sieropositivi per l'HIV o con epatite cronica attiva HBV/HCV). Diabete mellito insulino dipendente scompensato (oggi non è considerata una vera e propria controindicazione assoluta, a patto che siano assenti le sue complicanze, come retinopatia, neuropatia, nefropatia, microangiopatia periferica) Neoplasie maligne negli ultimi 5 anni (non è una controindicazione assoluta se la neoplasia è stata trattata e guarita e non presenta recidive o metastasi da almeno 5 anni) Malattie sistemiche con una limitata prognosi (ad esempio l'amiloidosi, che tuttavia non è una controindicazione se si dimostra che l'interessamento è esclusivamente cardiaco). Collagenopatie vascolari sistemiche RVP aumentata (vedi paragrafo precedente) Compliance inadeguata del paziente
Controindicazioni relative Età: viene considerata un'età di 65 anni come limite. Occorre prestare particolare attenzione alle vasculopatie asintomatiche e alle neoplasie. Infarto polmonare recente (ultime 6 settimane): è frequente nel paziente con scompenso cardiaco (come nella cardiomiopatia dilatativa) poiché è facile l'instaurarsi di trombi. Patologie dell'apparato digerente: in caso di ulcera peptica il trapianto è possibile ma solo dopo trattamento farmacologico. La presenza di rettocolite ulcerosa, diverticolosi del colon, la malattia di Crohn e poliposi intestinale fa sconsigliare il trapianto proprio perché l'utilizzo della terapia steroidea post-intervento aumenta il rischio di perforazione intestinale. In alternativa si può ricorrere ad una terapia immunosoppressiva non steroidea. Patologia vascolare periferica cerebrale: frequentemente negli anziani vengono interessati i tronchi sovraortici, l'aorta addominale, le arterie renali, le arterie mesenteriche e l'asse iliaco-femorale. La valutazione del paziente va effettuata con panangiografia digitalizzata (soprattutto se con età >50 anni). Il trapianto non è possibile se è presente vasculopatia diffusa. Insufficienza renale (se è una patologia di tipo primario, si può ricorrere al doppio trapianto cuore-rene; se è secondaria a bassa portata per scompenso cardiaco, non c'è controindicazione al trapianto ed occorre effettuare dialisi intraoperatoria e perioperatoria) Insufficienza epatica (se consiste in un'epatopatia cronica irreversibile primaria non infettiva, bisogna effettuare un doppio trapianto; se è secondaria a stasi per cardiopatia, nessuna controindicazione al trapianto) Alcolismo Malattia e instabilità mentali non dovute all'attesa dell'organo da trapiantare (oligofrenia, schizofrenia, depressione) Ipertensione arteriosa: occorre stabilire la causa eziologica (ad es. se la causa è renale, occorre praticare un doppio trapianto), valutare i danni dell'ipertensione a livello vascolare e centrale, valutare la risposta alla terapia medica (la ciclosporina è controindicata in presenza di ipertensione).
Caratteristiche del donatore Il donatore deve essere dichiarato morto (morte cerebrale ovvero almeno 6 ore di EEG piatto, assenza di riflessi truncali e Test dell'Apnea positivo per assenza di respirazione autonoma) Funzione cardiaca eccellente (assenza di patologie pregresse o di traumi cardiaci, assenza di gravi turbe del ritmo, assenza di ipotensione marcata e prolungata) Arresto cardiaco non superiore a 15 minuti Supporto catecolaminico con dopamina non superiore a 10 µg/kg/min Assenza di sepsi, tossicosi e avvelenamento
Gli ultimi 4 punti sono da considerarsi discutibili. Non esiste nessuna limitazione di età (viene privilegiata la funzionalità d'organo).
Accertamenti sul donatore ideale ECG Ecocardiogramma: adeguata funzionalità cardiaca (FE > 50%) RX torace (assenza di grossolani difetti vascolari) Coronarografia, con età >50 anni Test di laboratorio (emocromo, test della coagulazione del sangue, curva glicemica, indici di funzionalità epatica e renale) Test enzimatici Supporto inotropico accettabile (dopamina < 10 µg/kg/min) Ispezione diretta di asinergie di contrazione o anomalie anatomiche, soprattutto a carico delle coronarie) Palpazione (assenza di lesioni coronariche: se c'è una lesione monovasale, a seconda dei centri di solito si fa un bypass dopo il trapianto, una dilatazione con palloncino oppure il posizionamento di stent a pochi giorni dall'intervento. La lesione trivasale non permette il trapianto.) Esofagogastroduodenoscopia ed ecografia dell'addome
Per incrementare il numero dei trapianti, recentemente è stata data la possibilità di utilizzare alcune categorie di donatori (HBV e HCV positivi) in riceventi affetti dalla stessa patologia o immunizzati contro di essa.