Lichen sclerosus (LS, synonyma: leukoplakia, lichen albus, kraurosis vulvae, lichen sclerosus et atrophicus, white spot disease, atrofická dystrofie, u mužů balantis xerotica obliterans) je chronické zánětlivé onemocnění kůže, které se obvykle vyskytuje v anogenitální oblasti (u žen nemoc postihuje oblast vulvy, případně anus, u mužů pohlavní úd, popř. i anus). Méně častá je pak extragenitální forma, tedy mimo oblast vnějších pohlavních orgánů (odhadem 6–20 % pacientů). Původ onemocnění je nejasný, některé výzkumy naznačují autoimunitní pozadí (pozn. nejedná se o pohlavně přenosnou nemoc). LS postihuje obě pohlaví, častěji však ženy. Onemocnění se může objevit u osob jakéhokoli věku, častěji jsou postiženi dospělí než děti. Anogenitální forma LS se obvykle projevuje svěděním, bolestí, postižení často trpí dysfunkcí v sexuální oblasti, muži urologickými potížemi. S onemocněním se pojí vyšší riziko rakoviny v genitální oblasti. Pro LS je příznačné střídání období s menší a větší intenzitou symptomů, u některých jedinců však nemoc může probíhat zcela asymptomaticky. Zlatým standardem léčby LS je lokální aplikace silně účinných nebo velmi silně účinných kortikosteroidů ve formě krému nebo masti, u mužů a chlapců může být v méně a středně závažných případech onemocnění dosaženo vyléčení provedením obřízky. Někteří odborníci upozorňují na poddiagnostikovanost LS a četnost případů, kdy pacientům není poskytnuta adekvátní léčba. Pokud onemocnění není léčeno, zvyšuje se tím riziko rakoviny a míra jizvení, resp. nezvratných anatomických změn v oblasti vnějších rodidel (u žen) nebo penisu u mužů.

Symptomy a znaky onemocnění Mezi nejčastější symptomy LS patří svědění (zejména u žen v anogenitální oblasti), pálení, bolestivost v zasažených oblastech, dyspareunie (nepříjemné pocity nebo bolest během pohlavního styku) nebo dokonce nemožnost pohlavního styku, problémy při močení, zácpa (často u dětí). Typickými znaky LS v anogenitální oblasti jsou bíle nebo slonovinově zbarvené skvrnky, svraštělá a atrofická kůže (připomínající celofánový papír) a světle zbarvené hyperkeratózy (ztluštění horní vrstvy kůže), které mohou splývat do větších ploch. Tyto znaky se však mohou objevit až v pozdějším průběhu nemoci, přičemž zpočátku může být znatelné pouze lehké zarudnutí kůže (obzvláště u dětí). Dalšími znaky LS mohou být trhliny v kůži, pallor (pobledlost kůže), teleangiektazie (lokalizované rozšíření kapilár v podobě červených nitek), purpura (lokalizované tečkovité krvácení do kůže), ulcerace (zvředovatělá ložiska). V pokročilejším stádiu může onemocnění způsobit jizvení, resp. nenávratné změny na vnějším genitálu, které mohou vést k problémům v sexuální oblasti nebo při vylučování. U žen a dívek může dojít ke kompletnímu zanoření klitorisu pod kůži, zúžení poševního vchodu či srůstu velkých labií. U pacientek s LS rovněž může dojít k morfologickým změnám nebo úplné ztrátě malých labií, v závažných případech i k zúžení análního kanálu a celkové ztrátě architektury zevních rodidel. U mužů se může LS projevit kornatěním a zúžením předkožky, výskytem trhlinek (fisur) a v důsledku toho také poruchami erekce. V pokročilých a závažných případech nemoci může dojít k zúžení močové trubice, zjizvení, zúžení análního kanálu.

Lichen sclerosus a riziko rakoviny S LS v anogenitální oblasti se váže vyšší riziko určitých druhů rakoviny, zejména pak dlaždicového karcinomu. Zvýšené riziko rakoviny se dotýká mužů i žen. Podle odhadů dojde k rozvoji dlaždicového karcinomu u zhruba 4-5% nemocných. Kohortová studie autorů Lee, Bradforda a Fischera (publikováno 2015) provedená na vzorku 507 žen s LS prokázala, že důsledná dlouhodobá léčba lokálními kortikosteroidy ve formě krému nebo masti (která pokračuje formou preventivní terapie i po odeznění akutních obtíží a objektivním zlepšení vzhledu kůže) výrazně snižuje riziko dlaždicového karcinomu. Studie probíhala mezi lety 2008-2014, průměrný věk pacientek byl 55,4 let (rozmezí 18-86 let) a průměrná délka trvání symptomů byla 5 let (rozmezí 0,1-40 let). Pacientky byly léčeny kortikoidovými mastmi, které aplikovaly jednou až dvakrát denně. Po dosažení remise (vymizení symptomů, normální vzhled a textura kůže) byla u každé pacientky individuálně upravena frekvence užívání mastí, případně předepsán slabší kortikoid. 150 (29,6%) pacientek uvedlo, že nedodržovalo předepsané schéma léčby a používaly kortikoisteroidy jen občasně. Mezi těmito pacientkami došlo v 7 případech (4,7% z celkového vzorku) ke vzniku dlaždicového karcinomu nebo intraepiteální neoplazie. U zbývajících 357 pacientek (70,4%), které se držely předepsaného schématu udržovací léčby ani v jednom případě k rozvoji dlaždicového karcinomu nebo intraepiteální neoplazie nedošlo.

Dopady onemocnění na kvalitu života LS má velký dopad na kvalitu života postižených mužů a žen. V důsledku probíhajícího zánětu nebo anatomických změn na vnějším genitálu mohou postižení trpět bolestivostí nebo jinými nepříjemnými pocity během pohlavního styku, nebo je pro ně pohlavní styk zcela znemožněn. Zanoření klitorisu u žen vede k problémům s dosažením vyvrcholení. Nemoc je u některých lidí doprovázena soustavným svěděním nebo bolestí, což má dalekosáhlé důsledky na jejich osobní, případně i pracovní život.

Etiologie onemocnění a rizikové faktory Příčiny LS jsou neznámé. Přibližně 10% pacientů s LS má v rodině osobu postiženou stejným onemocněním (spolek Lichen Sclerosus působící v německojazyčných zemích uvádí dokonce 50%), předpokládá se tedy role genetických predispozic na vypuknutí onemocnění. Některé studie poukazují na autoimunitní pozadí LS.

Role hormonů u žen s LS Častější výskyt LS u žen v perimenopauze a menopauze naznačuje pravděpodobný vliv hormonů na propuknutí onemocnění. Případové studie zaměřené na ženy s LS poukázaly na snížené hodnoty testosteronu a androstenedionu v séru. V lézích pokročilého LS byla rovněž prokázána absence androgenních receptorů. Předpokládá se, že pod vlivem onemocnění dochází ke změnám funkcí kůže v oblasti vulvy, které jsou závislé právě na androgenech. Studie Güntherta et. al. z roku 2008 upozorňuje na možnou roli hormonální antikoncepce (obzvláště antikoncepce s anti-androgením účinkem) na vypuknutí LS u mladých žen, které jsou k onemocnění náchylné.

Trauma jako možný spouštěč onemocnění Předpokládá se, že trauma hraje důležitou roli spouštěče při rozvoji LS. Spouštěčem může být operace, škrábání nebo například tření způsobené těsným oblečením. Studie Warringtona z roku 1996 poukázala na větší incidenci LS u pohlavně zneužívaných dívek.

Infekční onemocnění Prozatím neexistuje evidence, která by jednoznačně spojovala výskyt LS s infekčními chorobami.

Výskyt s jinými chorobami 19-54% žen s LS zároveň trpí jedním nebo více autoimunitními onemocněními. Nejčastěji se jedná o nemoci štítné žlázy, alopecii, vitiligo, autoimunitní onemocnění střev, artritidu, primární bilitární cirhózu, perniciózní anémii, sklerodermii, systémový lupus nebo roztroušenou sklerózu. U žen je dalším častým přidruženým onemocněním lupénka, u mužů diabetes mellitus a u chlapců atopická dermatitida.

Diagnóza

Diagnóza LS v anogenitální oblasti u dospělých Pacienti s LS spadají do kompetence dermatologů, gynekologů, urologů a dalších specializací. LS je ve většině případů možné diagnostikovat klinicky, tedy na základě typických symptomů a znaků (svědění, zčervenání, bílé skvrny, trhliny na kůži…). Kolektiv autorů Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. z roku 2015 důrazně doporučuje aby pacienti s podezřením na LS byli nejdříve svěřeni do péče specializovaného odborníka, aby se předešlo případnému prodlení v diagnóze a nenávratným změnám, které může neléčené onemocnění způsobit. Někteří odborníci doporučují potvrzení diagnózy prostřednictvím biopsie. Kolektiv autorů Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus doporučuje biopsii provést pouze ve vybraných případech, zejména kdy nelze diagnózu jednoznačně stanovit klinicky nebo při podezření na karcinom.  

Spolek Lichen SclerosusVerein Lichen Sclerosus. https://www.lichensclerosus.ch/de/home, který působí v německojazyčných zemích upozorňuje na častou prodlevu v diagnóze, na kterou nemocní čekají i několik let po výskytu prvních symptomů. V důsledku LS dochází k narušení přirozené obranyschopnosti, čímž je usnadněn rozvoj kvasinkových infekcí nebo genitálních bradavic. Tyto přidružené infekce mohou často maskovat přítomnost hlavního původce obtíží, kterým je právě LS. Spolek doporučuje všem pacientům, aby ošetřujícímu lékaři dopodrobna popsali své symptomy a cíleně se dotazovali na případnou možnost diagnózy LS.

Diagnóza LS u dětí Diagnóza LS u dětí není zejména v počátečním stádiu snadná, odebrání biopsie se obvykle s ohledem na dítě nedoporučuje. Podle informací spolku Lichen Sclerosus může na LS u dětí upozorňovat: opakované svědění, zarudnutí nebo bílé zbarvení kůže, chronická zácpa (s trhlinkami v oblasti konečníku), bolesti při močení (navzdory žádnému nálezu v moči), krvavý výtok u předpubertální dívky či fimóza u chlapců.

Diferenciální diagnóza u LS Diferenciální diagnózaKlinické znakySymptomyDiagnostikaLichen planus – eroze poševního vchodu - hyperkeratózy na okraji lézí tvořící síťovitou strukturubolest > svědění – biopsie - výskyt lichenu planus na jiném místě na těle (ústa, kštice, vagina)Vitiligo – depigmentace - nedochází ke změnám struktury kůžebez symptomů – využití speciální UV lampy - znaky vitiliga na jiných částech těla

- biopsieEkzém – erytém - lichenifikacesvědění – biopsie - předchozí anamnézaLupénka – erytém - fisury (trhliny)mírné svědění – znaky lupénky na jiných částech těla - rodinná anamnéza

- biopsieAutoimunitní puchýřnaté dermatózy – puchýře nebo erozebolest – biopsie/imunofluorescence - znaky dermatózy na jiných částech tělaKvasinkové infekce – zarudnutísvědění – mykologická kultivace

Léčba LS u žen

Kortikosteroidy (zevní užití, krémy a masti) “Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus” (dále “S3 Guideline”) doporučuje jako lék první volby lokální aplikaci silně účinných (např. mometason fuorat 0,1%, na českém trhu výrobní název Elocom) nebo velmi silně účinných kortikosteroidů (clobetasol propionat 0,05%, na českém trhu výrobní název Dermovate). Dávkovací schéma není pevně stanoveno, obvykle však malé množství masti nebo krému (na špičku prstu) jednou či dvakrát denně po dobu 3 měsíců. Maximální množství by nemělo překročit 10g masti nebo krému měsíčně, aby se předešlo nežádoucímu ztenčení kůže. Po vymizení symptomů doporučuje “S3 Guideline” pokračovat udržovací terapií pomocí kortikosteroidových mastí nebo kalcineurinových inhibitorů (tacrolimus, pimecrolimus), která u mnohých dokáže zabránit recidivě záchvatů nemoci. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů je při dodržení doporučeného dávkování dle “S3 Guideline” efektivní a bezpečné. Schéma udržovací terapie je individuální, někomu postačí užití mastí jednou či dvakrát měsíčně, jinému dvakrát až třikrát týdně.

Účinnost kortikosteroidových mastí při léčbě LS dokládá celá řada studií. Kohortová studie S.M. Coopera et. al. (publikováno 2004) provedená ve Velké Británii zaznamenala alespoň částečný účinek kortikosteroidové léčby u 255 případů z celkového počtu 295 dívek a žen, kterým byla tato léčba nasazena. V 96% případů došlo ke zlepšení symptomů, v 66% k úplnému vymizení symptomů. Ve 23% případech došlo k úplnému zlepšení objektivních znaků (kromě nenávratného jizvení) a tedy k návratu k normálnímu vzhledu kůže.