miniatura|Plasma sanguíneo despois da adición de factor tisular. A estrutura de tipo xelatinoso é suficientemente resistente como para soster unha bóla de aceiro. O tempo de protrombina (PT) –xunto coas súas medidas derivadas razón de (tempo de) protrombina (PR) e razón normalizada internacional (INR)– é unha proba de laboratorio para avaliar o funcionamento da vía extrínseca e vía común da coagulación do sangue nun paciente. Este test sanguíneo tamén se chama INR protempo e PT/INR. Utilízanse para determinar a tendencia á coagulación do sangue, en casos como a medida da dosificación da warfarina, danos hepáticos (cirrose), e situación da vitamina K no paciente. O PT mide os seguintes factores de coagulación: I (fibrinóxeno), II (protrombina), V (proacelerina), VII (proconvertina) e X (factor de Stuart–Prower).
O PT adoita utilizarse xunto co tempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) que mide as vías intrínseca e común da coagulación.
Medidas de laboratorio O rango de referencia para o tempo de protrombina depende do método analítico utilizado, pero normalmente é duns 12–13 segundos (os resultados sempre deberían interpretarse usando o rango de referencia do laboratorio que realizou o test), e o INR en ausencia de terapia de anticoagulación é 0,8–1,2. O rango diana para a INR no uso de anticoagulante (por exemplo, warfarina) é de 2 a 3. Nalgúns casos, se se pensa que se necesita unha anticoagulación máis intensa, o rango diana pode elevarse a 2,5–3,5 dependendo da indicación para a anticoagulación.
Metodoloxía miniatura|Tubo vacutainer usado para os tests sanguíneos de PT e PTT. O tempo de protrombina (PT) analízase normalmente por un técnico de laboratorio nun instrumento automatizado a 37 °C (a temperatura aproximada do corpo humano). O sangue vétese nun tubo de ensaio que contén citrato de sodio líquido, que actúa como anticoagulante bloqueando o calcio na mostra. Mestúrase o sangue, despois centrifúgase e sepáranse as células sanguíneas do plasma (xa que o tempo de protrombina mídese normalmente usando plasma sanguíneo). Nos neonatos úsase un espécime de sangue total capilar.Fritsma, George A. (2002). "Evaluation of Hemostasis." Hematology: Clinical Principles and Applications . Ed. Bernadette Rodak. W.B. Saunders Company: Philadelphia, 2002. 719-53. Print Extráese unha mostra do plasma do tubo de ensaio e sitúase nun tubo de ensaio de medida (Nota: para unha medida exacta, a razón de sangue respecto ao citrato debe fixarse e debería estar etiquetada na parte lateral do tubo de ensaio pola empresa fabricante; moitos laboratorios non realizan o ensaio se o tubo non está ben cheo e contén unha concentración relativamente alta de citrato, porque a dilución estandarizada de 1 parte de anticoagulante en 9 partes de sangue total xa non é válida). Seguidamente, engádese un exceso de calcio (nunha suspensión de fosfolípidos) ao tubo de ensaio, revertendo así os efectos do citrato e permitindo que o sangue coagule outra vez. Finalmente, para activar a vía da fervenza de coagulación do factor tisular/extrínseca, engádese o factor tisular (tamén chamado factor III) e mídese opticamente o tempo que tarda a mostra en coagular. Algúns laboratorios usan unha medida mecánica que elimina interferencias de mostras lipémicas e ictéricas.
Razón de tempo de protrombina A razón de tempo de protrombina é a razón do tempo de protrombina medido nun suxeito (en segundos) respecto da referencia normal de laboratorio do PT. A razón PT varía dependendo dos reactivos específicos usados, e foi substituída pola INR.
Razón normalizada internacional O resultado (en segundos) dunha medición do tempo de protrombina realizada nun individuo normal varía segundo o tipo de sistema analítico utilizado. Iso débese a variacións entre diferentes tipos e lotes de factor tisular do fabricante usado no reactivo para realizar o test. A razón internacional normalizada ou INR (siglas en inglés de International Normalized Ratio) estaba pensada para estandarizar os resultados. Cada fabricante asigna un valor ISI (International Sensitivity Index, Índice de Sensibilidade Intenacional) para calquera factor tisular que fabrique. O valor ISI indica como un determinado lote de factor tisular se compara cun factor tisular de referencia internacional. O ISI está normalment entre 0,94 e 1,4 para tromboplastinas máis sensibles e entre 2,0 e 3,0 para as menos sensibles.
A INR é a razón do tempo de protrombina dun paciente respecto do dunha mostra (control) normal, elevada á potencia do valor ISI para o sistema analítico que se está usando.
O PTnormal establécese como a media xeométrica dos tempos de protrombina (PT) dun grupo de mostras de referencia.
Interpretación O tempo de protrombina é o tempo que tarda en coagular o plasma sanguíneo despois da adición de factor tisular (obtido de animais como os coellos ou de factor tisular recombinante ou de cerebros de autopsias). Mide a calidade de funcionamento da vía extrínseca da coagulación (e da vía común). A velociadade da vía extrínseca está moi afectada polos niveis funcionais de factor VII no corpo. O factor VII ten unha vida media curta e a carboxilación dos seus residuos de glutamato necesita vitamina K. O tempo de protrombina pode prolongarse debido a deficiencias de vitamina K, terapia de warfarina, mala absorción, ou falta de colonización intestinal por bacterias (como ocorrre en neonatos). Ademais, unha escasa síntese de factor VII (debida a unha doenza hepática) ou aumento do seu consumo (na coagulación intravascular diseminada) pode prolongar o PT.
Normalmente utilízase a INR para monitorizar pacientes que están sendo tratados con anticogulantes do tipo dos antagonistas da vitamina K, como a warfarina. Porén, o tempo de protrombina e a INR son insuficientes para monitorizar unha terapia con anticoagulantes orais directos. O rango normal para unha persoa sa que non usa warfarina é de 0,8–1,2, e para persoas en terapia con warfarina unha INR de 2,0–3,0 é o considerado normal, aínda que a INR esperable pode ser maior en situacións paticulares, como en persoas cunha válvula cardíaca mecánica. Se a INR está fóra do rango normal, unha INR alta indica un maior risco de hemorraxia, mentres que unha INR baixa indica un maior risco de desenvolver un coágulo. En pacientes que toman un antagonista da vitamina K como a warfarina con INR supraterapéutica pero menor de 10 e sen hemorraxias, é suficiente unha dose menor ou omitir a dose, monitorizar a INR e volver a tomar o antagonista da vitamina K a unha dose menor axustada cando se atinxe a INR normal. Para persoas que necesitan unha reversión rápida do antagonista da vitamina K –como cando hai unha hemorraxia grave– ou que necesitan unha operación cirúrxica de emerxencia, os efectos da warfarina poden reverterse con vitamina K, concentrado de complexo de protrombina (PCC) ou plasma fresco conxelado.
Factores que determinan a exactitude O anticoagulante lúpico, un inhibidor circulante que predispón á trombose, pode distorsionar os resultados do PT dependendo do ensaio usado. As variacións entre varias preparacións de tromboplastina no pasado orixinaban unha diminución da exactitude das lecturas da INR, e un estudo de 2005 suxeriu que malia os esforzos por facer unha calibración internacional (por medio da INR) aínda había diferenzas estatisticamente significativas entre varios kits de medición, o que pon en dúbida o mantemento por moito tempo do PT/INR como medida para a terapia anticoagulante. De feito, inventouse unha nova variante do tempo de protrombina chamada tempo de protrombina Fiix, pensada só para a monitorización da warfarina e outros antagonistas da vitamina KGudmundsdottir BR, Francis CW, Bjornsdottir AM, Nellbring M, Onundarson PT. Thromb Res. outubro de 2012;130(4):674-81. doi: 10.1016/j.thromres.2011.12.013. Epub 2012 Jan 4.PMID 22225856 e recentemente está dispoñible como test fabricado. O tempo de protrombina Fiix só se ve afectado polas reducións de factor II e/ou factor X e isto estabiliza o efecto anticoagulante e parece mellorar os resultados clínicos de acordo cun ensaio clínico cego aleatorizado iniciado pora investigalo, o ensaio Fiix.Onundarson PT, Francis CW, Indridason OS, Arnar DO, Bjornsson ES, Magnusson MK, Juliusson SJ, Jensdottir HM, Vidarsson B, Gunnarsson PS, Lund SH, Gudmundsdottir BR. Lancet Haematol. 2015 Jun;2(6):e231-40. doi: 10.1016/S2352-3026(15)00073-3. Epub 25 de maio de 2015. PMID 26688233 Clinical Trial. Neste ensaio o tromboembolismo reduciuse nun 50 % durante o tratamento a longo prazo e a pesar de que non aumentaron as hemorraxias.
Estatísticas Estímase que en todo o mundo se realizan uns 800 millóns de ensaios PT/INR anualmente.
Monitorización "preto do paciente"
Ademais do método de laboratorio perfilado máis arriba, os test domésticos ou "preto do paciente" para monitorizar a INR estanse facendo cada vez máis comúns nalgúns países. Por exemplo, no Reino Unido, estes tests utilízanos tanto pacientes en casa coma nalgunhas clínicas de anticoagulación (normalmente situadas en hospitais) como unha alternativa rápida e conveniente aos métodos de laboratorio. Despois dun período de dúbida sobre a exactitude dos resultados destes tests, unha nova xeración de máquinas e reactivos perece estar gañando aceptación pola súa capacidade de dar resultados cunha exactitude próxima aos de laboratorio.
miniatura|Test dun paciente con microINR de iLine Microsystems. miniatura|150px|Un CoaguChek XS de Roche.
Nunha instalación típica de test "preto do paciente", úsase un pequeno aparato que se pon sobre unha mesa. Faise unha picada nun dedo cun punzador automático para obter unha pinga de sangue capilar, que é case indolora. Deposítase a pinga nunha tira de test desbotable conectada ao aparato. A INR resultante aparece na pantalla do aparato poucos segundos despois. É parecido aos tests similares usados por persoas con diabetes para monitorizar os niveis de azucre.
Unha vantaxe significativa dos tests en casa é a evidencia de que o automedición feita polo paciente con supervisión médica e a autoxestión do paciente (naqueles países onde se prevé que o propio paciente axuste a súa dose de anticoagulante, como Alemaña, por exmplo) mellora o control do anticoagulante. Unha metaanálise que revisou 14 ensaios mostrou que os tests en casa reducen a incidencia de complicacións (hemorraxias e tromboses) e melloran o PT dentro do intervalo terapéutico, o cal é unha medida indirecta de control anticoagulante. En 2022, presentouse un sistema con teléfono intelixente (smartphone) para realizar tests de PT/INR de xeito accesible e barato. Usa o motor de vibración e a cámara que teñen todos os teléfonos intelixentes para captar os movementos micromecánicos dunha partícula de cobre e compútanse os valores de PT/INR.
Hai algunhas evidencias que suxiren que os tests "preto do paciente" poden ser menos exactos para certos pacientes, por exemplo os que teñen o anticoagulante lúpico.
A Asociación Internacional de Automonitorización da Anticoagulación Oral publicou directrices internacionais en 2005 para a monitorización da anticoagulación oral.
Historia O tempo de protrombina desenvolveuno Armand J. Quick e colegas en 1935, e Paul Owren publicou un segundo método, tamén chamado método "p e p" ou método "protrombina e proconvertina". Serviu para a identificación dos anticoagulantes dicumarol e warfarina, e utilizouse despois como medida da actividade da warfarina usada terapeuticamente.