La febbre gialla, detta anche tifo itteroide, ittero tifoide, vomito nero o febbre delle Antille è una malattia virale acuta. Nella maggior parte dei casi, i sintomi includono febbre, brividi, inappetenza, nausea, dolori muscolari, particolarmente irradiati al dorso, e cefalea. Essi, solitamente, migliorano entro cinque giorni; tuttavia, in alcune persone si ripresentano dopo una giornata di miglioramento, con febbre, dolore addominale e danni al fegato, che causano ittero. Se questo è il caso, vi è il rischio di emorragia e di insufficienza renale.
La malattia è causata dal virus della febbre gialla, un virus a singolo filamento positivo di RNA, appartenente alla famiglia Flaviviridae, trasmesso dai Culicidae (zanzare) infette. Infetta gli umani, altri primati e diverse specie di zanzare. In città, si diffonde principalmente attraverso le zanzare della specie Aedes aegypti. La malattia può essere difficile da distinguere da altre patologie cliniche, soprattutto nelle fasi iniziali. Per confermare un caso sospetto, è richiesto un esame del sangue corredato dal test PCR. Per la febbre gialla esiste un vaccino, obbligatorio in alcuni Paesi. Altri sforzi per prevenire l'infezione includono la riduzione della popolazione della zanzara responsabile della trasmissione. Nelle zone in cui la febbre gialla è comune e la vaccinazione è rara, la diagnosi precoce e la vaccinazione di gran parte della popolazione è importante per prevenire le epidemie.
Il trattamento del soggetto infetto comprende la gestione dei sintomi con misure specifiche efficaci contro il virus. La morte si verifica in circa la metà dei contagiati non adeguatamente curati.
Ogni anno la febbre gialla provoca contagi e decessi, il 90% dei quali in Africa. Quasi un miliardo di persone vivono in zone del mondo in cui la malattia è comune, come le zone tropicali del Sud America e dell'Africa, ma non in Asia. Dal 1980, il numero di casi di febbre gialla è in costante aumento. Si ritiene che ciò sia dovuto a un minor numero di persone che risultano immuni, alla crescita delle persone che vivono in città e che si muovono più frequentemente e ai cambiamenti climatici. La malattia ha origine in Africa, da dove si è diffusa in Sud America attraverso il commercio degli schiavi nel XVII secolo. Da quel momento, diverse epidemie della malattia si sono verificate nelle Americhe, in Africa e in Europa. Nei secoli XVIII e XIX, la febbre gialla è stata ritenuta come una delle malattie infettive più pericolose. Nel 1927 il virus della febbre gialla è diventato il primo virus umano a essere isolato.
Storia
Il nome "febbre gialla" fu dato da Hughes nel 1750.
Una teoria afferma che la febbre gialla sia di origine africana e che il suo vettore, lAedes aegypti, sia stata portato nelle Americhe con il traffico degli schiavi; una seconda teoria afferma che fosse già presente come malattia delle scimmie. Una teoria non esclude necessariamente l'altra.
Nel 1635 il padre gesuita Raymond Breton segnalava una malattia delle Antille, che provocava forte cefalea, prostrazione e faceva diventare "più gialli di una mela": era la prima segnalazione della febbre gialla nelle Americhe. Nel 1692 il padre gesuita António Vieira descrisse la prima epidemia di febbre gialla nello Stato di Bahia, in Brasile, che lasciò "le case piene di moribondi, le chiese di cadaveri e le strade di tombe".
Nel 1854, in Venezuela, Louis Beauperthuy ipotizzò che la febbre gialla potesse essere trasmessa da una zanzara.
Nel 1881, a Cuba, Carlos Finlay identificò la Stegomyia fasciata (Aedes aegypti) come vettore della malattia, ma non riuscì a dimostrarlo con certezzaTan SY, Sung H. «Carlos Juan Finlay (1833-1915): of mosquitoes and yellow fever». Singapore Med J. 2008 May;49(5):370-1. PMID 18465043 (pdf).
Nel 1900 Walter Reed, capo della Commissione USA per la febbre gialla, riuscì a dimostrare con certezza l'ipotesi di Finlay, ossia che la malattia veniva veicolata da una zanzaraReed W, Carroll J, Agramonte A, Lazear JW. «The Etiology of Yellow Fever-A Preliminary Note». Public Health Pap Rep. 1900;26:37-53. PMID 19600960 (Free PMC Article).
Nel 1901, sotto il comando di William Crawford Gorgas, l'esercito statunitense organizzò un programma di bonifica del territorio dallAedes aegypti che, in sei mesi, portò all'eradicazione della febbre gialla dall'Avana. La commissione medica militare americana giunse alla conclusione che l'agente eziologico della febbre gialla si poteva trovare nel sangue almeno nei primi tre giorni di malattia e che si poteva trasmettere alle altre persone, anche se il germe in questione non era coltivabile né isolabile con le metodiche conosciute al tempo. Il microorganismo era inattivabile con il calore ed era ultrafiltrabile, pertanto si concluse che fosse un virus. I progressi nella comprensione della malattia consentirono il completamento dei lavori di scavo del canale di Panama.
Nel 1903 Oswaldo Cruz organizzò con successo una campagna di eradicazione della febbre gialla dagli Stati di San Paolo, Minas Gerais e Rio de Janeiro. In sei anni la mortalità per febbre gialla si azzerò. Rocha Lima, dell'istituto Manguinhos di Rio de Janeiro, descrisse il quadro anatomo-patologico tipico, di necrosi epatica, che si verifica nella febbre gialla. Negli anni 1950 il vettore della febbre gialla fu eradicato da gran parte del Brasile.
Nel 1937 Theiler e Smith dell'Università Rockefeller di New York svilupparono un vaccino anti-amarillico da un ceppo virale attenuato. Max Theiler fu premiato nel 1951 con il Premio Nobel per la medicina.
Negli anni 1930 in Bolivia e nello Stato di Espírito Santo in Brasile si verificarono epidemie di febbre gialla, in assenza del vettore Aedes aegypti. Le persone colpite lavoravano nella foresta, pertanto Soper ipotizzò l'esistenza di un ciclo silvestre della malattia, che coinvolgeva le scimmie come serbatoio e zanzare del genere Haemagogus come vettore. Ancora oggi si registrano casi di febbre gialla silvestre in Amazzonia.
Recentemente, come dimostrato dalle epidemie sudamericane di febbre dengue, che condivide lo stesso vettore della febbre gialla, lAedes aegypti, è riapparsa in Sud America.
Epidemie storiche
Nel 1793 si verificò un'epidemia a Filadelfia in Pennsylvania, che sterminò un decimo della popolazione. All'inizio del XIX secolo un'armata francese inviata a Haiti per sedare la rivoluzione fu decimata da un'epidemia di febbre gialla. Nell'agosto 1804 una grave epidemia di febbre gialla colpì Livorno.
Nel 1849 ci fu un'epidemia che, partendo da Bahia, raggiunse per mare Rio de Janeiro, portatavi dai marinai ammalati della nave danese Navarre. La malattia sembrava risparmiare gli africani e uccidere gli europei, con una maggiore mortalità tra i maschi. Pertanto si notò che non sempre la patologia era mortale e che in molti casi la malattia decorreva in modo poco o per nulla sintomatico, simulando una banale influenza. Ogni anno, tra il 1850 e il 1902, a Rio de Janeiro ci fu un'epidemia di febbre gialla.
Nel 1878 si verificò un'importante epidemia in tutta la valle del Mississippi.
Tra il 1898 e il 1902 le truppe coloniali anglo-americane morirono a migliaia all'Avana.
Epidemiologia
La febbre gialla colpisce tra il 15º parallelo Nord e il 10º parallelo Sud in America e in Africa. Non è presente in Asia, benché siano presenti specie di zanzare che sono vettori potenziali. L'incidenza è imprecisata perché la maggior parte dei casi è subclinica o non è segnalata, verificandosi in aree geografiche remote. L'OMS stima che si verifichino 200 000 casi ogni anno solo in Africa (100-200 casi all'anno in Amazzonia).
L'area geografica interessata dalla febbre gialla è in espansione, soprattutto in Africa, in zone dove si pensava che fosse debellata (ad es. in Africa orientale e meridionale). In Africa la trasmissione avviene principalmente nelle zone di savana dell'Africa centrale e occidentale durante la stagione delle piogge, con saltuarie epidemie in zone urbane e in villaggi. Più raramente interessa le zone di foresta equatoriale.
In Sud America gli episodi sono sporadici e colpiscono quasi sempre agricoltori o lavoratori delle foreste. Dopo una campagna di eradicazione dellAedes aegypti negli anni 1930 la febbre gialla urbana era diventata rara in Sud America, ma a causa del degrado socioeconomico ed ecologico degli ultimi anni, queste zanzare hanno recentemente rioccupato buona parte delle aree dalle quali erano state eliminate e il rischio potenziale di epidemie urbane è aumentato. Molto raramente si hanno casi di febbre gialla tra i turisti e i viaggiatori.
Eziologia
Il virus della febbre gialla (virus amarilico) è un arbovirus (gruppo B), un virus a RNA, della lunghezza di 40-50 nm del genere dei Flavivirus, membro della famiglia Flaviviridae. Questa malattia è stata la prima a essere dimostrata, da Walter Reed intorno al 1900, di essere trasmissibile da siero umano filtrato e trasmessa dalle zanzare.
Il virus è in grado di infettare, tra gli altri, i monociti, i macrofagi e le cellule dendritiche. Essi aderiscono alla superficie delle cellule attraverso i recettori specifici e vengono portati all'interno da una vescicola endosomiale. All'interno dell'endosoma, il pH diminuisce e ciò induce alla fusione della membrana endosomiale con il pericapside (l'involucro). Il capside entra nel citosol, decade e rilascia il genoma. Il legame al recettore, nonché la fusione delle membrane, sono catalizzate dalla proteina E che cambia la sua conformazione a pH basso, provocando un riarrangiamento dei 90 omodimeri in 60 omotrimeri.
Dopo essersi inserito nella cellula ospite, il genoma virale viene replicato dal reticolo endoplasmatico (RE). Dapprima, una forma immatura della particella virale viene prodotta all'interno del RE, la cui proteina M non è ancora formata nalla sua forma matura ed è quindi indicata come prM (M precursore) e forma un complesso con la proteina E. Le particelle immature sono elaborate nell'apparato del Golgi che scinde la prM in M. Ciò rilascia la proteina E dal complesso che ora può prendere il suo posto nel maturo, virione infettivo.
Patogenesi
La zanzara infetta, durante il pasto ematico, inietta il virus con la saliva nei piccoli vasi sanguigni sottocutanei. In seguito i virus si replicano nei linfonodi e infettano, in particolare, le cellule dendritiche. A seguito di una disseminazione ematogena, raggiungono il fegato per infettare gli epatociti (probabilmente indirettamente tramite le cellule di Kupffer) che porta alla degradazione eosinofila di queste cellule e al rilascio di citochine. Corpuscoli apoptosici, noti come corpi di Councilman, appaiono nel citoplasma degli epatociti. Si osserva un risparmio degli epatociti periportali e pericentrali, e degenerazione grassa. Può verificarsi insufficienza renale sia per ipoperfusione sia per necrosi tubulare acuta. Si verifica una grave insufficienza epatica con iperbilirubinemia responsabile dell'ittero, la colorazione giallastra della cute che ha dato il nome alla malattia. La diatesi emorragica è su base multifattoriale, correlata alla diminuita produzione di fattori della coagulazione e alla trombocitopenia.
Il decesso può verificarsi a causa di una grave sindrome da rilascio di citochine, shock e insufficienza multiorgano.
Modalità di trasmissione e ciclo vitale I vettori del virus sono zanzare del genere Aedes e Haemagogus e trasmettono il virus con la puntura. Le zanzare restano infette per tutta la loro vita. Esistono due cicli con i quali il virus si mantiene in natura: un ciclo silvestre e un ciclo urbano
ciclo silvestre: nella febbre gialla silvestre i vettori sono Haemagogus spp. e Sabethes spp. in Sud America e Aedes africanus in Africa. Le zanzare acquisiscono l'infezione dalle scimmie, che fungono da serbatoio del virus. Le zanzare poi pungono e infettano gli uomini, di solito giovani maschi lavoratori delle foreste o in attività agricole.