Glaukom je skupina bolesti vidnog živca koja dovodi do gubitka i oštećenja stanica mrežničkih ganglija, glavnog uzroka neuropatije. Povišeni intraokularni tlak (tlak iznad 22 mmHg) važan je faktor rizika za razvoj glaukoma. Neke osobe oštećenja živaca razvijaju pri vrlo niskom očnom tlaku, dok druge povišeni očni tlak imaju godinama, a da pritom ne dolazi do oštećenja. Neliječenje glaukoma može dovesti do trajnog oštećenja optičkog živca što će rezultirati gubitkom vidnog polja i na posljetku sljepoćom.
Glaukom se može ugrubo podijeliti u dvije kategorije: kronični i akutni glaukom. Akutni glaukom nastupa naglo i često je popraćen brojnim bolnim nuspojavama, brzo se može dijagnosticirati, a oštećenje i gubitak vida također može nastupiti vrlo naglo. Kronični glaukom napreduje sporo, tako da oboljela osoba primijeti simptome tek kad je bolest znatno uznapredovala.
Glaukom je poznat i pod nazivom zmija-kradljivac vida jer se gubitak vidnog polja zbiva postupno tijekom duljeg perioda i često se prepoznaje tek u uznapredovalom stadiju. Ako je već nastalo oštećenje vida i vidnog polja, te promjene su u pravilu nepopravljive. Glaukom se diljem svijeta drži po učestalosti drugim uzročnikom sljepoće. Bolest pogađa približno jednu od 500 osoba mlađih od 50 i starijih od 80 godina.
Znakovi i simptomi
Oboljeli često nemaju nikakvih subjektivnih simptoma koji bi upućivali na galukom, pa je odlazak na redovite oftalmološke preglede na kojima se mjeri intraokularni tlak od izrazite važnosti. Periferni ispadi vidnog polja i gubitak kontrastne osjetljivosti mogu ukazivati na zahvaćenost sloja stanica vidnog živca. Ispitivanje vidnog polja (perimetrija) i ispitivanje kontrasne osjetljivosti služe za određivanje stupnja oštećenja vida. Simptomi koji upućuju na glaukom su bol unutar ili iza očne jabučice, glavobolja, osjetljivost očne jabučice na pritisak, suzenje, neodređena nelagoda u očima.
Etiologija
Jedan je od najznačajnijih rizičnih faktora kod većine glaukoma povišeni očni tlak. Međutim, u nekim populacijama samo 50% oboljelih od primarnog glaukoma otvorenog kuta istodobno zapravo ima i povišeni očni tlak.
Osobe afričkog porijekla imaju 3 puta veću vjerojatnost da razviju primarni glaukom otvorenog kuta. Starost, stanjenost rožnice i miopija također predstavljaju faktore rizika za oboljenje. Osobama koje u svojoj obiteljskoj anamnezi imaju oboljelog člana je vjerojatnost za razvoj glaukoma za 6% viša nego ostatku populacije.
Mnogi pripadnici azijske kulture, kao što su Mongoli, Kinezi, Japanci i Vijetnamci su zbog plitkog prednjeg položaja oka unutar komore i topologije očnog kuta također svrstani u rizičnu skupinu za razvoj glaukoma.
Inuiti imaju 20-40% veću vjerojatnost da tijekom života razviju glaukom primarnog kuta. Žene su zbog pliće prednje komore 3 puta sklonije obolijevanju od akutnog glaukoma od muškaraca.
Drugi rizični uzročnici sekundarnog glaukoma su: dugoročna upotreba steroida, uvjeti u kojima je ometena uredna cirkulacija krvi u oku (kao što su teška dijabetička retinopatija i centralna retinalna venska okluzija (neovaskularni glaukom), trauma oka (glakom zbog recesije komornog kuta) i uveitis (uveitički glaukom).
Otkriveno je da je primarni glaukom otvorenog kuta povezan s mutacijama na više genskih lokusa.
Postoji velik broj dokaza da je očni tlak uključen u patogenezu glaukoma. Trenutni dokazi ukazuju na to da su u glaukomatoznoj optičkoj neuropatiji fluktuacije u protoku krvi mnogo štetnije od reduciranja protoka krvi. Nestabilan krvni tlak povezuje se s oštećenjem vidnog živca, pa susljedno i s propadanjem vidnog polja.
Velik broj studija pokazao je da postoji (ne nužno kauzalna) povezanost između glaukoma i povišenog krvnog tlaka. Kod normotenzivnog glaukoma noćna hipotenzija možda ima glavnu ulogu.
Ne postoji siguran dokaz da nedostatak vitamina uzrokuje glaukom kod ljudi, kao ni da je oralno nadomještanje vitamina korisno u njegovu liječenju.
Različite rijetke kongenitalne/genetske malformacije oka su također povezane s razvojem glaukoma. Povremeno, pogreška u trećem trimestru gestacije, atrofiji hyaloidnog kanala i tunice vasculose lentis je udružena i s drugim anomalijama. Topologija kuta uzrokovana očnom hipertenzijom i glaukomatoznom neuropatijom može se javiti s ovim anomalijama što se pokazalo na uzorku miševa na kojima se provodio eksperiment.
Preporuka je u slučaju sumnje u neki od rizičnih faktora za razvoj glaukoma najmanje jednom godišnje otići na pregled očne pozadine kroz proširene zjenice.
Patofiziologija
Intraokularni tlak stvara očna vodica koju izlučuje cilijarno tijelo, a drenira se putem trabekularne mreže. Očna vodica teče od cilijarnog tijela u stražnju očnu komoru i tada joj stražnju stijenku čine leća i zonullae ciliares, a prednju stijenku šarenica. Očna vodica zatim kroz zijenicu utječe u prednju očnu komoru i tada joj stražnju stijenku čini šarenica, a prednju rožnica. Od tog mjesta trabekularni sustav preko Schlemmovog kanala drenira očnu vodicu u skleralni splet, a zatim dalje u krvni optok. Kod glaukoma je otežan upravo protok očne vodice kroz trabekularnu mrežu, pa je šarenica zbog njenog zadržavanja potisnuta prema naprijed i priječi daljnji protok.
Veza između glaukomatozne optičke neuropatije s očnom hipertenzijom izazvala je nastanak mnogih hipoteza i studija na antomskim srukturama, očnom razvitku, traumatskom pritisku živca, irigaciji optičkog živca, stimulacijskim neurotransmiterima, trofičkim faktorima, degeneraciji mrežničkog ganglija, potporne stanice,imuni procesi i procesi uzrokovani starenjem koji zajedno djeluju na gubitak i oštečenje neurona (živčanih stanica).
Dijagnoza
U nalazu vidnog polja kod glaukoma karakterističan je glaukomski defekt koji smješten nazalno i prema horizontalnom meridijanu. Klinički se može manfestirati kao skotom najčešće lučnog oblika. Pregled vidnog živca prilikom kojeg je omjer promjera ekskavacije i promjera diska (C/D) veći od 0,6 ili je razlika u C/D omjeru između dva oka veća od 0,2 budi sumnju na glaukomsko oštečenje vidnog živca. Ispitivanje za glaukom uključuje i mjerenja intraokularnog tlaka tonometrijom i pregled veličine i oblika oka.
Uočavanje glaukoma najčešće se zbiva pri standardnom pregledu očiju koju vrši oftalmolog ili optometrist. Dijagnostika galukoma uključuje mjerenje očnog tlaka tonometrom, uočavanje promjena u veličini i obliku oka, ispitivanje kuta prednje očne komore gonioskopom, ispitivanje vidnog živca kako bi se uočila moguća vidljiva oštećenja samog živca te ispitivanje vidnog polja.
Retinalno živčano optičko vlakno može se pregledati statističkim slikovnim metodama kao što su optička koherentna tomografija (OCT), skeniranje plarimetrijskim laserom (GDx), i/ili skenerski laser oftalomskopi ili Heideelberg retinalna tomografija (HRT3). Zbog osjetljivosti nekih od metoda tonometrije, za mjerenje debljine rožnice, metodu kao što je Goldmannova tonometrija liječnik često upotpunjava pahimetrijom. Rožnica tanja od prosjeka može lažno uputiti na prisutnost glaukoma, a rjeđa od prosjeka može stvoriti lažno negativan nalaz. Frekvencija dvostruke iluzije uz frekvenciju perimetra dvostruke tehnologije (FDT) može se također koristiti u detekciji glaukoma. Prilikom pregleda se u obzir uobičajeno uzima spol, rasa, nasljedne bolesti i obiteljska povijest, korištenje droga i refrakcija.
Ciljevi suvremenog sustava liječenja glaukoma jest smanjivanje štete prouzrokovane njegovim nastankom te bolje očuvanje vidnog polja, kao i postizanje potpune životne kvalitete pacijenata s minimalnim sporednim efektima. Potonje zahtijeva odgovarajuću dijagnostičku tehnologiju i razumnu selekciju tretmana za pojedinog pacijenta.
Vaskularni protok i neurodegernativne teorije glaukoma omogućile su provođenje mnogih studija koje se bave ispitivanjem različitih terapeutskih strategija uključujući i ispitivanje utjecaja prehrane na glaukom od kojih su se neke pokazale kao korisne i primjenjive u klničkom liječenju, dok se druge još testiraju.
Unutarnji očni tlak može se smanjiti korištenjem medikamenata, najčešće onih koji se ukapljuju u oko. Postoji nekoliko različitih kategorija lijekova za liječenje glaukoma s nekoliko različitih lijekova unutar tih kategorija.
Klasifikacija Jednostavna didaktička klasifikacija Veoma je pojednostavljena kako bi se studentima i laicima olakšalo razumijevanje materije. Primarni glaukom je bolest oka bez pridruženih bolesti, dok sekundarni nastaje kao komplikacija bolesnog stanja oka.
Primarni glaukom otvorenog kuta Sekundarni glaukom otvorenog kuta Primarni glaukom zatvorenog kuta Sekundarni glaukom zatvorenog kuta Razvojni ili kongenitalni glaukom
MKB-10 Ova se klasifikacija koristi u svakodnevnom kliničkom radu.
Primarni glaukom i njegove varijante (H40.1-H40.2)
Primarni glaukom Primarni glaukom otvorenog kuta, poznat i kao kronični glaukom otvorenog kuta, jednostavni kronični glaukom, glaucoma simplex Normatenzivni glaukom Primarni glaukom uskog kuta, poznat još i kao: primarni glaukom zatvorenog kuta, glaukom uskog kuta, glaukom s pupilarnim blokom, akutni kongestivni glaukom Akutni glaukom zatvorenog kuta Kronični glaukom zatvorenog kuta Intermitentni glaukom zatvorenog kuta Glaukomi nastali kombiniranim mehanizmina (rijedak)
Varijante primarnog glaukoma Pigmentarni glaukom Eksfolijativni glaukom, naziva se još i pseudoeksfolijativni glaukom ili kapsularni glaukom
Razvojni glaukom (Q15.0)
Razvojni glaukom Primarni kongenitalni glaukom Infantilni glaukom Glaukom povezan s obiteljskim bolestima
Sekundarni glaukom (H40.3-H40.6) Sekundarni glaukom Inflamatorni glaukom Svi tipovi uveitisa Fuchsov eterohromni iridociklitis Fakogeni glaukom Glaukom zatvorenog kuta s razvijenom kataraktom Fakoanafilaktički glaukom (ruptura kapsule leće) Fakolitički glaukom Subluksacija leće Glaukom zbog intraokularnog krvarenja Hifema Hemolitički glaukom, eritroklastički glaukom Traumatski glaukom Glaukom zbog recesije komornog kuta Postoperativni glaukom Afakički pupilarni blok Glaukom zbog cilijarne blokade Neovaskularni glaukom Glaukom induciran lijekovima Glaukom induciran kortikosteroidima Alfa-kimotripsinski glaukom. Postoperativna očna hipertenzija zbog uporabe alfa-kimotripsina Glaukom miješanog porijekla Udružen s intraokularnim tumorima Udružen s oštećenjima retine Sekundarni zbog ozbiljnih kemijskih opekotina oka Udružen s esencijalnom atrofijom irisa Toksični glaukom
Apsolutni glaukom (H44.5) Apsolutni glaukom
Liječenje
Konzervativno liječenje glaukoma svodi se na snižavanje očnog tlaka kao vodećeg rizičnog faktora nastanka oštečenja živca različitim lijekovima kao što su: beta blokatori, adrenergični agonisti, inhibitori karboanhidraze, kolinergični agonisti i prostaglandini. Glaukom se također može liječiti kirurški i laserom.
Lijekovi
Svaki od ovih lijekova može izazvati lokalne i sustavne sporedne efekte. Liječenje može biti zbunjujuće i skupo: ako se pojave sporedni efekti, pacijent treba biti voljan da ih tolerira, ili u dogovoru s liječnikom koji provodi tretman poboljšati režim terapije. Inicijalno, primjena terapije može započeti na jednom ili na oba oka.
Slaba suradnja s liječnicima i neredovito posjećivanje su jedan od glavnih razloga gubitka vida kod pacijenata s glaukomom. Edukacija pacijenata i komunikacija treba biti neprestana kako bi tretman bio uspješan i kako se nebi vratili simptomi bolesti. Mogućnost neuroprotetktivnog efekta različitih topikalnih i sustavnih lijekova također se istražuju.
Najčešće korišteni lijekovi su: Prostaglandin analozi kao što je latanoprost (Xalatan), bimatoprost (Lumigan) i travoprost (Travatan) povećavaju protok. Topikalni beta-adrenergični receptor antagonisti kao što je timolol, levobunolol (Betagan), i betaxolol smanjuju produkciju sobne vodice. Alfa-adrenergični agonisti kao brimonidine (Alphagan) imaju dvojno djelovanje, smanjuju produkciju sobne vodice i povećavaju protok.