La fractura és una solució de continuïtat del teixit ossi amb una extensió i direcció determinada que es denomina traç de fractura.
No obstant això, la lesió aïllada de l'os per traumatisme és excepcional, pel traumatisme o pel desplaçament dels fragments ossis, sempre hi ha lesió de parts toves (músculs, tendons, vasos, etc.) per contusió o estrip, pel mateix traumatisme o pel desplaçament dels fragments. S'utilitza el terme de focus de fractura per al conjunt de la lesió òssia i de les parts blanes veïnes. La lesió de les parts blanes té gran importància en el pronòstic de les fractures. La curació de les fractures depèn de l'estat vascular dels fragments ossis a través dels vasos que penetren en la inserció de les parts blanes. D'altra banda, la lesió de les parts toves pot provocar trastorns funcionals fins i tot més importants que la lesió òssia. En el tractament de les fractures ha de prestar-se tanta atenció a les parts toves com a l'os. En les fractures són possibles nombroses i greus complicacions locals regionals i generals: entre estes últimes el xoc hipovolèmic, tromboembolisme i l'embòlia grassa.
Mecanismes de producció De vegades l'os pot trencar-se per una debilitat secundària a una patologia prèvia (tumoral, infecciosa, isquèmica o degenerativa), en aquest cas es denomina fractura patològica i solen produir-se quasi espontàniament, després de traumatismes o esforços mínims. Altres vegades l'os pot trencar-se de forma lenta per un esforç mantingut, especialment en la pràctica esportiva, són les anomenades fractures per fatiga o d'estrès.
Excepte en estos casos, la fractura es produïx per forces traumàtiques intenses que actuen sobre l'os de forma instantània, superant la seua resistència.
Quan l'os rep un fort impacte localitzat, es provoca la fractura en el punt on incidix l'agent traumàtic, es tracta llavors d'una fractura per mecanisme directe. Si la força traumàtica és moderada sol produir-se un traç de fractura simple, però si és de gran intensitat poden produir-se traços de fractura molt complexos.
Sol acompanyar-se d'important lesió de parts toves esclafades entre l'agent traumàtic i l'os, a vegades àmplia ferida que posa en contacte el focus de fractura amb el medi ambient, convertint-se en una fractura oberta, la gravetat del qual s'exposarà més avant. Una de les fractures més greus per mecanisme directe és la produïda per arma de foc: l'efecte explosiu produïx una greu lesió en les parts toves i, en l'os, un verdader esclat formant-se xicotets fragments que són impulsats com a vertaders projectils, ampliant enormement la lesió de les parts toves.
Altres vegades, el traumatisme transmet a l'os una força deformen-te de compressió, flexió, cisallament o torsió, que al seu torn es transformen en forces interna de tensió, compressió o cisallament i l'os es trenca en els punts on es concentren estes forces: zones on és més prim, on canvia de direcció en el seu eix principal, o hi ha un canvi de la seua estructura interna. La fractura, sol produir-se on es concentren les forces internes de tensió que són les que menys resisteix l'os, es produïx en lloc allunyat del punt d'aplicació de la força traumàtica i es denominen fractures per mecanisme indirecte. En estes fractures les lesions de parts blanes són menors i provocades fonamentalment pel desplaçament dels fragments ossis. En aquest sentit, solen ser menys greus que les fractures produïdes per mecanisme directe.
Manifestacions clíniques Totes les fractures traumàtiques, en major o menor grau, presenten com a símptomes clínics dolor i impotència funcional.
El dolor és molt intens en el moment de produir-se la fractura, cedint parcialment en les següents hores, augmenta amb la mobilització i cedix en gran part si se immobilitza el segment lesionat. Varia en intensitat segons el traç de fractura i la seua localització. Fractures impactades o dels xicotets ossos de la mà i el peu poden donar molèsties doloroses discretes. Les fractures diafisàries tant les completes com les incompletes són sempre molt doloroses, mentre que les epifisàries i metafisàries són millor tolerades.
La limitació funcional té relació directa amb el desplaçament de la fractura. En les fractures molt desplaçades hi ha una impotència funcional quasi completa per la interrupció de la palanca òssia. En les fractures incompletes i impactades tan sols hi ha una limitació funcional deguda al dolor i l'espasme muscular antiàlgic, o fins i tot no hi ha.
Els signes clínics de les fractures són: dolor provocat, equimosi, deformitat, mobilitat anòmala i crepitació. Tenen extraordinària variació en funció de la magnitud de la fractura, el desplaçament i la seua localització més o menys profunda.
La palpació provoca dolor a nivell del focus de fractura permetent la seua localització.
En les fractures no desplaçades per mecanisme directe, més valor té el dolor provocat al sotmetre a l'os a una suau força d'inflexió o una compressió axial percudint en direcció longitudinal, ja que el simple dolor a la palpació pot correspondre a la lesió d'una altra estructura no òssia.
Lequimosi pot tindre el seu origen en la lesió de la pell per l'agent traumàtic en les fractures per mecanisme directe, sent d'aparició quasi instantània. Altres vegades, l'equimosi no és més que la infiltració de la pell per la sang procedent de l'hemorràgia òssia o de les parts blanes profundes perifractuàries. En aquest cas és un signe clínic més o menys tardà depenent de l'oposició mecànica que tinga la sang per a difondre's. Si la fractura és en un os superficial apareix en poques hores; si és un os profund pot tardar 4 o 5 dies a aparèixer.
La deformitat és deguda en part a la tumefacció local per l'hematoma i l'edema, però la principal causa de deformitat és la desviació dels fragments ossis. El desplaçament en part és provocat pel traumatisme, o l'acció de la gravetat sobre els extrems dista'ls a la fractura, però el més important és l'acció dels músculs sobre els fragments ossis. El mateix to muscular o la contractura antiàlgic que arrossega el fragment ossi sobre el qual s'inserix, per la qual cosa cada nivell de fractura té un desplaçament típic.
La mobilitat anòmala del segment ossi fracturat és un signe inequívoc de fractura que posa de manifest no sols que la fractura és completa i greu, sinó que a més gaudix d'important inestabilitat. És un signe clínic que ha d'arreplegar-se però no provocar-se, ja que mobilitzant el focus de fractura pot augmentar-se el desplaçament i ampliar la lesió de les parts blanes. La crepitació no és més que la conseqüència del fregament dels extrems fractuàris en el seu desplaçament. Per les mateixes que la mobilitat anòmala ha d'arreplegar-se però mai provocar-se.
Complicacions miniatura|Una fractura antiga amb pseudartrosi dels fragments de la fractura Algunes fractures poden provocar complicacions greus, inclosa una afecció coneguda com a síndrome compartimental. Si no es tracta, eventualment, la síndrome compartimental pot requerir l'amputació de l'extremitat afectada. Altres complicacions poden incloure la pseudartrosi, on l'os fracturat no es cura, o ho fa de forma deformada. Una forma de mala unió és la mala rotació d'un os, que és especialment freqüent després de fractures de fémur i tíbia. Les complicacions de les fractures es poden classificar en tres grans grups, depenent del moment en què es produeixin. Aquestes són les següents: Complicacions immediates: es produeixen en el moment de la fractura. Complicacions inicials: es produeixen en els primers dies després de la fractura. Complicacions tardanes: es produeixen molt de temps després de la fractura.
Immediat Inicial Tardà Sistèmic Xoc hipovolèmic Sistèmic Xoc hipovolèmic Síndrome de l'embòlia grassa. Trombosi venosa profunda Tromboembolisme pulmonar (TEP) Febre asèptica traumàtica Sèpsia (en fractura oberta) Formant part de: Síndrome del destret respiratori agut (SDRA) Traumatisme per aixafament Unió imperfecta de la fractura Unió retardada Sense unió Unió defectuosa Local Lesions als grans vasos Lesió de músculs i tendons Lesió a les articulacions Lesió a les vísceres Local Infecció Síndrome compartimental Altres Necrosi avascular Escurçament Rigidesa articular Distròfia de Sudeck Contractura isquèmica Osteomielitis Miositis ossificant Artrosi
Classificació de les fractures La gravetat d'una fractura depèn de múltiples factors: lesió de parts toves, complexitat del traç de fractura i les dificultats que puguen trobar-se per a la reducció i immobilització necessàries per a la seua curació.
Són lesions ben distintes una simple fissura òssia i una fractura multifragmentària provocada per arma de foc. El simple diagnòstic de "fractura" no és suficient per a conèixer la gravetat de la lesió, han d'afegir-se altres termes, uns qualificatius que donen la màxima informació possible. La classificació de les fractures no és un aspecte purament acadèmic, té un sentit pràctic mèdic a l'hora d'aportar dades que completen el diagnòstic de la fractura, informant-nos del pronòstic i de les dificultats terapèutiques. La distinció entre fractures per mecanisme directe i indirecte ja és una forma de classificar les fractures.
Classificació segons la relació del focus de fractura amb l'exterior Fractures tancades Són fractures tancades quan el focus de fractura no hi ha establert contacte amb l'exterior, perquè es conserva la continuïtat de la pell o algun pla muscular o fascial que aïlla el focus de fractura.
Fractures obertes Quan la lesió de parts toves és oberta i comunica el focus de fractura amb el medi ambient parlem de fractura oberta. Si es produïx una ferida que no arriba al focus de fractura no ha de considerar-se com una fractura oberta, tan sols una simple ferida sobre una fractura tancada. La fractura oberta té molt pitjor pronòstic per la contaminació i possibilitat d'una temible osteomielitis i perquè es produïxen per mecanismes molt violents i l'estrip de parts blanes sol ser major.
L'obertura de la pell i la resta de teixits blans pot ser produïda pel mateix agent traumàtic que va fracturar l'os, llavors es denomina "fractura oberta de fora a dins". Altres vegades els fragments ossis en el seu desplaçament perforen totes les cobertes blanes fins a la pell, es tracta llavors d'una "fractura oberta de dins a fora ", la lesió de parts blanes en este cas és de menor magnitud, el grau de contaminació inferior i el pronòstic millor.
Segons l'extensió de la lesió les fractures obertes es classifiquen en 3 tipus (segons Gustilo): Tipus I: La ferida de la pell és menor d'1 cm, quasi sempre produïda pel desplaçament d'un fragment. És pròpia dels ossos subcutanis i té poca incidència en el pronòstic de les fractures. Tipus II: La ferida és major d'1 cm, però sense danys extensos de les parts blanes. Es pot produir per desplaçament dels fragments en una fractura per mecanisme indirecte, però en la majoria dels casos és per mecanisme directe. El grau de contaminació sol ser molt alt. Tipus III: La lesió de la pell és alta amb greus lesions musculocutànies amb pèrdua de substància (Tipus IIIA), a vegades hi ha pèrdua de teixit ossi (Tipus IIIB) i en casos més greus importants lesions vasculars i nervioses que comprometen la viabilitat del membre (Tipus IIIC). La infecció és molt freqüent per la greu atrició muscular. El tractament és sempre molt complex.
Classificació segons els desplaçaments Es consideren fractures no desplaçades quan els fragments ossis no han perdut la seua normal relació i es conserva la morfologia de l'os. Si hi ha desplaçament dels fragments, són fractures desplaçades.
El desplaçament dels fragments es produïx per l'energia cinètica comunicada pel traumatisme i per l'acció dels músculs que s'inserixen en els distints fragments. És un factor de gravetat, perquè obeïx a una gran violència traumàtica amb important lesió de parts blanes i per la major complexitat del tractament.