pienoiskuva|Isoäiti viettää 78-vuotispäiväänsä. Geriatria tai kliininen gerontologia (, vanhuus tai pitkä ikäGeriatric. Merriam Webster. URL: http://www.merriam-webster.com/dictionary/geriatric%5B2%5D ) on iäkkäiden ihmisten hoitoon erikoistunutta lääketiedettä. Geriatria keskittyy vanhusten sairauksien ehkäisyyn, diagnostiikkaan ja hoitoon ja vanhusten terveyden, toimintakyvyn, elämänlaadun ja itsenäisyyden parantamiseen.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Vanhenemisen tutkimuksen kohteet".
Geriatrisessa työssä lääkäriltä vaaditaan hyvää yhteistyökykyä vanhusten kanssa. Väestön ikärakenteen vanhenemisen vuoksi geriatrien ja geriatrisen tiedon ja taidon tarve lisääntyy ja myös geriatriaan erikoistumattomat terveydenhuollon ammattilaiset kohtaavat yhä enemmän iäkkäitä potilaita.
Ongelmat
Väestön ikääntyminen
Suomen väestö on yksi Euroopan nopeimmin vanhenevista. Yli 65-vuotiaiden määrän on ennustettu olevan vuonna 2035 noin 1,5 miljoonaa.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Vanhusten palvelutarpeeseen vaikuttavat tekijät".
Vanhenemismuutokset
Vanhenemismuutoksella tarkoitetaan tavallisesti mahdollisimman terveillä esiintyviä ikään liittyviä muutoksia tai mahdollisimman terveiden vanhojen ja nuorten ihmisten välisiä eroja. Näiden ns. primaaristen vanhenemismuutosten erottaminen ympäristötekijöiden, sairauksien ja toiminnanvajauksien vaikutuksista on kuitenkin usein epätäsmällistä. Rajanveto vanhenemismuutoksen ja sairauden välillä on kuitenkin ollut hyödyllistä geriatrisessa kliinisessä työssä, missä vanhenemismuutosten ylidiagnostiikkaa ja ylihoitoa tulee välttää aktiivisesti.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Vanhenemisen tunnusmerkeistä". Toisaalta luonnollisesti tulee myös välttää sairauden alihoitoa, joka voi seurata siitä, että terveysongelmaa selitetään virheellisesti hoitoon reagoimattomien primaaristen vanhenemismuutosten aiheuttamiksi, vaikka ongelmaan olisikin ratkaisukeinoja.
Vanhenemismuutokset ovat tyypillisesti esiintyvyydeltään universaaleja, kulultaan hitaasti eteneviä ja palautumattomia, syiltään sisäsyntyisiä ja vaikutuksiltaan haavoittuvuutta ja toiminnanvajautta lisääviä. Mitä enemmän muutos siis on tämänkaltainen, sitä enemmän kyse on primaarista vanhenemismuutoksesta, ja päinvastoin.
Oireet ja sairaudet
Vanhuksille tyypillisiin päivystyksellisiin ongelmiin kuuluvat muun muassa seuraavat:Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Vanhus päivystyspoliklinikalla".
Pärjäämättömyys, sekavuus, pyörtyminen, kaatuminen tai lattialta makaamasta löytyminen. Äkillinen hengenahdistus. Verisuonitukosten aiheuttamat taudit, kuten sydäninfarktit, aivoverenkiertohäiriöt ja keuhkoembolia. Infektiot, kuten keuhkokuume, pyelonefriitti ja ruusu. Murtumat, kuten lonkkamurtuma. Dementoivat sairaudet Syövät Gerastenia
Geriatrisiin oireyhtymiin lasketaan muun muassa kaatuilu, unettomuus, virheravitsemus, delirium, dementia, depressio, virtsainkontinenssi ja gerastenia. Toimintakyvyn heikennettyä ajankohtaiseksi tulevat muun muassa oikeudellisen toimintakyvyn ja ajokyvyn arviointi. Myös kaltoinkohtelun, yksinäisyyden, monilääkityksen ja hoitohaittojen (iatrogeneesi) riskit kasvavat.
Kuolevilla vanhuspotilailla esiintyy usein kipua, ummetusta, pahoinvointia, suun kuivuutta ja tulehduksia, kuihtumista, hengenahdistusta ja hengitysteiden limaisuutta.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Kuolevan oireiden hoito".
Menetelmät
Vanhuspalvelut
Vanhuspalvelujärjestelmää ohjaavat Suomessa monet lait ja suositukset, kuten vanhuspalvelulaki (28.12.2012/980). Vanhuspalvelujen rahoittamiseen, tuottamiseen ja valvontaan osallistuvat Suomessa valtio, kuntayhtymät, kunnat, terveydenhuolto, sosiaalitoimi, Kansaneläkelaitos, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, vakuutusyhtiöt, yritykset, järjestöt, yhdistykset, vapaaehtoiset ja omaiset.
Vanhuspalvelujen muotoihin kuuluvat muun muassa seuraavat:Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Monimuotoiset vanhuspalvelut".
Taloudellinen tuki, kuten omaishoidon tuki, asumistuki, eläke ja veteraanietuudet. Vastaanottopalvelut (sosiaalitoimet ja terveyskeskukset) Kotipalvelut, kuten kotisairaanhoito, kotihoito ja erilaiset tukipalvelut (ateria, siivous, ym.). Välimuotoiset palvelut, kuten palveluasuminen, tehostettu palveluasuminen, pienkodit, ryhmäkodit, päiväpalvelut, osavuorokautiset palvelut, lyhytaikaishoito ja jaksottaishoito. Pitkäaikaishoito, kuten vanhainkodit, laitoshoito ja potilasryhmäkohtaiset pitkäaikaisosastot. Vaativat terveydenhuoltopalvelut, kuten terveyskeskussairaalan pitkäaikais-, tutkimus- ja akuuttiosastot sekä alue-, keskus- ja yliopistosairaalapalvelut.
Vanhuksen palvelutarpeen arvioinnissa ja kuntoutumissuunnitelman luomisessa käytetään kokonaisvaltaisen, moniammattillisen ja potilaskeskeisen geriatrisen arvioinnin menetelmiä. Lääkärin tehtäviin osana moniammatillista vanhuspalvelua kuuluvat muun muassa diagnostiikasta, lääkehoidosta, hoidonrajauksista (esim. paineluelvytyskielto ja palliatiivinen hoito), hoidon jatkuvuudesta ja hoitotiimin yhteistyöstä huolehtiminen.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Lääkärin tehtävät pitkäaikaishoidon asiantuntijana".
Geriatrinen diagnostiikka
Tavanomainen kliinisiin diagnooseihin keskittyvä diagnostiikka ei ole usein riittävää vanhoilla potilailla, joilla on usein monia toisiinsa kytkeytyviä ongelmia, vaan tämän lisäksi tarvitaan ns. geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi (engl. CGA, comprehensive geriatric assessment), jossa kartoitetaan laajemmin potilaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä ja ympäristöä.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi".
Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin kohteisiin kuuluvat muun muassa seuraavat osat:
Kuntoutumisen toiveet ja fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat Elinjärjestelmien vanhenemismuutokset Oireet, kuten kipu, väsymys, voimattomuus, ruokahaluttomuus, hengenahdistus, mielialan lasku ja mielihyvän menetys. Lääkitys, mukaan lukien moni-, liika- ja vajaalääkitys ja lääkkeiden yhteis- ja sivuvaikutukset. Geriatriset oireyhtymät, kuten kaatuilu, pidätyskyvyttömyys, depressio, delirium, dementia, ummetus, aliravitsemus, univaikeudet ja gerastenia. Sairaudet: Ennaltaehkäistävät, diagnosoimattomat, diagnosoidut ja akuutit komplisoivat sekä komplisoituneet sairaudet. Aistivajaukset: Kuulo-, näkö- ja kommunikaatiovajaukset. Toiminnan rajoitteet: Lihasvoiman heikkous, tasapainohäiriöt, kävelyvaikeudet, apuvälinetarve ja suorituskyvyn vaihtelut. Psykososiaaliset tekijät, kuten elämänkulku ja -kokemukset, motivaatio ja elämänhallinnan ja aktiivisen toimijuuden tunne, sosiaalinen tuki, avuntarve ja omaisten toiveet ja jaksaminen. Asuinolosuhteet, kuten niiden turvallisuus, liikkumismahdollisuudet ja asunnonmuutostöiden ja apuvälineiden tarve. Toimintakyky: Fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky. Elämänlaatu
Vanhuspotilaiden tärkeimpiä arvioinnin kohteita on kuvattu myös muistisäännöillä, joihin kuuluvat muun muassa seuraavat:Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Vanhusten "isot asiat"".
Tavoitteiden asettamisessa huomiodaan ainakin kolme a:ta eli autonomia (itsenäisyys), autenttisuus (oma elämä) ja autarkia (omavaraisuus). Sairauksien erotusdiagnostiikassa huomioon ainakin neljä d:tä eli delirium, dementia, depressio ja lääkkeet (engl. drugs). Toiminnanvajauksen erotusdiagnostiikassa huomioidaan isot i:t eli immobiliteetti (liikkumattomuus), instabiliteetti (tasapainohäiriö), inkontinenssi (pidätyskyvyttömyys), intellektuaaliset häiriöt (tiedonkäsittelyn häiriöt), infektiot, isolaatio (yksinäisyys ja depressio), iatrogeneesi (hoitohaitat) ja insomnia (unettomuus).
Geriatrisessa arvioinnissa käytettäviin testeihin kuuluvat muun muassa seuraavat:
Psyykkiset testit: MMSE (engl. mini mental state examination), CDR (clinical dementia rating), CERAD-testi (kognitio), Zungin depressiotesti, DEPS-seula (depressio), MADRS (depressio), DGS (engl. geriatric depression scale) ja CAM-testi (delirium).Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Geriatrisen arvioinnin tasot ja menetelmät". Motoriset testit: Bergin ja Tinettin tasapainotesti ja TOIMIVA-testistö. Toimintakykytestit: Lawtonin IADL-mittari (välinetoiminnot, engl. instrumental activities of daily living) ja Barthelin ADL-indeksi. Vaativiin päivittäistoimintoihin (AADL) kuuluvat muun muassa kutsujen järjestäminen, yhteiskunnallinen osallistuminen ja aktiivinen liikunta, välinetoimintoihin (IADL) muun muassa talouden hallinta, kaupassa käynti, autolla ajaminen ja lääkkeiden ja puhelimen käyttö ja perustoimintoihin muun muassa kävely, peseytyminen, syöminen, WC:ssä käyminen ja sängystä ja tuolista siirtyminen.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Toimintakyky vanhuudessa". Monisairastavuuden arviointi: Sairauksien lukumäärä, Kaplan Index, Charlson Index, CIRS (engl. geriatric cumulative illness rating scale), Comoni-Huntley Index ja ICF (engl. international classification of functioning, disability and health). Raihnaisuuden arviointi (engl. frailty): Edmonton frailty scale ja gerastenian diagnostiset testit. Elämänlaatu: RAND-36, WHOQOL-BREF ja 15D.
Lisäksi vanhuspotilaiden diagnostiikassa on monia erityisosaamista vaativia piirteitä, kuten esimerkiksi seuraavat:Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Vanhusten sairauksien diagnostiikan haasteet".
Sairauksien oirekuvien muutosten hallinta: Oirekuvat muuttuvat säätelyjärjestelmien, reservikapasiteettien ja kompensaatiomekanismien heikentymisen sekä monisairauden ja -lääkityksen seurauksena. Esimerkiksi tyypillinen sepelvaltimotautikohtauksen aiheuttama rintakipu puuttuu noin 33 %:lta 70-vuotiailla ja 66 %:lta 90-vuotiailla ja oireena voi tämän sijasta olla hengenahdistus, rytmihäiriö, äkillinen sekavuustila tai yleiskunnon laskuReijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Sepelvaltimotauti ja sydäninfarkti".. Esitietojen runsauden, kommunikaationgelmien (aistien ja tiedonkäsittelyn heikentyminen), aliraportoinnin (virhetulkinta harmittomaksi vanhenemismuutokseksi, häpeä, pelko tai sairauden kieltäminen) ja yliraportoinnin (pitkäaikaiset oireet, kuten niveloireet, huimaus, voimattomuus ja heikkous) hallinta. Status- ja konetutkimusten (esim. kuvantaminen) löydösten runsauden ja epäspesifisyyden hallinta.
Geriatrinen ennaltaehkäisy
Ennaltaehkäisyn tavoitteet on perinteisesti jaettu primordiaalipreventioon (tila ei kehity), primaaripreventioon (tila kehittyy myöhemmin), sekundaaripreventioon (lievä tila ei kehity vaikeaan tilaan) ja tertiaaripreventioon (vaikea tila kehittyy lievään tilaan aikaisemmin tai tila ei palaudu). Käsitteiden käytössä on paljon vaihtelua, mutta oleellista on ottaa lähestymistapa, jossa ehkäistään proaktiivisesti taudin seuraavaa vaihetta, eikä vain reaktiivisesti hoideta ilmaantuvia ongelmia.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Sairauksien ennaltaehkäisyn tavoitteet geriatriassa". Kun puhutaan ennaltaehkäisystä, tarkoitetaan usein alkuvaiheen primordiaali- ja primaaripreventiota, mutta käsitettä on yleistetty kaikkiin taudinkulun vaiheisiin.
Vanhusten toimintakyvyn lievät häiriöt vaikeutuvat nopeasti, joten monet ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat vaikuttavampia tässä ryhmässä. Tehokkaimmat ennaltaehkäisevät ohjelmat ovat olleet yleensä tarkemmin kohdennettuja, intensiivisempiä ja tiiviimpää seurantaa käyttäviä. Lisäksi sairaalassa ja ryhmätyöllä toteutetut ohjelmat ovat olleet tehokkaampia.Reijo Tilvis ym. (toim.) (2016): "Vanhuksen toimintakyvyn ylläpito ja pitkäaikaisen laitoshoidon ehkäisy".