La radiologia del pancreas si avvale dell'ecografia, della tomografia computerizzata (TC) e dell'imaging a risonanza magnetica (RM), oltre che di metodiche di radiologia interventistica ed endoscopia come l'angiografia e la Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) che sono spesso utilizzate per fini terapeutici. L'ERCP e la Risonanza magnetica colangiopancreatografica sono utilizzate per lo studio di tutto l'albero biliare (anche intrapancreatico) e sono trattate separatamente nelle rispettive voci.
La tomografia ad emissione di positroni, eseguita nei reparti di medicina nucleare ha indicazioni importanti per quanto riguarda la patologia oncologica pancreatica.
Metodiche radiologiche L'ecografia è l'indagine radiologica di primo livello per la valutazione della patologia pancreatica, tuttavia la sua esecuzione non è spesso agevole dato che il pancreas è situato profondamente nell'addome ed è quindi circondato da anse intestinali piene di gas che ostacolo gli ultrasuoni (per tale motivo in molti casi si ricorre fin dal principio ad indagini di secondo livello come TC, RM o ERCP). Le finestre acustiche utilizzabili sono localizzate a livello del lobo epatico sinistro, dell'adipe presente fra stomaco e colon trasverso e della milza. L'indagine va eseguita in inspirazione forzata, in posizione seduta e dopo aver fatto bere dell'acqua per allontanare dalla sonda i gas presenti nello stomaco. L'aspetto del pancreas normale varia con l'età dei pazienti (in adolescenti e giovani adulti è voluminoso e presenta ecogenicità minore del fegato, mentre in età più avanzate l'organo diventa più piccolo ed iperecogeno rispetto al fegato). Se il dotto pancreatico principale presenta diametro maggiore di 2 mm a livello del corpo dell'organo è di solito ben visibile all'esame ecografico. Un pancreas iperecogeno in un giovane o in un adolescente è suggestivo di un processo infiammatorio cronico in atto, mentre un aspetto ipoecogeno nell'anziano è suggestivo di pancreatite acuta. La presenza di aria nei visceri cavi circostanti così come di linfonodo ingrossati può portare ad errori di valutazione (possono essere scambiati per lesioni pancreatiche).
La tomografia computerizzata permette di identificare lesioni e zone patologiche a livello del pancreas tramite la differente impregnazione del mezzo di contrasto fra zone sane e malate. Migliori risultati con questa metodica si possono ottenere distendendo lo stomaco ed il duodeno dando da bere mezzo di contrasto diluito in acqua e somministrando un farmaco per ridurre il tono intestinale. Di norma viene eseguita dapprima un'acquisizione senza mezzo di contrasto (utile per rilevare eventuali calcoli e calcificazioni) poi, dopo sua somministrazione, si acquisiscono la fase arteriosa dopo circa 35-40 secondi e quella venosa-portale dopo 65-70 (i tempi sono stabiliti automaticamente dalla macchina che rileva le differenze di densità a livello dell'aorta addominale dovute al passaggio del mezzo di contrasto a tale livello.
La RM se eseguita con macchine ad alto campo magnetico (>1,5 Tesla) e mediante bobine e sequenze dedicate consente di ottenere anch'essa immagini dopo somministrazione di mezzo di contrasto con minimi artefatti da movimento dovuti alla respirazione, oltre a consentire acquisizioni colangio-RM. Di norma nelle sequenze T1 pesate il pancreas si presenta iperintenso rispetto ai tessuti circostanti per la presenza di sostanze paramagnetiche nel succo pancreatico (enzimi, ioni magnesio, sostanze contenute nel reticolo endoplasmatico delle cellule secernenti), mentre in quelle T2 pesate l'organo appare di norma ipointenso, permettendo di evidenziare bene l'albero biliare che appare invece iperintenso per la presenza di liquido fermo.
L'angiografia ormai è di norma usata solo per fini terapeutici o per valutare in casi dubbi le lesioni ipervascolari come l'insulinoma.
Patologia pancreatica Varianti anatomiche La variante anatomica più comune è il pancreas divisum ed è caratterizzata dalla presenza di 2 sistemi duttali all'interno dell'organo anziché di uno solo. Tale anomalia è da attribuire alla mancata fusione dei dotti pancreatici dorsale e ventale che di norma avviene durante il secondo mese di vita intrauterina. In tali casi un dotto accessorio (di Santorini) drena in duodeno il succo pancreatico prodotto a livello della porzione anteriore della testa e di tutto il complesso corpo-coda, mentre la porzione posteriore della testa ed il processo uncinato sono drenati dal dotto ventrale che si unisce alla via biliare principale a livello della papilla di Vater. I pazienti che presentano questa variante anatomica presentano un rischio di pancreatite incrementato del 50%.
Molto più raro è il pancreas anulare (3 casi su 150000 autopsie) che si origina se durante l'embriogenesi dell'organo la porzione ventrale non ruota nel modo corretto e rimane quindi a circondare il duodeno a livello della sua seconda porzione. Tale quadro clinico può portare a stenosi se non ostruzione del duodeno già in età neonatale, tuttavia è possibile rinvenire questa variante anche nell'adulto in esami eseguiti per altri motivi.
Un'ultima variante anatomica è l'agenesia della porzione dorsale del pancreas, che è spesso associata a diabete, dato che è in questa regione che di norma si trova il maggior numero di cellule secernenti insulina.
Lesioni cistiche Le principali lesioni cistiche, di frequente riscontro clinico, anche occasionale, sono:
la pseudocisti (esiti di pregresse pancreatiti) il cistoadenoma sieroso (benigno) il cistoadenoma mucinoso (benigno, ma può diventare maligno e deve quindi essere asportato chirurgicamente) il Tumore Intraduttale Papillare Mucino-Secernente (TIPM. Questo tumore deve sempre essere asportato chirurgicamente in quanto maligno)
La colangio-RM è di norma utilizzata per studiare i rapporti fra queste lesioni ed i dotti pancreatici, tuttavia l'imaging radiologico non sempre è in grado di determinare se una lesione è benigna o maligna; in tali casi si ricorre quindi all'agoaspirato del contenuto della cisti sotto guida ecografica.
La pseudocisti è costituita da una raccolta di sangue ed essudato infiammatorio circondata da una capsula di tessuto fibroso e localizzata a livello dell'adipe attorno al pancreas. Tale formazione entra in diagnosi differenziale con gli pseudoaneurismi dei vasi arteriosi tributari e le altre lesioni cistiche. All'indagine ecografica la pseudocisti appare capsulata ed a contenuto anecogeno con fini spot iperecogeni. In TC appare sempre solitaria ed uniloculata e può essere omogenea o disomogenea. Dopo somministrazione del mezzo di contrasto si osserva impregnazione di questo solo a livello della capsula. Nel 70% dei casi la pseudocisti comunica con il dotto pancreatico, mentre la presenza di aria al suo interno è indice di infezione.
Il cistoadenoma sieroso tipicamente si sviluppa a livello della testa, è capsulato e presenta una struttura "a nido d'ape" con a volte una cicatrice al centro che può anche andare incontro a calcificazione. Dopo iniezione di mezzo di contrasto si osserva lieve enhancement a livello della capsula. È un tumore benigno ma è anche spesso associato alla sindrome di von Hippel-Lindau.
Il cistoadenoma mucinoso si rileva più spesso a livello della coda ed è caratterizzato da un aspetto macrocistico; può essere multiloculato. Dopo somministrazione del mezzo di contrasto la capsula ed i setti interni diventano più evidenti. In RM presenta segnale nelle sequenze T1 pesate molto variabile, correlato alla concentrazione di mucina al suo interno.
Il Tumore Intraduttale Papillare Mucino-Secernente (TIPM) è più spesso rilevato a livello della testa e del processo uncinato, ove spesso si manifesta clinicamente tramite l'ostruzione del dotto pancreatico senza stenosi dello stesso. Le lesioni piccole di questo tipo sono difficilmente distinguibili dalla pancreatite cronica, mentre in quelle di maggiori dimensioni è possibile osservare nel loro contesto la presenza di papille endoluminali che diventano più evidenti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. Sono di più facile diagnosi i TIPM localizzati a livello delle diramazioni del dotto pancreatico. La migliore tecnica per il loro studio è la colangio-RM (che consente di evidenziare come queste lesioni comunicano con i dotti pancreatici).
Le cisti pancreatiche vere sono molto rare e sono spesso associate alla malattia policistica o alla sindrome di von Hippel-Lindau. Se una lesione di questo aspetto viene rilevata in un paziente non affetto dalle suddette patologie pertanto è più probabile una delle altre diagnosi già elencate in questo paragrafo.
La PET con fluorodesossiglucosio presenta accuratezza elevata nella caratterizzazione delle lesioni cistiche pancreatiche (permettendo quindi la diagnosi differenziale fra lesioni benigne e maligne nei casi dubbi).
Fibrosi cistica Nei pazienti affetti da questa malattia il tessuto parenchimale del pancreas è sostituito da tessuto adiposo (l'insufficienza pancreatica è tipica di questa patologia) e l'organo aumenta o si riduce di dimensioni. La RM è l'indagine più accurata per identificare gli effetti della malattia sul pancreas, ma anche TC ed ecografia sono adatti allo scopo. Raramente è possibile osservare cisti nel contesto dell'organo (probabilmente dovute ad accumulo di proteine nei dotti pancreatici dilatati).
Pancreatite acuta
La pancreatite acuta è una grave malattia (può portare all'exitus del paziente) dovuta ad un processo infiammatorio che distrugge il parenchima pancreatico liberando gli enzimi digestivi contenuti in esso (cosa che porta ad un ulteriore danno a catena). La TC è l'esame fondamentale per definire la gravità di questa patologia (utilizzando i criteri APACHE II o la scala Ranson) in quanto può evidenziare molto bene sia le aree di necrosi sia le alterazioni nella forma dell'organo causate dal processo morboso. La formazione di raccolte liquide è la principale complicanza della pancreatite acuta; di solito si formano dopo 2 giorni dall'evento acuto e regrediscono completamente nella metà dei casi. Di solito le raccolte di liquido si localizzano a livello della loggia pancreatica (spazio pararenale anteriore) o nelle riflessioni posteriori del peritoneo (borsa omentale, a livello del mesocolon trasverso e della radice del mesentere). Se le raccolte persistono nel tempo possono diventare pseudocisti, ascessi, aree emorragiche oppure estendere ulteriormente la necrosi tissutale o danneggiare i vasi arteriosi circostanti portando alla formazione di pseudoaneurismi.
Si distinguono radiologicamente due forme di pancreatite acuta: edematosa (la meno severa) e necrotico-emorragica.
L'esame radiografico diretto dell'addome può evidenziare solo segni indiretti della patologia in atto (segni dellansa sentinella dovuta a distensione di una porzione del digiuno e del taglio del colon in cui il colon è disteso fino alla flessura splenica). L'ecografia non è adatta a studiare la pancreatite acuta in quanto la distensione di queste anse intestinali, piene di aria, di solito rende difficilmente visualizzabile il parenchima pancreatico; tuttavia l'esame ecografico può identificare eventuali calcoli e sabbia biliare, che spesso sono la causa della malattia.