In psichiatria e psicologia clinica, il termine delirium o stato confusionale acuto (dal latino lira, "solco", per cui delirare significa etimologicamente "uscire dal solco", ovvero dalla dritta via della ragione)Questa spiegazione etimologica fu proposta già nel Dictionnaire universel de médicine di Robert James (1746-48) è una sindrome clinica caratterizzata da transitoria ed in genere reversibile confusione mentale che si associa ad un importante disorientamento spaziale e temporale, inattenzione e pensiero disorganizzato.
Tale termine indica una varietà di stati mentali confusionali in cui l'attenzione, la percezione e la cognizione del soggetto appaiono significativamente compromesse. Di per sé il delirium non è una patologia quanto una sindrome (un complesso di sintomi) che può presentarsi in diverse forme, essere acuta o cronica ed essere espressione di una sofferenza metabolica del cervello che può avere molteplici cause.
Il delirium è una sindrome piuttosto comune: per esempio, è stato stimato che una percentuale compresa fra il 10% e il 20% degli adulti ospedalizzati si trovino almeno sporadicamente in questa condizione. La percentuale sale al 30%-40% del caso dei pazienti ospedalizzati anziani.
Definizione Nella accezione comune con il termine delirium ci si riferisce a quella situazione caratterizzata da sonnolenza, disorientamento e allucinazioni. Nella terminologia medica, tuttavia, le caratteristiche principali del delirium comprendono una serie di sintomi diversi, tra cui disturbi temporanei nella coscienza, con una ridotta capacità di focalizzare l'attenzione e risolvere i problemi. Occasionalmente anche l'insonnia e una grave agitazione e irritabilità possono far parte del "delirium". Le allucinazioni, la tendenza alla sonnolenza, il disorientamento nello spazio, nel tempo e rispetto alle persone conosciute, non sono sintomi strettamente necessari, ma possono contribuire alla diagnosi. Esistono diverse definizioni mediche di delirium (comprese quelle date dal manuale DSM-IV e ICD-10). Pur con determinate differenze, alcune caratteristiche fondamentali ricorrono sempre. Le caratteristiche principali sono: Disturbi della coscienza: cioè una ridotta chiarezza della consapevolezza dell'ambiente, con ridotta capacità di concentrarsi, sostenere o spostare l'attenzione. Alterazioni dello stato cognitivo: difficoltà a risolvere problemi, deterioramento della memoria o un disturbo percettivo (allucinazioni) Insorgenza in ore o giorni, e la tendenza dei sintomi a fluttuare in intensità. Deficit del comportamento: presenza sia di iperattività sia di ipoattività (acinesi), con tendenza a disturbi del sonno e perdita del normale ritmo circadiano. Il pensiero è spesso lento e farraginoso, ma il contenuto può essere decisamente complesso. Altre caratteristiche cliniche comprendono il pensiero disorganizzato, una scarsa memoria, e la labilità emotiva.
Epidemiologia Il delirium è molto comune negli Stati Uniti e in Europa. La sindrome ricorre ad ogni età ma appare decisamente più frequente in soggetti anziani con uno status mentale già parzialmente compromesso: si ritiene possa interessare una percentuale variabile dal 15 al 55% dei pazienti anziani. Il delirium è presente nel 10-22% dei soggetti anziani al momento del ricovero, a cui si aggiunge un ulteriore 10-30% che svilupperà delirium durante il ricovero. La percentuale di soggetti con delirium nelle unità di cura intensiva è pari a circa il 40%.
Esso può verificarsi a qualsiasi età, ma si verifica con maggiore frequenza nella popolazione anziana che presenta già una certa predisposizione o un determinato grado di compromissione dello stato mentale. Tuttavia, quando si verifica in associazione ad una grave malattia acuta, il delirium è stato riscontrato sia in soggetti giovani che anziani e tende ad insorgere in tempi e modalità relativamente uniformi. Il delirium, particolarmente nell'anziano, rappresenta un declino su base organica di una funzione cognitiva già compromessa e che ha già raggiunto un livello base. Infine non va dimenticato che il delirium è estremamente frequente tra coloro che risiedono in case di riposo e residenza socio-sanitarie assistite.
Morbilità e mortalità Nei pazienti che vengono ricoverati in ospedale con diagnosi di delirium il tasso di mortalità può raggiungere il 10-26%. La mortalità è decisamente più elevata nei pazienti che sviluppano un episodio di delirium durante il ricovero ospedaliero per altra patologia. La mortalità intraospedaliera, a seconda degli studi, varia tra il 22% ed il 76% e permane elevata per molti mesi successivamente alla dimissione: la mortalità raddoppia nei dodici mesi successivi alla dimissione se il delirium si sovrappone ad uno stato di demenza. Il delirium è anche correlato ad una ospedalizzazione più prolungata, associata ad un maggior numero di complicanze e con costi più elevati e maggiore probabilità di disabilità persistenti.
Patogenesi Caratteristica tipica del delirium è l'insorgenza rapida e il decorso ad intensità fluttuante, il deficit di attenzione e la grave e generalizzata disorganizzazione del comportamento.
Tipicamente coinvolge altri deficit cognitivi, variazioni dello stato di eccitazione (tipo iperattivo, ipoattivo, o misto), deficit percettivi, alterazione del ciclo sonno-veglia, e aspetti/caratteristiche psicotiche come allucinazioni e deliri. Il delirium non è in sé una malattia, ma una sindrome clinica (ovvero un insieme di sintomi), che deriva da una malattia di base, sottostante alla sintomatologia di tipo psichiatrico che spesso è solo quella più evidente e che talvolta può risultare anche fuorviante per la diagnosi.
Spesso tra le cause di delirium vi sono infatti gli effetti indesiderati di alcuni farmaci somministrati durante il trattamento di una malattia in fase critica, oppure l'insorgenza di nuovi problemi mentali, o più spesso varie combinazioni di due o più di questi fattori.
Segni e sintomi Il delirium è una sindrome che comprende una serie di sintomi neuropsichiatrici, tra cui un disturbo nella coscienza/attenzione e cognizione. Questi disturbi si sviluppano acutamente e tendono a fluttuare nel tempo. Le alterazioni della capacità cognitive (deficit di memoria, disorientamento, disturbi del linguaggio) o lo sviluppo di un disturbo percettivo, non devono essere giustificabili da una preesistente demenza, stabilizzata o in evoluzione. Altri sintomi possono includere disorientamento, disturbi del pensiero, problemi di memoria, disturbi del linguaggio, disturbi del sonno, deliri, labilità dell'umore, modifiche psicomotorie (variazioni del grado di attività o movimento del soggetto), e allucinazioni.
Il delirium si presenta come una alterazione dello stato di coscienza, di grado variabile nel continuum esistente tra la normale veglia/vigilanza e lo stato comatoso. Nel corso del XX secolo, il delirium è stato descritto come un annebbiamento della coscienza. Tuttavia questo concetto appare piuttosto nebuloso ed è stato sostituito da una migliore comprensione delle diverse componenti della fenomenologia che culminano in danni gravi delle funzioni cerebrali di ordine superiore. Lipowski ha descritto il delirium come un disturbo dell'attenzione, veglia, della cognizione e del comportamento motorio, ma il disturbo di attenzione è quasi unanimemente considerato il sintomo cardinale. Bisogna inoltre ricordare che eventuali turbe del ciclo sonno-veglia possono derivare da una perdita del normale ritmo circadiano del sonno.
Via via che si accumulano le nostre conoscenze sul disturbo vi sono sempre maggiori evidenze che sono tre gli ambiti fondamentali del fenomeno delirium: l'aspetto "cognitivo", composto da disattenzione e da altri deficit cognitivi; i "processi mentali superiori", tra cui l'incapacità di eseguire determinate funzioni ed attività, l'alterazione del linguaggio e della comprensione; il "ritmo circadiano", tra cui l'alterata attività motoria ed il ritmo sonno-veglia alterato e frammentato. Gli studi scientifici evidenziano che i sintomi "centrali" si verificano con maggiore frequenza, mentre altri sintomi, che possiamo definire "associati" o "di contorno" appaiono meno frequenti e consistenti e possono riflettere l'alterazione biochimica correlata ad alcune specifiche cause o una specifica vulnerabilità genetica, neuronale o fisiologica.
Caratteristiche cliniche Vigilanza Il paziente presenta alterazione dello stato di coscienza (ovvero riduzione della lucidità con cui viene percepito l'ambiente circostante), livelli fluttuanti di coscienza e tendenza al rallentamento del pensiero. Alcuni soggetti vedono prevalere la tendenza al sopore, all'iporeattività e ad una vigilanza ridotta: tendono alla sonnolenza e passano con facilità a fasi di stupor, acinesia (ridotta capacità di movimento) e mutismo, procedendo fino al coma franco. Altri, al contrario, scattano ad ogni movimento, stimolo tattile od uditivo (rumori), in direzione della fonte da cui proviene l'impulso e la sollecitazione. Attenzione L'incapacità di mantenere l'attenzione è il sintomo cardinale per diagnosticare il delirium. Durante il colloquio, anche su sollecitazione dell'esaminatore, il soggetto ha difficoltà a concentrarsi, dirigere e focalizzare l'attenzione su alcuni concetti, così come a mantenere la stessa attenzione su un pensiero che viene proposto. Questo disturbo appare precocemente nel corso del delirium ed è relativamente facile identificare la facilità con cui il paziente si distrae facilmente, saltando nel giro di pochi secondi da un argomento ad un altro. Si possono somministrare al paziente anche alcuni semplici test che comprendono, ad esempio, la conta dei mesi dell'anno procedendo a ritroso, oppure l'esecuzione di semplici calcoli di sottrazione: l'incapacità di mantenere l'attenzione emergerà ancora più chiaramente. Memoria Il paziente in fase di delirium tende a dimenticare con facilità gli eventi recenti così come ad apprendere nuovi concetti o fatti. Questo aspetto della sindrome è strettamente correlato a quello dell'attenzione dal momento che per costruirsi nuovi ricordi nel tempo (memoria a lungo termine) è necessario aver un grado di attenzione anche superiore a quello necessario per la semplice memoria a breve termine. Il deficit di memoria è caratteristicamente più rilevante per gli eventi recenti (memoria a breve termine) che non rispetto ai fatti lontani nel tempo, i cui ricordi, datati, vengono conservati senza bisogno di concentrazione, in quanto il soggetto si è già costituito una memoria a lungo termine. Disorientamento Il paziente appare in evidente stato di confusione mentale, e questo è uno dei sintomi più gravi e semplici da riscontrare. Si ha una perdita di consapevolezza dell'ambiente circostante e del contesto in cui la persona esiste. Il disorientamento può verificarsi nel tempo (il soggetto è incapace di riferire quale sia l'ora della giornata, il giorno della settimana, il mese, la stagione o l'anno), nello spazio (non ha idea di quale sia il luogo in cui si trova), nel riconoscimento delle persone (spesso non vengono identificati neppure i familiari più vicini: madre, padre, fratelli o sorelle, coniuge ecc.). Processi mentali superiori I pazienti deliranti presentano una ridotta capacità di comprensione, come ben evidenziato dalla ridotta capacità di afferrare le caratteristiche del loro ambiente, il contesto in cui si muovono, le difficoltà di collegamento con l'ambiente circostante, la disfunzione che rende loro difficile l'astrazione, l'iniziazione, la perseverazione, la commutazione dei set mentali, la memoria, l'organizzazione temporale, l'intuizione e giudizio. Anche se nessuno di questi deficit cognitivi è specifico per il delirium, la matrice e il modello sono altamente suggestivi.