Ledvinové kameny (též močové kameny) (urolitiáza) jsou kameny vznikající v močovodech. Jedná se o pevné kameny (krystalické shluky) vznikající v ledvinách z minerálů rozpuštěných v moči. Nefrolitiáza (z řeckého νεφρός (nephros, „ledvina“) a λιθoς (lithos, „kámen“)) je označení pro přítomnost ledvinových kamenů. Urolitiáza neboli obstrukční uropatie označuje přítomnost kamenů ve vylučovací soustavě (která zahrnuje i ledviny), které mohou sestoupit do močového měchýře. Ureterolitiáza označuje přítomnost kamenu v močovodu, který spojuje ledviny a močový měchýř.
Ledvinové kameny typicky opouští tělo s močí a mnoho kamenů nevyvolá žádné symptomy. Jestliže se kameny zvětší na velikost 2–3 mm před močovým měchýřem, mohou způsobit zácpu močovodu, která způsobuje zvětšování nebo natahování vyšší části močovodu a ledvinové pánvičky (část ledviny, ve které se shromažďuje moč před vstupem do močovodu) a křeče močovodu, který se snaží kamenem pohnout. Toto vede k bolesti, většinou pociťované v boku, podbřišku a tříslu; tento stav se nazývá renální kolika. Renální kolika může být spojena s nevolností a zvracením. V moči se může kvůli poškození výstelky vylučovací soustavy vyskytovat krev viditelná buď pouhým okem nebo pod mikroskopem (makroskopická nebo mikroskopická hematurie).
Existuje několik typů ledvinových kamenů v závislosti na typu krystalů, ze kterých se skládají. Většina kamenů je složena ze šťavelanu vápenatého, dále z fosforečnanu vápenatého, vzácněji se objevují struvitové kameny vytvářené bakteriemi štěpícími močovinu u lidí s infekcemi vylučovacího traktu. Lidé s určitými metabolickými zvláštnostmi mohou vytvářet kameny z kyseliny močové nebo cystinu.
Diagnóza ledvinových kamenů může být potvrzena radiologickým vyšetřením nebo ultrazvukem; často se také provádí odběry moči a krve. Když kámen nezpůsobuje žádné symptomy, je možné čekat a sledovat stav pacienta. V jiných případech je potřeba nejdříve zabránit bolesti, použitím například nesteroidních léků proti zánětům nebo opioidů. Pomocí zvukových vln mohou některé kameny být roztříštěny do menších fragmentů; toto se nazývá mimotělní litotripse. Případný zákrok může být proveden pomocí trubičky vložené do močové trubice, měchýře a močovodu (ureteroskopie) nebo chirurgicky ze strany ledviny. Někdy může být v močovodu ponechána trubice (tzv. stent), aby se zabránilo návratu bolestí. Obvykle se doporučuje prevence ve formě pití dostatečného množství vody a mléka, ačkoliv efekt zásahu do diety nebyl prozkoumán.
Symptomy Symptomy močových kamenů zahrnují: náhled|vpravo|Místa bolesti při ledvinových kamenech Bolest podbřišku nebo třísel, obvykle popisovaná jako „nejhorší bolest [...] v životě“. Může se vyskytovat také v nižší části zad. Nausea/zvracení: embryologické spojení se střevem – stimuluje centrum zvracení. Hematurie: krev v moči, obvykle kvůli menšímu poškození vnitřní stěny ledviny, močového měchýře nebo močovodu. Pyurie: hnis v moči. Dysurie: bolesti při močení při vylučování kamenů (vzácně). Typičtější při infekci. Oligurie: snížený objem moči způsobený obstrukcí močového měchýře nebo močovodu kamenem, nebo vzácně obou močovodů. Postrenální azotemie: zablokování proudu moči přes močovod. Hydronefróza: zvětšení a natažení ledvinové pánvičky a kalichů.
Příčiny Ledvinové kameny nebo krystaly šťavelanu vápenatého v ledvině mohou vznikat kvůli primárním metabolickým poruchám, jako renální tubulární acidóza, Dentova nemoc, hyperparathyroidismus, primární hyperoxalurie a medulární houbovitá ledvina. Ledvinové kameny jsou také častější u pacientů s Crohnovou nemocí. Pacienti s opakovaným výskytem ledvinových kamenů by měli být testováni pro přítomnost těchto nemocí. Toto se obvykle provádí 24hodinovým sběrem moči, která je chemicky analyzována pro nedostatky a nadbytky, které provází vznik ledvinových kamenů. Byly předloženy důkazy, že fluorizace vody může zvýšit riziko vzniku ledvinových kamenů. V jedné studii byli pacienti se symptomy přílišného hromadění fluoru 4,6x ohroženější výskytem ledvinových kamenů.
Článek z časopisu Archives of Internal Medicine z roku 1998 zkoumal zdroje častého názoru v lékařské komunitě, že vitamin C může způsobovat ledvinové kameny, a zjistil, že se zakládá na kruhových referencích, a nakonec připsal tento názor obecnějšímu skepticismu ohledně efektivity podávání vitaminových doplňků. Note: login required Pozdější výzkum naznačil možné kauzální spojení, ale nepotvrdil je. Americká urologická asociace předpověděla, že zvyšování globální teploty povede k budoucímu většímu výskytu ledvinových kamenů. Astronauti vykazují větší riziko rozvoje ledvinových kamenů při nebo po dlouhých kosmických letech.
Kameny ze šťavelanu vápenatého Nejobvyklejší (asi 80 %) typ ledvinových kamenů se skládá z krystalů šťavelanu vápenatého; faktory, které zvyšují přítomnost těchto krystalů v moči, korelují s výskytem tohoto typu kamenů.
Selský rozum dlouho držel předpoklad, že požívání příliš mnoho vápníku by mohlo způsobovat rozvoj vápenatých ledvinových kamenů, ale současné důkazy naznačují, že dieta s nízkým obsahem vápníku naopak zvyšuje riziko výskytu ledvinových kamenů. Toto pravděpodobně souvisí s rolí vápníku v navazování přijaté kyseliny šťavelové v trávicí soustavě. Jak se snižuje množství přijatého vápníku, zvyšuje se množství kyseliny šťavelové absorbující se do krve; tato kyselina šťavelová se pak vylučuje ve větším množství do moči přes ledviny. Kyselina šťavelová podporuje srážení krystalů šťavelanu vápenatého asi 15x více než vápník.
Kyselina močová Asi 5–10 % všech kamenů vzniká z kyseliny močové. Kameny z kyseliny močové se formují s podporou stavů, které vyvolávají hyperuricosurii s nebo bez vysokých úrovní kyseliny močové v krevním séru a s poruchami metabolismu, kdy je moč příliš kyselá (má nízké pH), což vyvolává srážení kyseliny močové. Diagnóza nefrolitiázy způsobené kyselinou močovou je podpořena, pokud existuje kámen, kterým prochází RTG, pokud má pacient dlouhodobě acidickou moč a pokud se v čerstvých vzorcích moči vyskytují krystaly kyseliny močové.
Jiné typy Ostatní typy ledvinových kamenů se skládají ze struvitu (hořčík, amoniak a fosfáty), fosforečnanu vápenatého a cystinu.
Struvitové kameny jsou také známy jako infekční nebo trifosfátové kameny. Přibližně 10 až 15 % močových kamenů jsou kameny struvitové. Vytváření struvitových kamenů je spojeno s přítomností bakterií štěpících močovinu, nejčastěji Proteus mirabilis (ale také druhy Klebsiella, Serratia nebo Providencia). Tyto organismy jsou schopné štěpit močovinu na amoniak, čímž snižují kyselost moči, což vede na podmínky vhodné k tvorbě struvitových kamenů. Struvitové kameny jsou vždy spojeny s infekcí vylučovací soustavy.
Formace kamenů z fosforečnanu vápenatého je spojena s nemocemi jako hyperparathyroidismus a renalální tubulární acidóza.
Tvorba cystinových kamenů je spojena pouze s pacienty postiženými cystinurií, kterým se hromadí v moči cystin. Cystinurie může být způsobena Fanconiho syndromem.
Urolithiáza se také může rozvinout v důsledku užívání léků, kdy se krystaly léku formují v moči; léky dnes spojované s ledvinovými kameny jsou například Indinavir, Sulfadiazin nebo Triamteren.
Diagnóza Klinická diagnóza se obvykle provádí na základě umístění a vážnosti bolesti, která se typicky projevuje jako kolika (přichází a odchází ve vlnách). Pokud kámen zablokuje ledvinu, může dojít i k bolesti zad.
Pro potvrzení diagnózy se použijí zobrazovací techniky a k určení případné příčiny a následků přítomnosti kamenu se mohou provést další testy.
RTG Relativně hustý vápník způsobuje, že kameny jsou neprůchozí pro rentgenové záření, a tedy mohou být zjištěny obvyklým RTG břicha, který zahrnuje ledviny, močovody a měchýř. Toto může následovat intravenózní pyelogram, který zahrnuje injekci asi 50 ml speciální kontrastní látky do krevního oběhu. Tato látka je následně vyloučena ledvinami a její hustota určená opakovaným RTG pomáhá zjistit hranice kamenu. Může se také použít retrográdní pyelogram, kdy se podobná látka vstříkne přímo do močového měchýře. Bývá prováděn chirurgem, většinou urologem.
Asi 10 % kamenů neobsahuje dost vápníku, aby byly viditelné na běžném RTG.
Výpočetní tomografie Výpočetní tomografie bez kontrastu je považována za nejlepší diagnostický test pro detekci ledvinových kamenů. Všechny kameny kromě velmi vzácných, které vznikají ze zbytků určitých léků v moči, jsou detekovatelné CT. Je-li test pozitivní, doporučuje se jeden běžný rentgen břicha, který pomáhá lépe stanovit přesnou velikost a tvar kamenu, stejně jako jeho chirurgickou orientaci. Pomocí dalších rentgenů je také možné jednoduše zjišťovat další pohyby kamene.
Zápory CT skenů jsou vystavení radiaci a cena.
Ultrazvuk Ultrazvukové zobrazení dovede ukázat detaily hydronefrózy (zánětu ledviny, což nasvědčuje, že kámen blokuje výtok moči). Může se také používat na zjištění kamenů při těhotenství, kdy se nedoporučuje CT ani RTG. Na ultrazvukovém vyšetření se mohou objevit kameny průhledné pro paprsky X, avšak ty jsou obvykle také vidět na CT skenu.
Někteří doporučují ultrazvuk jako primární diagnostickou techniku a rezervují CT pro případy s negativním výsledkem ultrazvuku a s důvodným podezřením na výskyt kamenu pro nižší cenu a nevystavení radiaci.
Jiné Jiné obvyklé diagnostické techniky zahrnují: Mikroskopické vyšetření moči, na kterém se mohou objevit proteiny, červené krvinky, bakterie, tělní buňky a krystaly. Kulturu vzorku moči k vyloučení infekce močových cest (buď jako důvod pacientovy bolesti, nebo sekundární k přítomnosti kamene) Testy krve: v krevním obrazu se sleduje množství bílých krvinek (neutrofilie) (zvýšené by mohlo naznačovat infekci), hladina vápníku a provádí se zkouška funkčnosti ledvin. 24hodinový sběr moči k určení celkového denního objemu a množství hořčíku, sodíku, kyseliny močové, vápníku, kyseliny citronové, šťavelanů a fosfátů. Domácí chytání kamenů, které prošly vylučovacím ústrojím, pro další prozkoumání a vyhodnocení lékařem.
Galerie
Prevence Prevence ledvinových kamenů zahrnuje změny výživy, někdy doplněné léky, s cílem snížit vylučovací zátěž ledvin: Pití dostatečného množství vody k vytvoření 2–2,5 litru moči denně. Dieta s nízkým obsahem proteinů, dusíku a sodíku. Omezení jídel bohatých na šťavelany, jako je čokoláda, ořechy, soja, rebarbora a špenát,, plus držení přijatelného příjmu vápníku. Existují nejisté důkazy, že doplňky stravy s obsahem vápníku zvyšují risk rozvoje ledvinových kamenů, přestože citrát vápenatý zřejmě nese nejnižší, jestli vůbec nějaké riziko. Příjem thiazidů, citrátu draselného, citrátu hořečnatého a allopurinolu v závislosti na příčině vzniku kamenů. Některé džusy, jako pomerančový, černorybízový nebo brusinkový, mohou snižovat riziko vzniku určitých typů kamenů. Pomerančový džus může zabraňovat vzniku kamenů ze šťavelanu vápenatého, černorybízový působí jako prevence proti kamenům vznikajícím z kyseliny močové a brusinkový proti kamenům souvisejícím s urologickou infekcí. Snížení příjmu kávy a jiných nápojů bohatých na kofein. Vyvarovávání se pití coly. Vyhýbání se velkým dávkám vitaminu C. Na indickém subkontinentu existuje populární neověřená teorie, že by se neměl vařit špenát společně s rajčaty, protože špenát je bohatý na vápník a šťavelany a reaguje s chemikáliemi v rajčatech, čímž způsobuje usazeniny u lidí náchylných na vznik ledvinových kamenů.
Pacientům, kteří se zajímají o možnosti prevence ledvinových kamenů, může posloužit 24hodinový test moči jako užitečná diagnostika.
Snižování příjmu kyseliny šťavelové