Le filariasi linfatiche o filariosi linfatiche sono malattie parassitarie causate da nematodi della famiglia delle Filariidae (detti "filarie"). Si distinguono dalle altre filariasi per la localizzazione delle forme adulte a livello dei vasi linfatici, dove esercitano la loro azione patogena provocando ipertrofia dei tessuti sottocutanei (elefantiasi).
Storia Lucrezio (99-55 a.C.) notò la deturpante ipertrofia dei tessuti molli degli arti inferiori che affliggeva alcune popolazioni nilotiche e la chiamò "elefantiasi" (in greco antico ελεφαντίασις da ελέφας "elefante"). La statua del faraone egiziano Mentuhotep II (2000 a.C. circa) lo ritrae con gli arti ingrossati, pertanto si può ipotizzare che fosse affetto da elefantiasi. Gli autori romani distinguevano un'"elephantiasis graecorum" di natura lebbrosa da un'"elephantiasis arabum" riferita alla filariasi linfatica. il primo certo riferimento alla filariasi linfatica risale al XVI secolo. L'esploratore olandese Jan Huygen van Linschoten, in una visita a Goa in India, notava che i discendenti di coloro che "avevano ucciso san Tommaso (che una leggenda afferma essere stato il primo evangelizzatore dell'India e ivi martirizzato) erano tutti nati con un arto inferiore, ingrossato dal ginocchio in giù, simile alla zampa di un elefante"; pertanto la filariosi linfatica era conosciuta come la "maledizione di san Tommaso". Nel 1849, William Prout, nel suo trattato "Sulla natura e sull trattamento delle patologie gastriche e renali (On the Nature and Treatment of Stomach and Renal Diseases)" descrisse per primo la chiluria associata alla filariasi. Nel 1863 Jean Nicholas Demarquay descrisse per primo le "microfilarie", trovate nel fluido scrotale di un giovane paziente cubano con idrocele. Nel 1866 a Salvador di Bahia (Brasile), Otto Wucherer trovò delle microfilarie nelle urine di un paziente brasiliano con ematuria e chiluria. Nel 1871 Timothy Lewis, a Calcutta in India, scoprì la presenza di microfilarie nel sangue periferico di un paziente indiano affetto da elefantiasi. Nel 1876, a Brisbane nel Queensland (Australia), sir Joseph Bancroft, medico e chirurgo inglese, in un ascesso e nel fluido raccolto da un idrocele, scoprì le forme adulte di quella che l'elmintologo Thomas Spencer Cobbold in suo onore chiamò "Filaria bancrofti". Nel 1877 sir Patrick Manson, ad Amoy in Cina, trovò microfilarie della filaria di Bancroft nel sangue di uomini e cani e ne ipotizzò il ciclo vitale e la trasmissione: scoprì forme larvali di filaria di Bancroft in zanzare del genere Culex, alle quali aveva fatto pungere il suo cameriere cinese affetto dalla filariasi. Manson dimostrò che le zanzare acquisivano le microfilarie con il pasto ematico, ma non si spiegava come poi venissero di nuovo trasmesse all'uomo: pensava che le filarie uscissero dalle zanzare, contaminassero le acque potabili e infettassero l'uomo attraverso l'ingestione (come per la dracunculiasi) o per penetrazione della cute (come per le schistosomiasi). La trasmissione con la puntura della zanzara fu ipotizzata dal parassitologo australiano Thomas Bancroft e dimostrata dall'assistente di Manson, George Carmichael Low, che trovò le microfilarie nella proboscide delle zanzare. Nel 1921 fu creato il genere Wuchereria e vi fu inclusa Wuchereria bancrofti. Nel 1927 in Indonesia, S.L. Brug, parassitologo olandese, scoprì microfilarie di una nuova specie: "Filaria malayi". Buckley nel 1958 la classificò nel nuovo genere "Brugia", col nome di Brugia malayi. Nel 1940 in India, Rao e Maplestone scoprirono le forme adulte di Brugia malayi. Nel 1947 Hewitt scoprì l'attività filaricida della dietilcarbamazina. Nel 1977 vennero scoperte le forme adulte di quella che era nota come la microfilaria di Timor: la nuova specie fu chiamata Brugia timori.
Eziologia Le filariasi linfatiche, nell'uomo, sono causate da 3 specie: Wuchereria bancrofti (filariasi bancroftiane o di Bancroft) e Brugia spp. (Brugia malayi e Brugia timori, filariasi brugiane).
Morfologia
Wuchereria bancrofti Le femmine adulte di W. bancrofti misurano da 80 a 100mm in lunghezza e da 0.24 a 0.30mm in diametro. I maschi adulti misurano 40mm in lunghezza e 0.1mm in diametro. Le microfilarie misurano da 244 a 296 µm in lunghezza e da 7.5 a 10 µm in diametro.
Brugia spp. Le forme adulte sono simili a quelle di Wuchereria bancrofti, ma sono più piccole. Le femmine adulte misurano da 43 a 55mm in lunghezza e da 130 a 170 µm in diametro. I maschi adulti misurano 13 a 23mm in lunghezza e da 70 a 80 µm in diametro. Le microfilarie misurano da 177 a 230 µm in lunghezza e da 5 a 7 µm in diametro.
Epidemiologia Le filariasi linfatiche interessano più di 90 milioni di individui in tutto il mondo, in tutte le zone tropicali e subtropicali.
Wuchereria bancrofti si può trovare ovunque ai Tropici, tra i 42° di latitudine N e 23° di latitudine S, endemica in regioni umide e piovose per la maggior parte dell'anno. La fascia tropicale e subtropicale è stato divisa in 7 zone geografiche a seconda delle zanzare vettore di W.bancrofti che vi prevalgono. Zona Neotropicale (Americhe) Zona Afrotropicale (Africa sub-Sahariana) Zona Mediorientale (Penisola Arabica, regioni nilotiche, Turchia) Zona Orientale (India, Cina, Indocina, Indonesia) Zona Pacifica Occidentale Zona Papuana Zona Pacifica Meridionale
Brugia malayi si trova in Cina, nel Sud dell'India e nel Sud-Est Asiatico; Brugia timori si trova su alcune isole indonesiane (es. Timor).
Modalità di trasmissione e ciclo vitale
Le filarie hanno una fase di sviluppo nell'ospite definitivo vertebrato (l'uomo) e una fase nel vettore artropode (la zanzara). Brugia malayi può essere trasmessa anche a gatti e scimmie. Attraverso la ferita della puntura, durante il pasto ematico, la zanzara infetta introduce nell'organismo dell'ospite definitivo le larve di filaria al III stadio. Le larve diventano adulte e raggiungono i vasi linfatici. Gli adulti producono microfilarie (dopo 9 mesi W.bancrofti e dopo 3 mesi Brugia spp.) con un ritmo circadiano. Le microfilarie migrano nei vasi sanguigni (solo W.bancrofti) e nei vasi linfatici, per essere ingeriti dalle zanzare durante un nuovo pasto ematico (vivono nel sangue per poco meno di un anno). Dopo essere state ingerite, perdono il loro rivestimento e alcune di esse si fanno strada attraverso la parete del proventricolo e della porzione cardiaca del tubo digerente della zanzara, raggiungendo i muscoli toracici. Qui le microfilarie si sviluppano in larve al I stadio, poi al II stadio, finché raggiungono la condizione di larve al III stadio, potenzialmente infettanti. Le larve migrano verso la proboscide della zanzara pronte a infestare l'ospite definitivo al successivo pasto ematico.
Periodicità Nel 1879 sir Patrick Manson scoprì il fenomeno della periodicità della concentrazione delle microfilarie nel sangue periferico dell'organismo ospite, la quale varia con ritmo circadiano ed è maggiore in corrispondenza delle ore nelle quali le zanzare vettore sono solite pungere. Questo adattamento ha consentito l'aumento delle probabilità del completamento del ciclo vitale. La periodicità varia a seconda delle abitudini delle zanzare vettore.
Nella maggior parte delle zone geografiche, la periodicità di W.bancrofti e B.malayi è notturna, con picco a mezzanotte e parassitemia quasi nulla a mezzogiorno. Esistono ceppi di W.bancrofti e di B.malayi che mostrano una "sub-periodicità", sia notturna (entrambi), sia diurna (solo W.bancrofti): le microfilarie sono sempre presenti in circolo, ma a concentrazioni più alte nel momento di "sub-periodicità". La periodicità è sostanzialmente influenzata dai ritmi circadiani dell'ospite, perché scompare nei lavoratori notturni che dormono di giorno. Nel 1912, Manson-Bahr, alle isole Figi, scoprì ceppi "sub-periodici" diurni di W.bancrofti, tipici delle isole dell'Oceano Pacifico.
Vettore Il vettore principale di W.bancrofti è Culex quinquefasciatus, ma diverse altre specie di zanzare possono fungere da vettore. Tra queste ci sono altre specie del genere Culex (C.annulirostris, C.bitaeniorhynchus, e C.pipiens), del genere Anopheles (A.arabinensis, A.bancroftii, A.farauti, A.funestus, A.gambiae, A.koliensis, A.melas, A.merus, A.punctulatus e A.wellcomei), del genere Aedes (A.aegypti, A.aquasalis, A.bellator, A.cooki, A.darlingi, A.kochi, A.polynesiensis, A.pseudoscutellaris, A.rotumae, A.scapularis, e A.vigilax), del genere Mansonia (M.pseudotitillans, M.uniformis), del genere Coquillettidia (C.juxtamansonia). B.malayi nelle zone rurali ha periodicità notturna ed è trasmessa da zanzare del genere Anopheles; nelle zone silvestri paludose ha una "sub-periodicità" notturna ed è trasmessa da Mansonia uniformis, più comunemente a scimmie e a gatti, ma sporadicamente anche all'uomo. B.timori ha periodicità notturna ed è trasmessa da zanzare del genere Anopheles.
Le microfilarie sono patogene anche per il vettore: la loro presenza ne accorcia la vita media e la vitalità.
Patogenesi Per la patogenesi è molto importante la continua re-infestazione per mezzo delle punture di zanzara ripetute nel tempo, che mantengono la parassitosi. Il danno ai vasi linfatici sembra mediato sia dalla risposta infiammatoria dell'ospite contro il verme adulto che ivi risiede, sia dall'azione locale meccanica diretta del parassita o delle sostanze da esso prodotte. La risposta infiammatoria porterebbe alla formazione di tessuto granulomatoso attorno al verme adulto, con ostruzione del flusso linfatico. Il parassita stesso, liberando sostanze da esso prodotte, indurrebbe la proliferazione dell'endotelio dei vasi linfatici e la loro dilatazione, con formazione di circoli collaterali; tuttavia è preponderante il ruolo patogenetico delle sovrinfezioni batteriche ricorrenti. Dal punto di vista anatomo-patologico si distinguono successivi gradi di danno al sistema linfatico Grado I: linfedema semplice del tessuto sottocutaneo. Grado II: notevole edema del tessuto sottocutaneo. Grado III: ipertrofia del tessuto adiposo sottocutaneo, con ispessimento cutaneo (pachidermia) e perdita di elasticità. Grado IV: infiltrato linfatico sottocutaneo mixomatoso con fibrosi sottocutanea. Grado V: grave fibrosi del derma con ipercheratosi e deformazione grossolana delle strutture colpite.
Clinica Solitamente l'infezione viene acquisita durante l'infanzia e le manifestazioni cliniche possono evidenziarsi solo dopo anni, in modo acuto, o più spesso lentamente, in maniera subdola, anche a seguito di continue nuove infestazioni.
Fase precoce È caratterizzata dalla comparsa di segni e sintomi aspecifici (malessere, prostrazione, febbre con brividi e sudorazione, cefalea) e di altri più specifici. Nella prima fase le manifestazioni cliniche sono reversibili, ma possono ricorrere anche più volte all'anno. Manifestazioni di tipo allergico possono comparire un mese dopo l'infestazione. Linfoadeniti con ingrandimento e dolenzia dei linfonodi epitrocleari, inguinali, femorali e poplitei. Strie linfangitiche ad andamento centrifugo, dalle linfoadenomegalie alle estremità. Linfedema, per ostacolo al deflusso del fluido nei vasi linfatici, con rigonfiamento della parte affetta e comparsa di varicosità dei vasi linfatici. Sovrinfezioni possono complicare il linfedema, con suppurazione dei linfonodi e formazione di ascessi sottocutanei. Flogosi dell'apparato genitale maschile: funiculite, epididimite, orchite. Non è noto se si verifichino lesioni simili a livello dei genitali femminili, soprattutto per la difficoltà di determinare l'eziologia specifica di un'infiammazione genitale femminile in ambiente tropicale.