La radiologia dell'apparato genitale femminile e della gravidanza impiega metodiche quali l'ecografia e l'imaging a risonanza magnetica (oltre alla ormai meno utilizzata isterosalpingografia). La tomografia computerizzata, per via del fatto che utilizza radiazioni ionizzanti, non può essere utilizzata per lo studio delle donne in gravidanza, ma rappresenta comunque un importante presidio per la valutazione di numerose patologie a carico dell'apparato genitale femminile.
Metodiche radiologiche
L'ecografia è la prima indagine radiologica di norma condotta nel sospetto di una patologia dell'apparato genitale femminile e nello studio del feto. Tale esame può essere eseguito poggiando la sonda sull'addome della paziente a vescica piena (via transaddominale) oppure mediante sonde specifiche posizionate in vagina (ecografia transvaginale) che consentono una migliore esplorazione di tutta la pelvi. Nell'approccio transaddominale si utilizzano sonde broad band a bassa frequenza (2-7 MHz) che permettono al fascio ultrasonoro di raggiungere una maggiore profondità ma portando di contro una minore risoluzione spaziale, mentre nell'approccio transvaginale si usano sonde microconvex "end fire" "broad band" con frequenze più elevate (5-9 MHz). Lo studio transvaginale permette anche di studiare la vascolarizzazione degli organi pelvici (mediante le metodiche doppler e colorDoppler) e la loro elasticità mediante lelastografia (le lesioni più maligne sono di solito meno elastiche rispetto alle altre) È inoltre possibile ottenere immagini ecografiche tridimensionali mediante l'Ecografia 3D, particolarmente utili nello studio delle patologie fetali. L'esame transvaginale è relativamente invasivo (non si può usare nelle pazienti pediatriche, nelle donne vergini ed in chi presenta stenosi della vagina) e non permette di osservare in modo accurato le lesioni più distanti dalla parete vaginale; tali limitazioni sono sopperite dalla Tomografia Computerizzata (TC) e dalla Risonanza Magnetica (RM); questi ultimi esami sono per tali motivi fondamentali nello studio delle pazienti oncologiche. La RM può inoltre essere impiegata con maggiore sicurezza nelle donne in età fertile ed è utilizzabile anche negli ultimi 2 trimestri della gravidanza (al contrario della TC). Il primo trimestre non è valutabile in RM per i movimenti e delle ridotte dimensioni del feto, oltre che per il rischio di possibili effetti teratogeni del campo magnetico, il cui assorbimento da parte dal feto non dovrebbe superare i 3 Watt/Kg per quanto riguarda il parametro SAR. Il mezzo di contrasto inoltre oltrepassa la placenta, quindi in gravidanza non si può usare. La RM permette di caratterizzare bene i tessuti ed i liquidi ed è pertanto è molto utilizzata nello studio delle malformazioni uro-genitali.
L'isterosalpingografia, tecnica radiografica che utilizza mezzo di contrasto iniettato nella cavità uterina, attualmente è utilizzata solo per verificare la pervietà delle tube di Falloppio nella diagnosi di infertilità o come esame preparatorio ad un intervento di radiologia interventistica di disostruzione tubarica.
Patologia e anatomia radiologica normale ovarica Anatomia radiologica normale e lesioni cistiche funzionali
Il volume delle ovaie viene calcolato empiricamente moltiplicando fra loro e per 0,5 i diametri latero-laterale, antero-posteriore e cranio-caudale. Tale diametro varia con l'età e con le fasi del ciclo mestruale; è maggiore nelle donne giovani e di norma si attesta attorno ai 9 ml; con la menopausa il volume può decrescere fino a 1-2 ml. I volumi delle 2 ovaie di norma non dovrebbero differire di più di 14 ml. In fase estrogenica il volume è di norma minore ed i follicoli hanno di solito diametro inferiore ai 5 mm. Circa al 10º giorno del ciclo mestruale si può osservare il follicolo dominante, grande circa 2-2,5 cm in diametro o anche oltre. All'ecografia il follicolo dominante appare come una cisti a contenuto anecogeno, con una piccola porzione iperecogena (cumulo ooforo). In fase luteinica spesso si osserva modico versamento nell cavo del douglas ed il corpo luteo appare come un'area ipoecogena con bordi sfrangiati; il corpo luteo a volte può persistere come cisti emorragica luteinica che si riassorbe di norma nell'arco di 2 mestruazioni. In fase post-mestruale le ovaie possono anche non essere più rilevabili in ecografia, tuttavia è da considerare anomalo il reperto radiologico di un ovaio di dimensioni oltre che doppie dell'altro in questa fase.
Le cisti funzionali dell'ovaio all'ecografia presentano contenuto anecogeno, dimensioni di 2,5–3 cm, hanno pareti sottili e sono da riferire ala normale ovogenesi, tuttavia quando tali formazioni presentano echi interni o diametri eccedenti i 5 cm sono meritevoli di rivalutazione dopo 2 cicli mestruali. Di norma tali cisti non si indagano con la TC (ove appaiono ipodense ed omogenee) o la RM (ove si presentano ipointense nelle sequenze T1 pesate ed iperintense in quelle T2 pesate, anche eseguite con tecniche di soppressione del grasso). Mediante entrambi gli esami di secondo livello non si osserva impregnazione di mezzo di contrasto.
Le cisti follicolari si originano dalla persistenza dei follicoli dopo l'ovulazione e sono da considerare parte dell'anatomia normale dell'organo. Possono anche essere più di una e di solito hanno diametro intorno ai 2 cm, ma a volte anche maggiore.
La cisti luteinica (da persistenza del corpo luteo fuori dalla fase luteinica del ciclo mestruale e dalla gravidanza) presenta contenuto ecogeno (per via del sangue coagulato al suo interno), margini non definiti e vascolarizzazione periferica al color-doppler.
Il quadro radiologico della sindrome da iperstimolazione ovarica è caratterizzato da aumento di dimensioni di entrambe le ovaie per la presenza di numerosi follicoli nel loro contesto, di dimensioni anche maggiori di 2 cm. È possibile anche osservare ascite e versamento pleurico per trasudazione di liquido da tali strutture.
Nella sindrome dell'ovaio policistico si osservano multiple cisti bilaterali di diametro intorno a 0,5-1,5 cm e volume ovarico bilateralmente aumentato di circa il doppio.
Semeiotica radiologica delle lesioni neoplastiche e simil-neoplastiche
Le lesioni tumorali ovariche radiologicamente possono avere l'aspetto di cisti complessa o di lesione solida.
La cisti complessa è caratterizzata all'esame ecografico dalla presenza di setti, aggetti solidi, echi interni, pareti spesse ed irregolari e dal fatto di essere multiloculata. In genere la cisti complessa presenta la parete, i setti e gli aggetti solidi molto vascolarizzati al color-doppler. Oltre alle neoplasie anche gli ascessi, l'idrosalpinge, la piosalpinge, la torsione ovarica e le cisti emorragiche funzionali ed endometroidi possono presentarsi radiologicamente come cisti complesse. La torsione ovarica simula le cisti per la presenza di necrosi centrale, spesso si presenta vascolarizzata al color doppler ed è spesso associata nell'adulto al teratoma maturo. La diagnosi differenziale della cisti complessa deve sempre includere le neoplasie, pertanto sono stati elaborati sia degli score morfologici specifici (ad esempio lo score di Sassone) sia misurazioni di parametri specifici doppler, come lindice di pulsatilità (IP) e la resistenza dei vasi (RF). Le formule matematiche per ricavare questi indici sono le seguenti:
Ove Vsist è la velocità massima durante la sistole, Vdiast è la velocità a fine diastole e Vmedia la velocità media lungo tutto il ciclo cardiaco. Questi indici appaiono incrementati in presenza di neoangiogenesi neoplastica, ove si osserva maggior flusso in diastole.
Score di Sassone Se la lesione presenta uno punteggio (ottenuto sommando quello di tutti e quattro i parametri) maggiore di 5 è probabile che sia maligna. Le lesioni sospette all'ecografia transvaginale andrebbero studiate mediante RM, che oltre ai dati morfologici consente di caratterizzarne il contenuto (sangue nelle cisti emorragiche, lipidi nei teratomi, proteine nelle lesioni benigne, borderline e maligne derivanti dall'epitelio ovarico). Il sangue appare iperintenso nelle sequenze T2 pesate con soppressione del grasso (cosa che invece abbatte il segnale in presenza di lipidi). TC ed RM possono essere invece utilizzate indifferentemente a fini stadiativi.
Spessore della parete: sottile (<3 mm): 1 spessa (>3 mm): 2 lesione solida o prevalentemente solida: 3
Struttura interna della parete: liscia :1 irregolare:2 presenza di almeno 3 papille: 3 lesione solida o prevalentemente solida: 4
Setti: non presenti: 1 setti sottili (<3 mm): 2 setti spessi (>3 mm): 3
Ecogenicità: anecogena: 1 ipoecogena: 2 ipoecogena con associata porzione centrale iperecogena: 3 ecogenicità mista: 4 iperecogena: 5
Tumori dell'ovaio
Il teratoma si presenta all'ecografia transvaginale in modo molto vario, ma più spesso come cisti complessa con all'interno calcificazioni (che producono coni d'ombra) o materiale iperecogeno (sebaceo). Tipici segni ecografici del teratoma sono il "tip of the iceberg" (assorbimento del fascio ultrasonoro al centro della lesione a causa delle numerose interfacce date dalla sua struttura disomogenea) ed il "dermoid plug" (zona iperecogena di forma rotonda con un'area iperecogena interna localizzata al centro della lesione). In TC tali lesioni sono diagnosticabili perché piene di materiale adiposo (quindi con densità tipica) e contenenti calcificazioni ed inclusi dentari (tipici di questo tumore) mentre in RM il segnale alle sequenze di saturazione del grasso appare iperintenso. Il segnale nelle sequenze T2 pesate appare invece estremamente disomogeneo per via delle differenti componenti tissutali.
Il cistoadenoma sieroso appare in ecografia come una cisti uniloculata, senza aggetti o setti. La densità alla TC e quella dell'acqua ed in RM si presenta iperintenso nelle sequenze T2 pesate ed ipointenso in quelle T1 pesate (in modo simile all'urina in vescica).
Il cistoadenoma mucinoso si presenta anch'esso come cisti semplice, ma si visualizza con echi stipati all'ecografia, alla TC presenta densità "proteica" (60-70 HU), mentre in RM presenta segnale iperintenso tipico sia nelle sequenze T1 pesate che in quelle T2 pesate.
La presenza di una lesione cistica complessa con le caratteristiche dei quadri di cistoadenoma deve far sospettare una lesione maligna (cistoadenocarcinoma sieroso o mucinoso). Tali lesioni sono spesso associate ad ascite e metastasi linfonodali e sistemiche.
Le ovaie interessante da metastasi da tumori originatosi in altri distretti corporei si presentano incrementate di volume e disomogenee. Il quadro clinico denominato tumore di Krukemberg origina più spesso da un carcinoma ad anello con castone dello stomaco, coinvolge entrambe le ovaie ed è spesso associato ad ascite.
TC ed RM, essendo indagini con campo più ampio dell'ecografia, sono indagini utilizzate nella stadiazione dei tumori ovarici. La TC è più economica e veloce ma è meno efficace nell'evidenziare l'invasività locale della neoplasia (differenziare gli stadi Ia, Ib ed Ic secondo FIGO). La RM è anche leggermente più accurata anche della TC nel caratterizzare le lesioni ovariche sospette, tuttavia non consente di rilevare le calcificazioni presenti in alcuni tipi di lesioni.
Patologia tubarica
Le tube di Falloppio sane di norma non sono evidenziabili con le metodiche radiologiche senza riempirne il lume con del mezzo di contrasto (isterosalpingografia). In ecografia la tuba sana può essere rilevata come una banda iperecogena spessa circa 0.5 mm.