La glomerulonefritis rápidamente progresiva o extracapilar es un síndrome renal que si no se trata progresa con rapidez a una insuficiencia renal aguda y a la muerte del paciente en cuestión de meses. En el cincuenta por ciento de los casos esta glomerulonefritis se asocia con otra enfermedad de base, como por ejemplo el síndrome de Goodpasture, el lupus eritematoso sistémico o la granulomatosis de Wegener. Los casos restantes son idiopáticos, es decir, se ignora la causa de la aparición de la enfermedad. De todos modos, independientemente de la etiología principal, la glomerulonefritis rápidamente progresiva implica una serie de lesiones del glomérulo del riñón y la presencia de las típicas cicatrices con forma de semiluna en más del cincuenta por ciento de las unidades glomerulares.MedlinePlus (Enciclopedia médica en español), “Glomerulonefritis rápidamente progresiva”, actualizado en agosto de 2007. Disponible en . Consultado el 3 de mayo de 2015. En ocasiones, debido a esta característica histológica, la enfermedad recibe el nombre de glomerulonefritis semilunar.
Clasificación La glomerulonefritis rápidamente progresiva se clasifica en tres tipos, todos asociados con daño glomerular mediado por el sistema inmunitario. En el tipo I los anticuerpos se dirigen directamente contra la membrana basal glomerular, el tipo II se caracteriza por el depósito de complejos inmunes sobre el glomérulo y en el tipo III hay anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos o ANCA (del inglés antineutrophil cytoplasm antibodies).
Tipo I Este tipo, que explica alrededor del treinta por ciento de los casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva, se caracteriza por la presencia de anticuerpos dirigidos contra la membrana basal del glomérulo, por lo que también se llama glomerulonefritis antimembrana basal glomerular. Los anticuerpos mencionados tienen especificidad por determinadas proteínas de la membrana basal, a saber, el colágeno de tipo IV, específicamente la región no colagenosa de su cadena α3.Kumar V., Abbas A.K., Fausto N., Robbins S.L. y Cotran R.S., Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed., St. Louis, MO, Elsevier Saunders, 2005, pp. 976-978, ISBN 0-7216-0187-1.
Además de los anticuerpos antimembrana basal glomerular, en algunos casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva o extracapilar de tipo I se detectan anticuerpos dirigidos contra la membrana basal de los alvéolos del pulmón, lo que produce el síndrome de Goodpasture. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con enfermedad de tipo I solo se detectan anticuerpos antimembrana basal glomerular, los que se consideran idiopáticos. Tipo II La glomerulonefritis rápidamente progresiva causada por el depósito de complejos inmunes representa el veinticinco por ciento de los casos y se clasifica como de tipo II. Cualquier enfermedad por complejos inmunes que afecte el glomérulo de manera importante tendrá el potencial de convertirse en una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Las enfermedades con ese potencial incluyen lupus eritematoso, glomerulonefritis posinfecciosa, púrpura de Schönlein-Henoch y nefropatía por IgA.
Tipo III La glomerulonefritis rápidamente progresiva cuasiinmune, o de tipo III, explica el cincuenta y cinco por ciento de los casos y se caracteriza por la ausencia de depósitos de complejos inmunes y de anticuerpos antimembrana basal glomerular.Kumar V., Cotran R.S. y Robbins S.L., Patología humana, 8a ed., Elsevier Health Sciences, 2008. ISBN 8480868406, 9788480868402. Vista previa disponible en. Consultado el 3 de junio de 2015. En este caso el glomérulo se daña de manera aún no identificada, probablemente por la activación de neutrófilos en respuesta a la presencia de ANCA. La glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo III puede ser de origen glomerular (primaria o idiopática) o estar asociada con una enfermedad sistémica (secundaria). La mayor parte de los casos son secundarios y la enfermedad sistémica es una vasculitis asociada con ANCA, como la granulomatosis de Wegener, la poliangitis microscópica o el síndrome de Churg-Strauss.
Historia En 1914 Volhard y Fahr reconocieron por primera vez la asociación entre la presencia de las semilunas y el curso clínico desfavorable de estas glomerulopatías y las denominaron glomerulonefritis extracapilares; más tarde, en 1942, Ellis les dio el nombre de glomerulonefritis rápidamente progresivas. Otras denominaciones propuestas han sido glomerulonefritis maligna, glomerulonefritis aguda necrosante y glomerulonefritis semilunar. En 1933 Masugi, un anatomopatólogo japonés, describió la enfermedad antimembrana basal glomerular experimental como una nefritis nefrotóxica.Rosenberg H., Nefropatías primarias”, en Lecciones de anatomía patológica, consultado en el 6 de junio de 2015.
Epidemiología La glomerulonefritis rápidamente progresiva puede afectar a personas de cualquier edad pero la de tipo I es más frecuente en pacientes jóvenes y la de tipo III predomina en ancianos. Ambos sexos son afectados por igual. En el setenta por ciento de los pacientes la glomerulonefritis extracapilar se presenta como una afección renal primaria o idiopática mientras que en el treinta por ciento restante es secundaria a un gran número de enfermedades sistémicas, infecciosas, autoinmunitarias o neoplásicas. En España esta enfermedad explica algo más del cinco por ciento de las biopsias renales realizadas en adultos y el nueve por ciento de todas las glomerulonefritis primarias detectadas por biopsia.Sociedad Española de Nefrología, “Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Caso 3”. Consultado en el 4 de junio de 2015.Lodish H. et al., Biología celular y molecular, Editorial Médica Panamericana, 2005, 973 pp. ISBN 9500613743, 9789500613743. Vista previa disponible en . Consultado el 3 de junio de 2015.
La enfermedad antimembrana basal glomerular, una glomerulonefritis rara pero bien caracterizadaPusey C.D., “Antiglomerular basement membrane disease. Kidney Int 2003;64:1535-1550. y una causa infrecuente de insuficiencia renal aguda, con una incidencia de solo 0,5-1 caso/millón/año,Salama A.D., Levy J.B., “Tolerance and autoimmunity in Anti-GBM Disease”, J Am Soc Nephrol 2003;14:2988-2989. representa del uno al cinco por ciento de todos los tipos de glomerulonefritis y es la causa del diez al veinte por ciento de los casos de glomerulonefritis semilunar.Kluth D.C., Rees A.J., “Anti-Glomerular basement membrane disease”, J Am Soc Nephrol 1999;10:2446-2453.
thumb|derecha|Glomerulonefritis semilunar.Según otro autor,Rodríguez-Iturbe B., “Glomerulonefritis rápidamente progresiva”, Medwave 2003 Mar;3(2):e774 doi: 10.5867/medwave.2003.02.774. Consultado en el 6 de junio de 2015. la glomerulonefritis rápidamente progresiva o semilunar puede presentarse a cualquier edad pero es infrecuente en los niños, predomina en los hombres (con una relación de 2:1) y su frecuencia es menor en la raza negra. Además, según publicaciones de distintos países (Francia, Estados Unidos, China, la India y África), explica del dos al cinco por ciento de los hallazgos de biopsia. Por último, se presenta como insuficiencia renal aguda en el cinco al seis por ciento de los adultos, en el doce al quince por ciento de los niños y en el veinte al treinta y cuatro por ciento de los casos atípicos.
Etiología En cerca del cuarenta por ciento de los casos la glomerulonefritis rápidamente progresiva (síndrome nefrítico rápidamente progresivo) forma parte de un trastorno que afecta a otros órganos, además de los riñones. En el sesenta por ciento de los casos con compromiso de los riñones alrededor de un tercio parece ser causado por anticuerpos que atacan a los glomérulos; de ese tercio, cerca de la mitad se debe a causas desconocidas y el resto es provocado por el depósito renal de anticuerpos y antígenos que se han formado en otra parte del cuerpo (enfermedad por complejos inmunes).Manual Merck, “Síndrome nefrítico rápidamente progresivo”, en “Trastornos del riñón y de las vías urinarias” (sección 11). Consultado en el 6 de junio de 2015. Se ignora la causa por la que el organismo produce anticuerpos contra sus propios glomérulos. La producción de estos anticuerpos perjudiciales puede estar relacionada con infecciones virales o con trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico. En algunas personas que desarrollan anticuerpos contra sus glomérulos los anticuerpos también reaccionan contra los alvéolos pulmonares y producen el síndrome de Goodpasture, un proceso que compromete los pulmones y los riñones. Los hidrocarburos como el etilenglicol, el tetracloruro de carbono, el cloroformo y el tolueno pueden lesionar los glomérulos pero no provocan una reacción inmunitaria ni la generación de anticuerpos.
Patogenia La producción de interleucina I, la interacción de las moléculas de adhesión y la proliferación local de los macrófagos son factores que intervienen en la génesis de las lesiones.
En la enfermedad mediada por anticuerpos dirigidos de forma específica contra antígenos de la membrana basal glomerular o de tipo I los estudios con inmunofluorescencia revelan la presencia de depósitos lineales y continuos de inmunoglobulinas, principalmente IgG, a todo lo largo de la membrana.
Cuando esta glomerulonefritis se asocia con hemorragia pulmonar constituye el síndrome de Goodpasture, dado que se ha demostrado una reacción cruzada de los anticuerpos antimembrana basal glomerular con las membranas basales de los alvéolos pulmonares y que ambas membranas basales comparten estructuras antigénicas similares. Alrededor del veinte por ciento de las glomerulonefritis rápidamente progresivas pertenecen a este grupo.
En la enfermedad de tipo II, es decir en la mediada por inmunocomplejos circulantes o formados in situ a nivel glomerular, los estudios con inmunofluorescencia demuestran la presencia de depósitos granulares y discontinuos de inmunoglobulinas acompañados habitualmente por complemento. Dentro de este grupo se encuentra del treinta al cuarenta por ciento de las glomerulonefritis rápidamente progresivas, que en la mayor parte de los casos son secundarias a una enfermedad sistémica como lupus eritematoso diseminado, crioglobulinemia, púrpura de Schönlein-Henoch y las asociadas con algunas infecciones.
Por último, el cuarenta por ciento de las glomerulonefritis rápidamente progresivas corresponden a la categoría denominada glomerulonefritis cuasiinmune o sin depósitos inmunes o de tipo III. En un gran número de pacientes los estudios serológicos detectan la presencia de ANCA.
El primer paso es el ataque inmunitario de la membrana basal glomerular con aparición de auténticos "orificios" a través de los cuales van a pasar distintos componentes de la sangre que luego ingresarán al espacio de Bowman. Diversos factores plasmáticos, entre los que se destaca la fibrina, actuarán como el estímulo quimiotáctico y proliferativo que dará lugar a la formación de las semilunas. Esta evolución tan característica determina las diferentes morfologías de las semilunas, que según los estudios con microscopia óptica son celulares, fibrocelulares o fibrosas. El resultado final es la evolución a un cuadro de fibrosis progresiva y esclerosis glomerular.Rees A.J. y Cameron J.S., “Crescentic glomerulonephritis", en Cameron J.S., Davidson A.M. et al., Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Oxford: Oxford University Press,1998: 626-6446. De acuerdo con lo informado por los autores de varios trabajos en este proceso intervienen moléculas de adhesión celular, interleucinas, integrinas y factores de crecimiento.Nitta K., “Serum vascular endothelial growth factor concentration in rapidly progressive glomerulonephritis”, Nephron 1998; 80(3):357-358. thumb|derecha|Molécula de colágeno de tipo IV, estructura afectada en la glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo I.