Un ictère ou une jaunisse est un signe physique correspondant à la coloration jaune des téguments (la peau et les muqueuses ; on parle parfois d'ictère cutanéomuqueux) due à l'accumulation de la bilirubine, un pigment jaune produit lors de la dégradation de l'hémoglobine. La bilirubine peut être conjuguée ou non conjuguée, c'est pourquoi on distingue deux types d'ictère : ictère à bilirubine non conjuguée, ictère à bilirubine conjuguée.
L'ictère peut être plus ou moins intense, mais lorsqu'il débute il est uniquement visible au niveau de la sclérotique de l'œil (« blanc » de l'œil) et pas sur les mains. Il doit être recherché à la lumière naturelle.
Étymologie Le terme ictère vient du grec , « jaunisse », désignant aussi un oiseau de même couleur tel que le loriot. D'autres hypothèses proposent des animaux ayant des conjonctives jaunes comme le milan iktivos ou la fouine iktis.
Selon des croyances antiques, regarder un loriot, ou le placer sur son ventre, guérissait de la jaunisse et tuait l'oiseau. Pline l'Ancien y fait allusion dans son Histoire naturelle (livre XXX, Remèdes tirés des animaux) en appelant la jaunisse morbus regius ou « maladie royale ». Cette dénomination a fait l'objet de nombreuses interprétations selon les auteurs latins, dont celle de la couleur de l'or, le roi des métaux.
En latin impérial, ikteros devient icterus, le terme français « ictère » apparait en 1578. Son équivalent populaire est jaunisse datant du .
Histoire Antiquité et Moyen-Âge La jaunisse est signalée dès les premiers textes médicaux, notamment le Traité de diagnostics et pronostics de la médecine mésopotamienne du , où la jaunisse est attribuée au démon qui attaque le foie.
De même, la jaunisse est signalée dans le Talmud de Babylone (chapitre sur les puretés ou Ordre Taharot) chez les anciens hébreux, et des textes médicaux de l'antiquité chinoise comme le Nei Jing.
En Occident, Hippocrate exclut l'origine divine de la jaunisse, en utilisant le mot ikteros pour en faire un déplacement de la bile jaune sous la peau. Il décrit plusieurs variétés d'ictères, notamment des cas groupés saisonniers (Épidémies I et II du Corpus Hippocratique). Dans les Aphorismes, il en donne plusieurs sur l'ictère, dont et . Hippocrate aurait ainsi entrevu une distinction entre ictère infectieux et ictère obstructif.
Au , le médecin gréco-romain Rufus d'Éphèse rédige la première monographie sur la jaunisse, intitulée De Ictero. Il distingue trois types d'ictères :
l'ictère survenant à des jours critiques dans les fièvres ardentes : s'il apparait avant le 7e jour de fièvre l'ictère est mortel, alors qu'après le 7e, il fait tomber la fièvre. l'ictère du à une chaleur mauvaise du foie, avec urine et excréments bilieux. l'ictère par obstruction du foie qui empêche la bile de descendre, avec excréments décolorés.
Il souligne que tous les ictériques ne sont pas fébriles ou malades du foie. L'ictère peut se produire à la suite d'une morsure venimeuse, comme celle de la vipère (ictère par hémolyse du point de vue moderne).
Il note aussi que les ictères peuvent s'accompagner de démangeaisons (prurit) dans tout le corps. Il propose un traitement à base de petites saignées répétées et des purgatifs puissants : graines de pourpier, fleur de thym, buglosse, germandrée...
Dans le Haut-Moyen Âge, en 751, saint Boniface, archevêque de Mayence signale au pape Zacharie qu'une épidémie d'ictère frappe sa ville. Le pape lui répond avec le conseil d'isoler les malades, ce qui serait la première mention d'isolement pour une épidémie de jaunisse.
Âge classique et La survenue de jaunisses sous forme sporadique (cas individuels) et sous forme épidémiques (cas groupés) reste mal comprise. Des auteurs comme Jean-Baptiste Morgagni (1682-1771) ne considèrent que les ictères rapportés à une lithiase biliaire sur la base d'observations anatomopathologiques. Morgagni souligne que la lithiase biliaire est plus fréquente avec l'âge, le sexe féminin, et la vie sédentaire.
Parmi d'autres cas sporadiques de jaunisse, se trouvent les cas soudains survenant par choc émotionnel, notamment lors des condamnations à mort, et qui sont à l'origine de l'expression populaire « en faire une jaunisse ».
D'autres comme Herman Boerhaave (1668-1738) tendent à faire de l'ictère une hépatite sur la base d'observations épidémiques. Ces jaunisses épidémiques apparaissent dans des circonstances particulières : partout où les hommes se regroupent en situation précaire (troupes militaires), on parle alors de « jaunisse des camps ». Plusieurs de ces épidémies sont décrites aux comme en Allemagne en 1629, durant la Guerre de Trente Ans ou lors de la Guerre de Sept Ans. D'autres épidémies sont rapportées à la saison : chaleurs de l'été et de l'automne, carences alimentaires...
Au , la jaunisse épidémique ou « jaunisse catarrhale » est décrite lors des guerres napoléoniennes et durant la guerre de Sécession. Cependant, jusqu'au début du , la thèse médicale dominante est que toutes les hépatites sont liées à une obstruction des voies biliaires. En effet, le pathologiste Rudolf Virchow (1821-1902) avait démontré par autopsies que l'inflammation du cholédoque se retrouvait dans l'ictère catarrhal.
Rétrospectivement, les historiens modernes considèrent que la « jaunisse catarrhale » était probablement l'hépatite A, mais cela ne sera vraiment éclairci qu'à partir des années 1950.
Au tournant du , les travaux de médecins chimistes, comme ceux d'Albert Robin (1847-1928), divisent les ictères en deux catégories : ceux d'origine hépatique par diffusion de bile, et ceux d'origine sanguine par pigments sanguins. En 1903, Augustin Gilbert montre que ces pigments sanguins sont des pigments biliaires et qu'ils proviennent de la dégradation de l'hémoglobine. Il oppose aussi l'ictère « cholurique » (à urines foncées contenant de la bile) et l'ictère « acholurique » (à urines claires dépourvues de bile).
Il existe alors nombre de classifications multiples selon des critères variés :
l'intensité et l'étendue : grand et petit ictère dit subictère. Une entité particulière est « l'ictère latent » caractérisée par la seule coloration des urines. la couleur : ictère flavin (jaune doré), verdin (jaune-vert), melas (jaune-noir), rubin (jaune-rouge). le syndrome chimique : pigmentaire (à pigments biliaires : bilirubine, urobiline, stercobiline…), cholalémique (sels biliaires dans le sang), cholestérolémique (cholestérol dans le sang).
La situation reste confuse, les médecins cherchent à relier ces classifications avec les situations cliniques rencontrées sur le terrain. Ils se basent sur trois types d'examens : les analyses chimiques, le tubage duodénal (prélèvement par sonde) et l'histopathologie des tissus hépatiques.
De façon générale, dans les années 1940, deux grands types d'ictères sont opposés : les ictères hémolytiques et les ictères hépato-biliaires. Mais le tableau des jaunisses ne se complète vraiment que dans la deuxième moitié du , avec la découverte des différentes hépatites virales.
Physiopathologie État physiologique La bilirubine est formée à partir de l'hémoglobine provenant de l'hémolyse physiologique (destruction en fin de vie) des hématies. Environ de bilirubine sont produits chaque jour par un adulte moyen à partir du catabolisme de l'hème, avec une concentration plasmatique normale inférieure à 20 μmol/L.
La plus grande partie de cette bilirubine est liée à l'albumine, sous la forme de bilirubine non conjuguée (normalement moins de 15 μmol/L). Cette forme est liposoluble, elle est captée par les cellules du foie (hépatocytes) pour être conjuguée avec l'acide glucuronique.
Cette bilirubine conjuguée est une forme hydrosoluble : elle est aussi présente dans le plasma (normalement moins de 5 μmol/L) pour être éliminée dans la bile et passer dans l'intestin. Au niveau du côlon, la bilirubine conjuguée est transformée par les bactéries en urobilinogènes. La plus grande partie est éliminée par les selles sous forme de stercobiline.
Une partie des urobilinogènes est réabsorbée par l'intestin : une fraction est éliminée par les reins (urobiline dans les urines), une autre fraction est reprise par le foie pour être éliminée dans la bile. Ce dernier circuit est appelé cycle entérohépatique.
La bilirubine est donc dite libre (ou indirecte) jusqu'à la conjugaison hépatique, puis conjuguée (ou directe) ensuite. Évacuée par voie urinaire, elle donne sa couleur jaune à l'urine et par voie fécale leur couleur marron aux selles.
État pathologique Un ictère, ou jaunisse, est causé par l'excès dans le sang de bilirubine, situation qui entraine une coloration généralisée des téguments allant du jaune au bronze.
La jaunisse apparait de façon évidente (regard non médical) lorsque le taux de bilirubine dans le sang dépasse une cinquantaine de μmol/L. Sinon, un ictère conjonctival ou de la sclère, commence à apparaître à partir de 30 μmol/L, et selon l'expérience du clinicien, l'ictère est détectable de visu vers 40 μmol/L.
Cette bilirubine en excès peut être de la bilirubine conjuguée ou non conjugués, par deux mécanismes principaux l'hémolyse et la rétention de bilirubine ou cholestase.
Dans les ictères par hémolyse, le foie et les voies biliaires sont normaux, mais les globules rouges sont détruits en grande quantité. Il existe alors une surproduction de bilirubine non conjuguée, non hydrosoluble, non éliminée par les urines qui restent claires (jaune clair).
La rétention de bilirubine ou cholestase est le mécanisme le plus fréquent des ictères à bilirubine conjuguée. Cette cholestase peut être due à une obstruction des voies biliaires ou à une atteinte des cellules hépatiques. Un ictère à bilirubine conjuguée, forme hydrosoluble, aura alors pour conséquence des urines foncées (orange à brun ou marron). L'absence de passage dans l'intestin explique la décoloration des selles.
Enfin, des maladies génétiques peuvent expliquer des ictères à bilirubine non conjuguée (déficit enzymatique de la conjugaison, comme la maladie de Gilbert), plus rarement des ictères à bilirubine conjuguée sans cholestase (comme le syndrome de Rotor).
Ictère chez l'adulte et l'enfant (hors nouveau-né) Clinique L'examen d'un sujet ictérique donne des éléments d'orientation : pour savoir s'il s'agit d'un ictère à bilirubine conjuguée ou à bilirubine non conjuguée, pour déterminer en premier lieu les situations d'urgence, et pour le choix des examens à faire à la recherche des causes possibles.
La sensibilité de l'examen clinique est faible et varie selon l'expérience du clinicien.
Interrogatoire L'interrogatoire porte sur les antécédents du patient (alcool, maladies hépatiques, antécédents familiaux…), les signes apparus des semaines avant l'ictère (amaigrissement, prurit, douleurs articulaires), les signes ayant précédé immédiatement l'ictère (fièvre, douleur de l'hypocondre droit…), et enfin les circonstances de survenue (épidémie en cours, retour de voyage, transfusion, prise médicamenteuse…).
Des modifications de l'état mental ou des troubles de la conscience orientent vers une encéphalopathie hépatique, notamment en cas d'astérixis.
Examen L'examen relève d'éventuels signes cutanés comme l'angiome stellaire orientant vers une insuffisance hépatique, des lésions de grattage liées à un prurit, un xanthelasma évoquant une hyperlipémie… ainsi que la présence ou non d'une ascite. vignette|Coloration jaune de la peau et de la sclérotique des yeux (dans ce cas due à une hépatite) Il apprécie l'intensité et l'étendue de l'ictère. L'ictère doit être distingué d'une coloration jaune par ingestion excessive de carotène alimentaire (légumes verts et jaunes) ou par prise médicamenteuse (quinacrine, exposition aux phénols…). Un ictère tirant vers le vert oriente vers une obstruction biliaire prolongée, alors que vers le jaune-orange il est plutôt compatible avec un trouble de la cellule hépatique.