Le purpura thrombopénique immunologique ou PTI (anciennement : purpura thrombopénique auto-immun (PTAI).ou purpura thrombopénique idiopathique ) est une destruction périphérique des plaquettes dans le cadre d'un processus auto-immun médié par des auto-anti-corps (AAC).
C'est une des hémopathies acquises non malignes les plus fréquentes, touchant aussi bien les enfants que les adultes.
Les problèmes physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques posés par cette pathologie ne sont pas encore totalement résolus et font l'objet de nombreux débats.
Le purpura thrombopénique immunologique n'a pas de caractère héréditaire ou génétique.
Physiopathologie Les auto-anticorps responsables du PTI sont dirigés contre des antigènes situés sur les glyco-protéines plaquettaires. Pour certains modèles, on a pu démontrer une identité anti-génique entre des protéines virales (Virus Varicelle-Zona, VIH, ...) et les protéines plaquettaires : dans ces modèles, les autoanticorps synthétisés, en réponse à l'infection virale, sont également capables de se fixer sur les glycoprotéines présentes à la surface des plaquettes. Celles-ci, sensibilisées par les AAC, sont alors cibles des macrophages et secondairement détruites. Le siège de destruction reste initialement la rate, mais la fin de vie des plaquettes peuvent être le foie ; dans certains cas, la destruction se fait de façon plus diffuse dans l'organisme.
La moelle osseuse augmente généralement la production de plaquettes en réponse à leur destruction périphérique. Toutefois, dans le purpura thrombopénique immunologique, cette compensation peut être insuffisante car les mécanismes immunologiques peuvent également altérer la production de plaquette médullaire.
À noter que dans les cas de PTI, la tendance hémorragique, à numération plaquettaire égale, est très inférieure à celle observée dans les thrombopénies centrales. La raison en est que, dans le cas du PTI, les plaquettes circulantes sont, par définition, très jeunes (puisque leur durée de vie est très raccourcie) ; or, les fonctions plaquettaires sont d'autant plus actives que les plaquettes sont jeunes.
Ainsi qu'une augmentation très importante de la production de plaquettes, ceci s'accompagne de la libération de plaquettes de plus grande taille qui sont ainsi d'autant plus actives. Tout ceci explique la très bonne tolérance clinique (absence de signes hémorragiques) de certains patients atteints de PTI, alors même que leurs numérations plaquettaires sont très basses.
Cette maladie auto-immune a longtemps été jugée dépendante uniquement du lymphocyte B, mais a ensuite montré que .
Épidémiologie Épidémiologie descriptive Le purpura thrombopénique immunologique peut survenir à tout âge, chez l'enfant comme chez l'adulte.
Chez l'enfant : le PTI survient généralement chez l'enfant âgé de 2 à 5 ans avec un pic d'incidence dans cette tranche d'âge. Chez l'enfant, le PTI est généralement aigu, souvent précédé d'une infection virale récente et son évolution est le plus souvent spontanément favorable. Une minorité des enfants évolue vers une forme chronique.
Chez l'adolescent et l'adulte : le PTI peut survenir à tout âge. Chez l'adulte jeune, il existe une prédominance féminine, particulièrement marquée dans les formes associées à d'autres maladies auto-immunes. Contrairement au PTI de l'enfant, le PTI de l'adulte évolue fréquemment vers une forme chronique.
Chez le senior : l'incidence du PTI augmente avec l'âge et son diagnostic peut être plus complexe en raison de la fréquence des comorbidités et de la prise concomitante de médicaments susceptibles d'augmenter le risque hémmoragique.
Le PRI peut être primaire ou secondaire :
primaire : lorsqu'aucune cause ou affection associée n'est identifiée secondaire : lorsqu'il est associée à une autre affection, notamment certaines maladies auto-immunes, hémopathies lymphoprolifératives ou infections telles que le VIH.
Épidémiologie analytique Le PTI s'observe souvent dans les suites d'une maladie virale. Il peut s'agir de viroses banales mais aussi d'infections virales bien caractérisées : varicelle, rougeole, rubéole, oreillons, infection par le VIH…
Il peut aussi s'observer après vaccination. Le vaccin le plus souvent incriminé est le ROR ; il faut noter néanmoins que la fréquence des PTI post-vaccinaux est inférieure à celle observée après les infections « naturelles » contre lesquelles ce vaccin protège.
Enfin, de très nombreux médicaments peuvent induire la survenue d'un PTI Bussel JB. « purpura » Semin Hematol. 2009;46(1 Suppl 2):S44-S58. et une prise médicamenteuse doit être systématiquement recherchée.
Signes cliniques Les plaquettes participent au maintien de l'intégrité vasculaire et à une coagulation normale. Une thrombopénie se manifeste par un syndrome hémorragique : purpura cutanéo-muqueux, éventuellement associé à des hémorragies viscérales. Le tableau clinique associe ainsi des signes : cutanéo-muqueux: pétéchies (on parle de purpura pétéchial, modéré, diffus ou extensif), vibice, ecchymoses, hématomes, bulles hémorragiques de la muqueuse buccale, gingivorragies, épistaxis, saignements des muqueuses génitales ou vésicales. ophtalmologiques : hémorragies rétiniennes fond d'œil ; viscérales : hémorragies digestives, hémorragies cérébrales. En cas de traumatisme ou de geste traumatique (injection intramusculaire, extraction dentaire, coupure...) peut survenir une hémorragie extériorisée ou non.
Diagnostic Il n'y a pas d'argument clinique ou biologique formel pour le diagnostic de PTI. Pour cette raison, celui-ci reste en partie un diagnostic d'élimination.
Le médecin doit systématiquement exclure d'autres causes de thrombopénie : thrombopénies centrales: par défaut de production des plaquettes par la moelle osseuse et non par la destruction du système immunitaire ; thrombopénies périphériques autres: en particulier les thrombopénies mécaniques : microangiopathie thrombotique (MAT) ou syndrome hémolytique et urémique (SHU), et d'autres thrombopénies immunologiques s'intégrant dans un cadre potentiellement plus grave, maladies auto-immunes : lupus érythémateux disséminé et syndrome d'Evans en particulier (on réserve en effet le terme de PTI aux atteintes isolées, ne s'intégrant pas dans une maladie auto-immune plus large), ou déficits immunitaires ; thrombopénies médicamenteuses : toxiques (chimiothérapeutique, hépato-toxique, pancréa-totoxique, myélo-toxique) thrombopénies constitutionnelles : à évoquer surtout chez l'enfant ; thrombopéniques sous pathologique : maladie hépatique, maladie veineuse ou artérielle, VIH, cancer. Les examens utiles au diagnostic sont essentiellement : l'hémogramme afin d'avoir le nombre de plaquettes, le nombre de lymphocytes ainsi que le volume plaquettaire moyen ; le bilan d'hémostase, pour exclure une autre cause d'hémorragie, en particulier une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou une thrombopénie associée à hémophilie ; la recherche d'auto-anticorps dirigés contre les plaquettes : cet examen n'est pas utile systématiquement ; il doit être fait selon une technique ayant une bonne spécificité (test MAIPA) ; le myélogramme : il permet d'exclure une thrombopénie centrale par la moelle osseuse. Dans le PTI, l'analyse du frottis médullaire montre typiquement une augmentation du nombre de mégacaryocytes témoignant d'une production normale voire augmentée des plaquettes par la moelle osseuse. Cet examen doit être discuté en particulier avant de commencer une corticothérapie. D'autres examens peuvent être utiles en fonction du contexte : sérologies virales (VIH en particulier),hépatite C, bilan biochimique, sérologie lupique, groupes sanguins et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), tests génétiques Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Kuter DJ . 2010;115(2):168-86. .
Une épreuve isotopique, après marquage des plaquettes du patient par un isotope radioactif, permet de préciser la durée de vie des plaquettes (très diminuée en cas de PTI), le siège de destruction préférentiel des plaquettes (rate, rate+foie, ou vasculaire/diffus), et aussi le degré de production des plaquettes par la moelle osseuse (typiquement augmentée en cas de PTI).
Son indication peut se discuter dans des cas de diagnostic difficile et avant splénectomie afin de vérifier que c'est bien la rate qui est le siège préférentiel de destruction des plaquettes. Cet examen a en effet une valeur diagnostique, mais aussi prédictive du succès de la splénectomie Najean Y, Dufour V, Rain JD, Toubert ME. « » Br J Haematol. 1991;79(2):271-6. .
Évolution Une conférence de consensus de 2009 définit les phases évolutives du PTI : « PTI aigu (PTIA) » : pour une évolution inférieure à trois mois. « PTI persistant (PTIP) » : pour une évolution allant de trois à douze mois. « PTI chronique (PTIC) » : pour une durée d'évolution dépassant douze mois, pouvant être chronique Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, George JN . 2009;113(11):2386-93. . la maladie devient chronique dans 70 % des cas chez l’adulte.
Le risque hémorragique, globalement faible (au moins en ce qui concerne les hémorragies graves) dans le PTI, est variable selon les cas ; plusieurs facteurs interviennent : l'âge du patient : le risque est plus faible chez les enfants que chez les personnes âgées ; l'existence d'une lésion antérieure susceptible de saigner (ulcère gastrique par exemple) ; la prise de médicaments intervenant sur la coagulation : aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine... le type d'AAC : dans certains cas, les auto-anticorps peut induire la destruction de la plaquette, être aussi responsable d'un dysfonctionnement plaquettaire ajoutant une note thrombopathique à la thrombopénie ; l'intensité de la thrombopénie : si une thrombopénie majeure (< /mm) peut être très bien tolérée, la majorité des cas d'hémorragie grave se voient chez des patients ayant des thrombopénies profondes ; enfin, le risque hémorragique est propre à chaque patient et pas toujours prévisible. En pratique, il est surtout associé à la phase initiale de la maladie ; l'absence d'hémorragie grave pendant les premiers mois de suivi signe une bonne tolérance clinique à la thrombopénie et permet souvent d'alléger l'intensité du traitement. À noter néanmoins qu'on ne peut exclure une hémorragie grave plus tardive, en particulier en cas de traumatisme. le vécu avec la maladie (combien de temps le patient a-t-il vécu avec sa pathologie) Aucun traitement n'induit la guérison du PTI (les différents traitements utilisés ne font que remonter, en règle transitoirement, la numération plaquettaire) ; la guérison se fait spontanément dans un délai variable. Il n'y a pas de critère formel permettant de prédire la durée d'évolution chez un patient donné. Globalement on peut retenir que les évolutions chroniques sont plus rares chez l'enfant (de l'ordre de 20 % des cas) que chez l'adulte (de l'ordre de 50 %), et que les formes « réfractaires » au traitement initial ont plus souvent (mais pas systématiquement) une évolution prolongée.
Traitement La prise en charge du purpura thrombopénique idiopathique a fait l'objet de recommandations de l', dont les dernières ont été publiées en 2019Neunert C, Terrell DR, Arnold DM et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia, Blood Adv, 2019;3:3829-3866.
L'objectif du traitement est de réduire ou de supprimer le risque d'hémorragie sévère associé aux thrombopénies très profondes. Les effets du traitement sont souvent transitoires et à ce jour aucun traitement n'a démontré de façon formelle qu'il était capable de modifier l'histoire naturelle de la maladie et sa durée d'évolution.