Lepatite B è una malattia infettiva, causata dal virus HBV, appartenente alla famiglia Hepadnaviridae, che colpisce il fegato degli hominoidea. La malattia, nota in origine come "epatite da siero", è causa di epidemie in alcune parti dell'Asia e in Africa ed è a carattere endemico in Cina. Circa un quarto della popolazione mondiale, più di due miliardi di persone, è stato contagiato dal virus dell'epatite B ed esistono circa 350 milioni di portatori cronici del virus.
La trasmissione di epatite B avviene tramite esposizione a sangue infetto o a fluidi corporei come sperma e liquidi vaginali, mentre il DNA virale è stato rilevato anche nella saliva, nelle lacrime e nell'urina di portatori cronici con alto titolo nel siero sanguigno. Il virus dell'epatite B non può essere però trasmesso attraverso il contatto casuale, come per esempio il tocco delle mani, la condivisione di posate o bicchieri, l'allattamento, baci, abbracci, tosse o starnuti. Il virus è comunque in grado di sopravvivere fino a 7 giorni nell'ambiente.
La malattia provoca un'infiammazione acuta del fegato, vomito, ittero e, di rado, può portare alla morte. L'epatite B cronica può causare cirrosi epatica e cancro al fegato, una malattia mortale con una scarsa risposta alla chemioterapia. L'infezione si può prevenire con la vaccinazione. Si stima che ogni anno muoiano circa persone per le conseguenze dell'epatite B.
Nel caso l'infezione coinvolga un bambino non vaccinato, evento possibile per varie cause (alla nascita dalla madre infetta anche se asintomatica, per contatto con tagli o ferite aperte di adulti o altri bambini infetti, ecc.), lo sviluppo di condizioni croniche avviene con una frequenza variabile tra l'80 e il 90% in caso di infezione nel primo anno di vita, e tra il 50 e il 60% nel caso di infezione prima dei 6 anni. Per prevenire questi rischi, la posizione ufficiale dell'Organizzazione mondiale della sanità è che tutti i neonati dovrebbero ricevere la loro prima dose di vaccino entro le prime 24 ore dalla nascita("All infants should receive their first dose of hepatitis B vaccine as soon as possible after birth, preferably within 24 hours" - ); il vaccino antiepatite B è efficace nel 95% dei casi nel prevenire l'infezione e le sue conseguenze croniche, ed è stato il primo vaccino a essere sviluppato come forma di prevenzione contro gravi tumori. Il vaccino antiepatite B è considerato particolarmente sicuro; gli effetti collaterali, come per gli altri vaccini, sono rari e particolarmente blandi (arrossamento della pelle nel punto dell'iniezione, febbre leggera di breve durata); nonostante numerosi studi a lungo termine, non è mai emersa evidenza di gravi eventi avversi connessi in modo causale alla vaccinazione.
Storia Il virus dell'epatite B ha infettato l'uomo almeno dall'età del bronzo. Le prove di ciò sono state ottenute dall'analisi di resti umani risalenti a anni fa. Secondo uno studio pubblicato nel 2018, i genomi virali ottenuti mediante sequenziamento shotgun sono i più antichi mai recuperati da vertebrati. Inoltre, è stato scoperto che alcuni antichi ceppi virali dell'epatite sono ancora responsabili di infezione negli esseri umani, mentre altri si sono estinti. Ciò ha smentito la teoria in cui si voleva che l'epatite B avesse avuto origine nel Nuovo Mondo e che si fosse poi diffusa in Europa intorno al XVI secolo. Un altro studio, sempre del 2018, effettuato sui resti di un bambino mummificato trovato nella Basilica di San Domenico Maggiore a Napoli ha concluso che questi, vissuto nel XVI secolo, accusava una forma di HBV e che il virus fosse strettamente correlato alle varianti moderne. Gli studi genomici confermano, tuttavia, un'origine più antica nell'uomo. Un particolare sottogenotipo, detto C4, dell'epatite B risulta presente negli aborigeni australiani e in nessun altro luogo nel sud-est asiatico, suggerendo un'origine antica stimabile in anni. Ulteriori studi hanno confermato che il virus fosse presente negli esseri umani anni fa per poi diffondersi insieme a loro.
La prima testimonianza di un'epidemia provocata dal virus dell'epatite B la si deve a Lürman nel 1885. Un'epidemia di vaiolo si era verificata a Brema nel 1883 tra i 1 289 dipendenti di un cantiere che erano stati vaccinati con il siero di altre persone. Dopo diverse settimane, e fino a otto mesi più tardi, 191 dei lavoratori vaccinati si ammalarono di itterizia e fu loro diagnosticata epatite da siero. Gli altri dipendenti che erano stati inoculati con differenti lotti di siero rimasero sani. Uno scritto di Lürman, oggi considerato un classico esempio di studio epidemiologico, dimostrò che il siero contaminato era stato l'origine del focolaio. In seguito, numerosi focolai simili furono riportati a seguito dell'introduzione, nel 1909, di aghi ipodermici che venivano riutilizzati per il trattamento della sifilide. Il virus non fu comunque scoperto fino al 1965, quando Baruch Blumberg, che allora lavorava presso il National Institutes of Health, scoprì l'antigene Australia (più tardi conosciuto per essere antigene di superficie dell'epatite B, o HBsAg) nel sangue di aborigeni australiani. Un virus era comunque stato sospettato a partire dallo studio pubblicato da MacCallum nel 1947. Nel 1970, grazie al microscopio elettronico venne visualizzato il virus e nei primi anni ottanta il genoma del virus è stato sequenziato e furono testati i primi vaccini.
Epidemiologia
Nel 2004 si stimava che ci fossero 350-400 milioni di portatori cronici dell'epatite B in tutto il mondo e che un terzo della popolazione mondiale sia portatrice di anticorpi specifici del virus (e che quindi abbia contratto il virus nel corso della propria vita). La prevalenza di malati varia da oltre il 10% in Asia allo 0,5% negli Stati Uniti e in Europa settentrionale. Si stima che ogni anno 4,5 milioni di soggetti contraggano il virus e che solo una parte di essi vada incontro a epatite cronica, cirrosi ed epatocarcinoma cellulare; secondo l'Organizzazione mondiale della sanità, l'epatite B provoca oltre 600 000 decessi annui per le conseguenze croniche della malattia.
Le vie di infezione includono la trasmissione verticale (ad esempio attraverso il parto), la trasmissione orizzontale nei primi anni di vita (morsi, lesioni e le abitudini sanitarie) e da adulti (contatto sessuale, uso di droghe per via endovenosa). In zone a bassa prevalenza, come i territori continentali degli Stati Uniti e l'Europa occidentale, l'iniezione di droghe e i rapporti sessuali non protetti sono le vie principali di infezione, anche se altri fattori possono risultare importanti. In aree di prevalenza moderata, che comprendono l'Europa orientale, Russia e Giappone, in cui 2-7% della popolazione è cronicamente infetta, la malattia è diffusa soprattutto tra i bambini. Nelle zone di alta prevalenza come la Cina e Sud-est asiatico, la trasmissione durante il parto è la modalità più frequente. La prevalenza dell'infezione cronica da HBV nelle aree di alta endemicità è almeno l'8%. Nel 2010 la Cina aveva 120 milioni di persone infette, seguita da India e Indonesia, rispettivamente con 40 e 12 milioni.
La maggioranza dei soggetti infetti nei paesi dell'Europa occidentale ha un'infezione di lunga durata, sostenuta dal ceppo mutante sull'"e" o e-minus, questo poiché l'introduzione capillare della vaccinazione ha notevolmente ridotto i nuovi casi di infezione. Nei paesi dell'Europa dell'Est, in Asia e Africa, dove invece la frequenza di nuove infezioni è ancora alta, la maggioranza dei soggetti è infetta dal ceppo selvatico o wild-type.
Eziologia
Il virus dell'epatite B appartiene alla famiglia Hepadnaviridae e presenta un genoma a DNA a doppio filamento circolare e un virione icosaedrico rivestito. Per la replicazione sfrutta la trascrittasi inversa, fa perciò parte dei virus a DNA a trascrizione inversa (detti anche retrovirus a DNA), del gruppo VII della classificazione di Baltimore, attraverso una forma intermedia a RNA e l'uso di una trascrittasi inversa che lo fa assomigliare ai retrovirus. Se ne conoscono quattro sierotipi: adr, ADW, Ayr, ayw.
Anche se la replicazione avviene nel fegato, il virus si diffonde nel sangue dove, nelle persone infette, si possono trovare le proteine specifiche del virus e i suoi corrispondenti anticorpi. Esami del sangue per queste proteine e anticorpi sono utilizzati per diagnosticare l'infezione.
Patogenesi Il virus dell'epatite B interferisce soprattutto con le funzioni del fegato replicandosi nelle sue cellule, gli epatociti. Il recettore è NTCP = Sodium Taurocholate Co-transporting Polypeptide. I virioni di HBV si legano alla cellula ospite tramite l'antigene di superficie e in seguito vengono interiorizzati per endocitosi. Recettori specifici HBV sono presenti soprattutto sugli epatociti, tuttavia il DNA virale e le proteine sono state rilevate anche in siti extraepatici, suggerendo che i recettori cellulari per l'HBV possano esistere anche su cellule extraepatiche.
Durante l'infezione da HBV la risposta immunitaria causa sia il danno epatocellulare sia la clearance virale. Anche se la risposta immunitaria innata non gioca un ruolo significativo in questi processi, la risposta immunitaria, con i linfociti citotossici in particolare, contribuisce alla maggior parte dei danni al fegato associati con l'infezione da HBV.
La trasmissione di epatite da virus B deriva da esposizione a sangue infetto o fluidi corporei contenenti sangue. Si può trasmettere per:
via parenterale (dal greco parà ènteron, ovvero "al di fuori dell'intestino"), ossia con il contatto su mucose o ferite di sangue infetto, con lesioni accidentali da aghi o altri taglienti infetti, strumentario medico chirurgico non opportunamente sterilizzato e infine, evenienza assai rara oggi dal momento che si fanno controlli sierologici, con la pratica delle emotrasfusioni; via parenterale inapparente, ossia tramite l'uso di oggetti che possono creare microtraumi cutanei, per esempio rasoi e forbici da unghie infetti; via transplacentare e perinatale, al neonato da parte di madre infetta; via sessuale; contatto o convivenza con animali di fogna (blatte) che si trovano soprattutto in Paesi poveri come l'Africa, l'India o la Cina.
L'HBV può essere trasmesso tra familiari all'interno delle famiglie, prevalentemente per il contatto di pelle non intatta o delle mucose con secrezioni o saliva contenente HBV. Tuttavia, almeno il 30% delle segnalazioni di epatite B tra gli adulti non può essere associato ad alcun fattore di rischio identificabile.
La storia naturale dell'infezione è completamente diversa a seconda che l'infezione venga contratta nella prima infanzia, nel qual caso si assiste a una percentuale di cronicizzazione in oltre il 90% dei casi, o in età adulta. In quest'ultimo caso la guarigione avviene in oltre il 90% dei casi. La guarigione si manifesta dal punto di vista laboratoristico con la scomparsa della proteina HBsAg e con la comparsa di un livello di anticorpi contro questa proteina, detti HBsAb, protettivo, cioè maggiore di 10 mUI/ml. La persistenza dell'HBsAg, e quindi dell'infezione, oltre 6 mesi definisce lo stato di epatite B cronica.
La presenza dell'anticorpo HBeAb e di una bassa carica virale nel sangue trasforma il soggetto da un paziente con epatite B attiva a un "portatore inattivo", non capace di infettare altri soggetti, ma comunque a rischio di possibile futura riattivazione virale, e in una situazione minimamente evolutiva se non per nulla evolutiva. A questo punto, dopo la comparsa dell'HBeAb e la fine del processo epatitico si possono verificare due circostanze :
Nel primo caso il soggetto può sviluppare anche l'anticorpo contro la proteina HBsAg (HBsAb) e quindi guarire. Questo avviene soprattutto entro i primi 6 mesi dall'infezione (ma non solo) ed è il meccanismo attraverso cui la maggior parte dei soggetti affetti guarisce.