Le operazioni sui muscoli oculari sono interventi chirurgici sui muscoli esterni dell'occhio che agiscono sulla meccanica, la mobilità e la posizione degli occhi l'uno rispetto all'altro. Sono quindi utilizzate per correggere lo strabismo latente e manifesto, il tremore oculare (nistagmo) e il torcicollo oculare. Il trattamento chirurgico dello strabismo, noto anche sotto il nome di chirurgia dello strabismo, può rendersi necessario a qualsiasi età e viene preso in considerazione qualora il grado di deviazione oculare o di tremore non consenta lo sviluppo, la conservazione o il ripristino di una visione binoculare o renda impossibile la fissazione centrale. Inoltre, anche le considerazioni estetiche, e quindi psicosociali, svolgono un ruolo importante, soprattutto in età adulta. Gli interventi sui muscoli oculari sono di solito eseguiti in anestesia generale, ma talvolta anche in ambulatorio con anestesia locale.
Principi e metodi Lo strabismo è espressione di un equilibrio patologico dei momenti torcenti che agiscono sul bulbo oculare. Generalmente l’obiettivo primario degli interventi chirurgici, che possono essere eseguiti su uno o entrambi gli occhi a seconda del quadro clinico, è il raggiungimento di un equilibrio normale in un’ottica di miglioramento funzionale e, solo in un secondo momento, di tipo estetico. Diversi metodi e tecniche possono influenzare il meccanismo d’azione di uno o più muscoli oculari, anche se non tutte le tecniche sono ugualmente applicabili a tutti i muscoli.
Nella chirurgia del muscolo oculare, il bulbo oculare non viene né inciso né rimosso dall'orbita. Tuttavia, di norma, si tratta sempre di interventi chirurgici su occhi sani che richiedono un livello di sicurezza elevato e un basso rischio.Herbert Kaufmann: Strabismus. 4. grundlegend überarbeitete und erweiterte Auflage, mit Heimo Steffen.
Alterazione della forza muscolare La forza muscolare totale è la somma della forza di contrazione più la tensione elastica. Dal momento che, con mezzi adeguati, è possibile modificare la forza contrattile di un muscolo solo in misura limitata, l’obiettivo è quello di modificare le forze elastiche. Più un muscolo è teso, maggiore sarà la forza elastica che svilupperà.
Recessione Quando un muscolo oculare viene fatto recedere, viene separato dal suo punto di ancoraggio originale (inserzione) sull’occhio e risuturato al bulbo in una posizione precedentemente definita e più arretrata rispetto alla direzione della trazione muscolare. Questo provoca una riduzione del suo prestiramento in modo che l'occhio venga ruotato in un nuovo equilibrio grazie alla forza dell'antagonista. L’entità di questa rotazione dipende dalla tensione del muscolo prima e dopo un’operazione. Se la tensione prima di un’operazione è particolarmente elevata, ad esempio a causa di una contrattura, anche il cambiamento della posizione degli occhi dopo un’operazione sarà parimenti consistente. In particolare, la forza dell’antagonista, come pure la tensione del tessuto orbitale passivo influiscono sull’effetto chirurgico. Il risultato è un cambiamento della posizione degli occhi con un nuovo equilibrio, una minore tensione muscolare e un minore arco di contatto (vedere: muscoli oculari).
Allungamento tendineo (estensione) L'allungamento del tendine serve a diminuire la tensione muscolare senza tuttavia ridurre l’arco di contatto. Esistono diverse tecniche di allungamento dei tendini, ma la loro efficacia è analoga. Un metodo semplice è il cosiddetto intervento delle anse, in cui il muscolo è staccato dall’inserzione sclerale e suturato mediante fili che, con una lunghezza definita sulla base muscolare originale, vengono fissati alla sclera in modo che il muscolo rimanga appeso liberamente ai fili di sutura. Ulteriori tecniche di allungamento del tendine sono la cosiddetta incisione marginale e l'operazione delle linguette.Herbert Kaufmann (Hrsg.
Accorciamenti (resezione, duplicatura, avanzamento) Esistono diversi metodi di accorciamento muscolare. In caso di resezione, il muscolo viene tagliato nel suo punto di origine nell’occhio, accuratamente accorciato di una lunghezza precedentemente ben determinata e suturato di nuovo alla base originale. Nella duplicatura, il tendine del muscolo viene contratto con varie tecniche (duplicatura libera o strumentale) mediante fili di fissaggio in modo tale da formare una piega sopra le suture, accorciando quindi il muscolo. In un avanzamento, il muscolo non viene accorciato in senso reale, bensì staccato dalla base originale e fissato di nuovo più avanti nella direzione del limbo e in direzione opposta rispetto alla trazione muscolare.
Tutti questi metodi seguono il medesimo principio di aumentare il prestiramento di un muscolo oculare e quindi di far assumere all’occhio una nuova posizione aumentando la sua tensione elastica. Come nel caso della recessione, l’effetto ottenuto dipende dalla forza esercitata dal muscolo prima e dopo un intervento chirurgico, nonché da quella esercitata dall’antagonista e dal tessuto passivo nell’orbita. Il risultato è un cambiamento della posizione degli occhi con un nuovo equilibrio a una maggiore tensione muscolare e, con l'eccezione dell’avanzamento, dello stesso arco di contatto.
Sezionamenti Altri metodi che influiscono sulla forza muscolare sono noti come separazione completa o parziale dei tendini o dei muscoli (tenectomia e tenotomia oppure miectomia e miotomia). Tali metodi non sono più eseguiti per la separazione completa dei muscoli oculari retti e sono considerati un errore sanitario.Herbert Kaufmann: Strabismus. 4. grundlegend überarbeitete und erweiterte Auflage, mit Heimo Steffen.
Modifica della capacità di escursione La capacità di escursione di un occhio dipende dalla contrattilità ed estensibilità dei muscoli oculari e dalla flessibilità dell’apparato legamentoso. Per ridurre la capacità di escursione, è necessario diminuire l’estensibilità muscolare e l’intervallo di contrazione. Per raggiungere questo obiettivo, si procede in due modi.
Finestra (fenestrazione) Nella fenestrazione, viene pratica una "finestra" nelle fibre muscolari lunga circa 10 mm su oltre metà della larghezza del muscolo utilizzando un elettrobisturi. In tal modo viene creata una finestra nel muscolo che viene poi chiusa dal tessuto connettivo.
Falsa miopessia Con un intervallo di inserzione di 16 mm, circa un terzo della larghezza del muscolo viene fatto passare intorno al bordo del muscolo stesso e la zona esterna viene trattata con un elettrobisturi, come se fosse una griglia.
Modifica dell'arco di contatto La modifica dell’arco di contatto ha lo scopo di accorciare il braccio di leva efficace formando un nuovo ancoraggio muscolare artificiale e di ridurre, quindi, il momento torcente di attacco con ugual forza muscolare.
Miopessia retroequatoriale (di Cüppers) Nella chirurgia di sutura, detta anche miopessia retroequatoriale, il muscolo dietro al suo punto tangenziale effettivo sul bulbo oculare, cioè al di fuori del suo arco di contatto, viene fissato alla sclera con alcuni fili speciali in modo da formare un nuovo punto di origine. Di conseguenza, la potenza muscolare che fa ruotare il bulbo diventa via via minore nella direzione di trazione del muscolo operato. Questo effetto è progressivo. Una tecnica speciale (suture regolabili) consente nel postoperatorio di regolare i fili posati per ottimizzare ulteriormente il risultato. La chirurgia di sutura è spesso un mezzo collaudato per ridurre in modo significativo un angolo di visione ravvicinato convergente molto ampio senza che questo abbia un effetto significativo sull’angolo di visione remoto. In base a ciò, viene utilizzato con un grande angolo di visione vicino e un angolo di visione remoto notevolmente più piccolo (eccesso di convergenza). Un'altra indicazione è rappresentata dagli angoli di oscillazione dello strabismo legati al nistagmo.
Lo sviluppo e l’introduzione della chirurgia di sutura sono da attribuirsi allo strabologo tedesco Curt Cüppers.
Modifica della posizione del bulbo Quando si modifica la posizione del bulbo, l’obiettivo è di stabilire un allineamento parallelo degli occhi bilanciando i momenti torcenti di un muscolo e del suo antagonista, ove in precedenza veniva mantenuta una posizione di strabismo.
Intervento combinato L’intervento combinato consiste nella recessione di un muscolo e nella simultanea resezione del suo antagonista omolaterale. In parole povere, i muscoli da operare vengono separati dal bulbo oculare nella posizione di strabismo, il bulbo viene ruotato per essere riallineato e i muscoli sono risuturati alla sclera. Idealmente, in questa situazione si conservano le stesse condizioni di tensione esistenti prima dell’operazione e i momenti torcenti di attacco non mantengono più una posizione di strabismo in equilibrio stabile, bensì una posizione parallela.
Modifica della direzione della trazione muscolare È possibile ottenere mutamenti di direzione della trazione muscolare spostando l’ancoraggio muscolare trasversalmente rispetto alla direzione di trazione originale. Questo sposta anche il piano muscolare e rafforza o indebolisce alcune funzioni secondarie di un muscolo. A tale scopo sono disponibili diversi metodi, in particolare per lo strabismo paralitico, come ad esempio lo spostamento dell’attacco con e senza divisione dei tendini o le cosiddette trasposizioni, in cui alcune parti di un muscolo vengono spostate in modo tale da poter esercitare, almeno in misura limitata, le funzioni che altri muscoli non sono in grado di svolgere. Ne sono un esempio la cosiddetta operazione di Hummelsheim e le nuove procedure chirurgiche di trasposizione dell’oculista tedesco Herbert Kaufmann.
Procedura in caso di nistagmo e torcicollo oculare I metodi chirurgici in caso di nistagmo sono, da un lato loperazione di Kestenbaum (nota anche come spostamento parallelo), un intervento combinato eseguito su entrambi i lati e mirato a ridurre una posizione anomala della testa e spostare la zona neutra in posizione primaria e, dall'altro, la cosiddetta operazione di "divergenza artificiale", un intervento combinato eseguito su un unico lato, che può essere indicato se viene utilizzato un movimento di convergenza per calmare il nistagmo ed è presente una visione binoculare. Qualora oltre al nistagmo sia presente anche uno strabismo, può essere preso in considerazione anche l'intervento di miopessia retroequatoriale di Cüppers.
In caso di torcicollo causato da una paralisi congenita o acquisita del muscolo oculare (es. Sindrome di Duane), l’intervento da effettuarsi sarà stabilito in base al quadro clinico. Anche in questo caso l’obiettivo primario sarà quello di ridurre la posizione anomala e aumentare il campo della visione binoculare singola e/o spostarlo nella direzione della posizione primaria.
Principio di compensazione della paresi (Parese gegen Parese) In caso di strabismo da paralisi, può essere preso in considerazione un intervento sull'occhio non affetto secondo il cosiddetto "principio di compensazione della paresi", indebolendo il sinergista controlaterale "sano" (ad es. mediante una recessione o, soprattutto, una miopessia retroequatoriale). Il principio d'azione è quello di trasporre la paresi del muscolo oculare in una paralisi artificiale dell'occhio con una riduzione dell'angolo secondario, ottenendo quindi un corrispondente aumento dell'innervazione del muscolo paralizzato in caso di fissazione dell'occhio non paretico, che si traduce in una variazione dell'angolo primario.
Chirurgia muscolare individuale rispetto agli interventi combinati